ORDEN DE REPOSO LEY N° 16.

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Este documento constituye la licencia médica para trabajadores de empresas adheridas a Mutualidades.

4577679 28/09/2021
Número de Orden de Reposo Fecha de Emisión de la Orden

A. Identificación del Caso

6661243 Tipo de Denuncia: DIAT X DIEP 28/09/2021

Código Único Nacional (CUN) Fecha de la DIAT O DIEP

B. Identificación del Trabajador/a

LUIS ALBERTO GONZALEZ GOMEZ 17191290-3

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUT

ESTACION MONTE AMARGO 1480 Caldera 962352025

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

C. Identificación del Empleador

JOSE CARVALJAL ALFARO 9925619-2
Nombre o Razón Social RUT

LIMACHE 218 Caldera

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna

D. Datos de la Incapacidad Temporal

Fecha de Reposo Laboral Desde : 25/09/2021 Hasta : 04/10/2021

Número de días : 10

E. Identificación del Médico

LOCH CALVO JUAN 5486195-8

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUT

F. Firmas

...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Firma del trabajador o
quien lo represente Firma del Médico Timbre Entidad

Se debe entregar copia de este documento al Trabajador, al Empleador y una debe ser incluida en la Ficha Médica del Trabajador.

Este documento reproduce la información contenida en el documento

original disponible en los archivos de Mutual de Seguridad

Número Certificado: 1633595719-427750