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Diario de Estrés Traumático

Diciembre 2013, 26, 780-783

BREVE INFORME
El maltrato está asociado con impedimentos específicos en las
funciones ejecutivas: Un estudio piloto
Else-Marie Augusti y Annika Melinder
La Unidad de Investigación del Desarrollo Cognitivo, Departamento de Psicología, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega

El maltrato infantil está asociado con una serie de consecuencias adversas. Existen pocos estudios que mapeen el desempeño de los niños
maltratados en pruebas neurocognitivas particularmente sensibles a las asociaciones entre el cerebro y el comportamiento. El objetivo del
presente estudio fue investigar si los niños maltratados diferían en su funcionamiento ejecutivo en comparación con sus pares no
maltratados, y si lo hacían de manera específica. Se administraron tareas destinadas a medir el desplazamiento de conjuntos, la memoria de
trabajo espacial y la inhibición. La sintomatología relacionada con el trauma se evaluó además para estudiar el efecto potencial de la
psicopatología relacionada con el maltrato
== sobre el funcionamiento ejecutivo. Un análisis univariado de la varianza mostró que los niños
maltratados (n 21) se desempeñaron significativamente peor en comparación con sus pares no maltratados (n 22) en la tarea de la Memoria
de Trabajo Espacial. Los síntomas de la psicopatología relacionada con el trauma no se asociaron con el desempeño en las pruebas de
funciones ejecutivas. En conclusión, el maltrato no se asoció con un déficit global en las funciones ejecutivas de los niños. Por lo tanto, al
considerar el mal funcionamiento cognitivo de los niños maltratados, se deben aplicar medidas específicas de las funciones ejecutivas.

El modelo de ciclo de vida del estrés (Lupien, McEwen, e.m.augusti@psykologi.uio.no

Gunnar, & Heim, 2009) identifica a los niños a partir de los 8 Copyright §C 2013 Sociedad Internacional para Estudios de Estrés
años de edad y hasta la edad adulta temprana en una etapa Traumático. Vea este artículo en línea en wileyonlinelibrary.com
DOI: 10.1002/jts.21860
de desarrollo en la que la corteza prefrontal (PFC) es
particularmente propensa a ser afectada por factores estresantes
como el maltrato infantil (Lupien et al., 2009). El PFC es en
gran parte subserving funciones ejecutivas (Sowell, Trauner,
Gamst, & Jernigan, 2002).
Las funciones ejecutivas pueden definirse como las
habilidades esenciales para una actividad con un propósito y
una meta. Miyake y otros (2000) propusieron un modelo de
funciones ejecutivas, que incluía el cambio de conjuntos o
tareas mentales, la actualización y el control de la información
en la memoria de trabajo, y la inhibición de las respuestas
dominantes. Estos tres subconjuntos de funciones ejecutivas
están interrelacionados, pero también son capacidades distintas
(Miyake et al., 2000).
El maltrato puede afectar a las funciones ejecutivas, ya sea a
través del efecto directo del estrés en el desarrollo del PFC y
las funciones ejecutivas asociadas (Lupien et al., 2009), o
indirectamente a través del desarrollo de psicopatologías
relacionadas con el maltrato, tales como

Agradecemos a todos los niños y a sus padres por participar en el estudio.

También agradecemos a Diane Amundsen por su inestimable ayuda en el
reclutamiento de los participantes. El estudio fue apoyado por becas de la
Dirección Noruega para la Infancia, la Juventud y la Familia (06/34707) a
ambos autores.
La correspondencia relativa a este artículo debe dirigirse a Else-Marie
Augusti, Departamento de Psicología, Universidad de Oslo, P.O. Box 1094
Blin- dern, 0317 Oslo, Noruega. Correo electrónico:
como ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático
(TEPT), todos los cuales están asociados con problemas en las
funciones ejecutivas (Phillips, Drevets, Rauch y Lane, 2003).
Varios estudios han examinado las funciones ejecutivas en
niños maltratados (por ejemplo, DeBellis, Hooper, Spratt y
Woolley, 2009; Samuelson, Krueger, Burnett y Wilson, 2010).
En un mismo grupo de individuos con TEPT relacionado con
el maltrato, DeBellis et al. (2009) encontraron una
asociación negativa entre el maltrato y las funciones ejecutivas.
Aunque el TEPT relacionado con el maltrato se asoció con los
déficits más graves de la función ejecutiva, los niños
maltratados sin TEPT tuvieron peores resultados que los
controles no tratados.
Sin embargo, estudios anteriores han probado una diversidad
de funciones ejecutivas y no han agrupado las funciones
ejecutivas como claramente dentro de la inhibición, el
desplazamiento y la actualización de la memoria de trabajo.
780
Las pruebas neuropsicológicas utilizadas en los estudios sobre
niños maltratados han sido criticadas por confiar en varias
funciones ejecutivas simultáneamente, mientras que en este
estudio nos propusimos utilizar pruebas sensibles a la conducta
cerebral que se sabe que intervienen en funciones ejecutivas
específicas (Luciana y Nelson, 2002). Según el modelo de
Myiake, no todas las funciones ejecutivas deben verse afectadas
de manera similar, por ejemplo, por el estrés. Por lo tanto, es
importante investigar con qué luchan los niños maltratados en
particular dentro de este marco de trabajo. Aunque los estudios
han comparado grupos maltratados con y sin TEPT (DeBellis et
al., 2009), las escalas de síntomas de diferentes problemas
emocionales relacionados con el trauma no han sido incluidas y
tenidas en cuenta de manera consistente en investigaciones
cognitivas previas sobre este grupo de niños, el presente
estudio tiene como objetivo abordar esta brecha.
 Funciones Ejecutivas en Niños 78
Maltratados 1
Método se impone. Tanto el desplazamiento de conjunto general como
el indexado por el número de errores antes de, y en el
Participante
desplazamiento extradimensional (es decir, el desplazamiento
s
de set preextradimensional y el desplazamiento de set
extradimensional).
Participaron 44 niños de 8 a 12 años. Cuatro niños fueron para evaluar las capacidades de desplazamiento. En la tarea
excluidos de la muestra final, dos debido a una puntuación de Turno de sets intra/extradimensional, el sujeto se presenta con
Cuarteto de Inteligencia (CI) de 70 o menos, y dos debido a dos formas simples y llenas de color. El sujeto debe aprender
dificultades técnicas con el programa informático. La muestra cuál de los dos estímulos es correcto tocándolo. Durante la tarea,
final consistió en 21 (14
==niñas; Mage 9,48 años, un cambio dimensional
desviación estándar[DE] 1,54) niños maltratados (maltratados
físicamente y testigos
== de violencia: 23,8%, n5; testigos de
violencia doméstica: 61.9%, =n 13; o descuidados: 14.3%, n3)
que fueron reclutados a través de los Servicios de Protección
Infantil (CPS) y los refugios ==
de violencia doméstica. Otros 22
(15 niñas; Mage 9.50 años, SD1.50) niños sirvieron
como grupo de contraste (no maltratados) y fueron reclutados a
través de las escuelas en las mismas áreas que los niños que
habían sufrido maltrato. Los padres de 17 niños maltratados y
20 niños no maltratados completaron el TSCYC. Un niño no
tratado tuvo una puntuación inválida en la escala de disociación
y está ex-cluido en el análisis general y en el análisis de
seguimiento para la subescala de disociación en particular.
Once de los niños del grupo de maltrato eran europeos,
mientras que diez eran de ascendencia africana y de Oriente
=
Medio. En =el grupo sin tratamiento, 16 eran de ascendencia
europea, pero también participaron niños de Oriente Medio
(n5) y asiáticos (n1). Los niños en los dos grupos fueron
emparejados por edad y coeficiente intelectual.

Medidas
Wechsler, Escala abreviada de Inteligencia. La Escala
Abreviada de Inteligencia de Wech-sler (WASI; Psychological
Corp., 1999) proporciona una breve estimación de la
inteligencia que está normada para participantes entre las
edades de 6 a 89 años. La principal variable de interés en el
presente estudio fue la combinación de la puntuación t
estandarizada del vocabulario de las dos subpruebas y el
razonamiento de la matriz.

Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery

(Cambridge Cognition, 2006). La prueba de memoria de
trabajo espacial mide la actualización y el control en la
memoria de trabajo. Los participantes tienen que encontrar
fichas azules y cuadradas en las casillas que aparecen en la
pantalla. Gradualmente, el número de cajas aumenta de tres a
ocho. Tocar una casilla donde el participante ya ha encontrado
un token se considera un error. Las variables de interés para el
presente estudio fueron los errores totales y la estrategia. Una
puntuación baja en los errores totales de la memoria de trabajo
espacial indica una buena memoria de trabajo. La variable de
estrategia Memoria de trabajo espacial es un índice de la
estrategia utilizada por el participante para recordar dónde se
encontraban previamente las fichas azules. Un puntaje alto en
esta variable representa un mal uso de una estrategia eficiente.
La puntuación media de la Memoria de Trabajo Espacial se
componía de las dos subescalas (puntuaciones z).
La tarea Turno de sets intra/extradimensional está diseñada
errores), así como las etapas alcanzadas (es decir, 1-9) se
incluyen en el presente estudio. Las puntuaciones más altas
en las medidas de error indican un desplazamiento de sets
intra/extradimensional más pobre, mientras que una
puntuación más alta en las medidas de desplazamiento de sets
intra/extradimensional es indicativa de un mejor rendimiento
del desplazamiento de sets intra/extradimensional. La
puntuación media del desplazamiento de sets
intra/extradimensional se componía de las tres subescalas
(puntuaciones z).
Prueba de interferencia de palabras en color del sistema
de función ejecutiva Delis-Kaplan. La prueba de
interferencia de palabras en color del sistema de función
ejecutiva Delis-Kaplan (Delis, Kaplan y Kramer, 2001) se
caracteriza por la inhibición de las respuestas prepotentes para
leer palabras en color, y en su lugar nombrar el color en el que
se imprimen las palabras. En el presente estudio, las
puntuaciones medias en el número de errores, la medida del
tiempo de respuesta asociado para esta afección y la
puntuación del tiempo de contraste se utilizan como un dex de
inhibición. La puntuación de contraste es una medida basada
en la discrepancia entre la lectura de palabras y la
inhibición de la lectura de palabras. Las puntuaciones brutas
fueron normalizadas por edad antes de ser incluidas en los
análisis.
Lista de control de síntomas de trauma para niños
pequeños. La Lista de control de síntomas de trauma para
niños pequeños (TSCYC; Briere et al., 2001) es una medida
de 90 ítems sobre la sintomatología relacionada con el
trauma y el abuso en niños. Las respuestas se dieron en una
Journal of Traumatic Stress DOI 10.1002/jts. Publicado en nombre de la International Society for Traumatic Stress
Studies.
escala de 4 puntos, desde nunca hasta casi todo el tiempo, y
se evaluó el comportamiento del niño durante el último mes.
Se incluyeron las puntuaciones t estandarizadas en las
escalas de síntomas clínicos de Estrés postraumático -Total,
Disociación, Ansiedad y Depresión-. Los puntajes más altos
en estas escalas indican más síntomas. Las escalas clínicas
del TSCYC han alcanzado una buena fiabilidad (α =.87-.93
de Cronbach).
Procedimiento
Las pruebas se llevaron a cabo en una sala tranquila durante
una sola sesión. Los padres completaron el TSCYC y un
formulario preguntando sobre la participación de los SPI, que
es la base para agrupar a los niños en diferentes subtipos de
maltrato. El comité regional de ética aprobó el estudio.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis chi-cuadrado y un ANOVA
unidireccional para investigar las diferencias entre los dos
grupos sobre variables demográficas tales como el género y la
etnia. Además, se evaluó la psicopatología relacionada con el
trauma y se investigaron las diferencias entre los niños
maltratados y no maltratados en estas variables también
mediante el uso de ANOVA unidireccional. Para explorar la
asociación entre la función neuropsicológica y la
psicopatología relacionada con el trauma, se emplearon las
correlaciones de Pearson. En el caso de correlaciones
significativas, las medidas sintomáticas significativas se
incluyeron en el análisis principal como covariables. Como se
ha indicado anteriormente, cada uno de los
782Augusti y Melinder

Las medidas neurocognitivas consistían en varias variables que
abarcaban diferentes aspectos de la memoria de trabajo, el
desplazamiento de conjuntos y las capacidades de inhibición,
respectivamente. Para explorar las diferencias entre los grupos
sobre las principales variables neurocognitivas, todas las
variables se estandarizaron utilizando puntuaciones en z y,
posteriormente, se combinaron las mismas funciones ejecutivas
en una puntuación media en z cada una de ellas. En primer
lugar, se realizaron tres ANOVAs univariables por separado,
con tres puntuaciones medias: Memoria de trabajo espacial,
Desplazamiento de conjuntos intra-/extradimensional e
inhibición como variables dependientes. El factor fijo
comprendía el grupo de niños maltratados y no maltratados,
respectivamente. En el caso de que surgieran diferencias
significativas entre los grupos en cualquiera de las variables
medias, se realizaron ANOVAs univariados separados para
investigar las asociaciones específicas entre el estado de
= ==del grupo en relación
maltrato y las diferentes subvariables neurocognitivas. En este
punto, todos los niveles significativos fueron corregidos por
Bonferroni para evitar errores familiares. Sólo se reportarán y
comentarán los resultados significativos en una p.05 o menos.
Resulta
dos
El análisis de ji cuadrado no reveló diferencias significativas en
el origen étnico entre los dos grupos, y por lo tanto no se
consideró la etnicidad en ningún análisis adicional que
investigara las diferencias entre los grupos. Un ANOVA de
medidas repetidas con puntuaciones en las variables relevantes
del TSCYC varió dentro y se llevó a cabo un estudio de
maltrato como un factor entre sujetos. El factor entre=sujetos
resultó
= ser significativo, F(2, 34) 6.96, p .012. El
seguimiento de ANOVA unidireccional reveló que los niños en
el grupo de maltrato tenían significativamente más problemas
en todas las escalas de síntomas, excepto por la disociación, en
comparación con el grupo de contraste (ver Tabla 1). Dos
ANOVAs unidireccionales independientes no revelaron
diferencias significativas de género o diferencias en el género.
Funcionamiento cognitivo general entre los niños maltratados
(M 89.05, SD 10.85) y los no maltratados (M =
95.68, SD
= ==
10.57) . Por último, para evaluar las posibles asociaciones
entre los síntomas psicoquiátricos y las medidas de
dependencia de las funciones ejecutivas, se realizaron
correlaciones Pearson entre las variables de las subescalas
TSCYC antes mencionadas y las medidas de función ejecutiva
para cada grupo por separado. Ninguna de las relaciones básicas
resultó significativa (rs.37 a rs.13).=Por lo tanto, estas escalas
de síntomas no se consideran más a− fondo.
Se revelaron diferencias significativas entre los grupos en la
Espacial (η 2 .10, p .047)
medida de la Memoria de Trabajo ==
cuando se introdujo la puntuación media de la Memoria de
Trabajo Spa- tial como variable dependiente. Los niños
maltratados se desempeñaron significativamente peor en esta
medida en comparación con el grupo de contraste. Además, se
reveló un efecto principal significativo
con la estrategia de Memoria de Trabajo Espacial (η2.12,
p.017). Las comparaciones post hoc revelaron que los niños
maltratados mostraron un ==desempeño significativamente peor
en la medida de la estrategia que sus pares no maltratados
(p.017, r.36). No se revelaron diferencias significativas entre
los grupos en la puntuación de error de la Memoria de Trabajo
Espacial. Las variables de desplazamiento de conjunto e
inhibición intra/extradimensional no produjeron diferencias
significativas entre los grupos.
Discusión
Se encontró una asociación negativa entre la estrategia de
memoria de trabajo y el maltrato, con el grupo maltratado
usando una estrategia más pobre para completar la tarea de
Memoria de Trabajo Espacial en comparación con sus pares no
maltratados. Esto está en línea con la nueva búsqueda que
sugiere que las tareas dependientes del ejecutivo central, como
las estrategias utilizadas en la memoria de trabajo, son
particularmente propensas a ser afectadas por el estrés
(Eysenck, Derakshan, Santos y Calvo, 2007; Gathercole,
Pickering, Ambridge y Wearing, 2004).

Cuadro 1
Medios y Desviaciones Estándar en Medidas Neuropsicológicas y Escalas de Síntomas para Niños Maltratados y No Maltratados
Maltreated No maltratado
n = 21 n = 22
VariableF (1, 40) Media del desplazamiento de set intra/extradimensionalscore 8.66 3.72 7.813.80
2,70
Memoria de trabajo espacial significascore 38.28 11.12 30.97 15.09 4,18*.
Memoria de trabajo espacialerrors 40.23 19.65 31.90 21.78 1,69
Memoria de trabajo espacialstrategy 36.33 3.56 30.04 11.05 6.71*,a
Promedio de inhibiciónscore 10.90 2.31 10.17 1.42 0,07

TEPT
n = 17 n = 20
59.2 19.4946.31 6.19 8.01*
3
Dissociation 48.76 8.04 45.00 2.92 3.63b
Anxiety 56.00 19.60 45.94 7.75 4.35*
Depression 54.70 15.93 45.42 5.55 5.46*
Nota. TEPT = trastorno de estrés postraumático.
aBonferroni
corregido por error familiar. b19 niños no maltratados se incluyen en este análisis.
*p
< .05.

Journal of Traumatic Stress DOI 10.1002/jts. Publicado en nombre de la International Society for Traumatic Stress Studies.
 Funciones Ejecutivas en Niños 78
Maltratados 3
Sorprendentemente, el número de errores no se vio afectado, lo V. (2001). Lista de control de síntomas de trauma para niños pequeños
(TSCYC): Fiabilidad y asociación con la exposición al abuso en un
que sugiere que los niños expuestos a altos niveles de estrés en estudio multicéntrico. Abuso y Negligencia Infantil, 25, 1001-1014.
el hogar podrían usar más energía mental para llegar al mismo doi:10.1016/S0145-2134(01)00253-8
resultado que sus compañeros, pero que la efectividad general
de la memoria laboral no se ve afectada negativamente. De
acuerdo con la teoría del control de la atención (Eysenck et al.,
2007), la eficacia y la eficiencia de la memoria de trabajo son
hasta cierto punto independientes entre sí, es decir, el estrés y
la ansiedad pueden plantear problemas en las estrategias de la
memoria de trabajo sin tener efectos negativos en la precisión.
Por lo tanto, los resultados actuales apoyan una diferenciación
de los efectos del estrés sobre la memoria de trabajo (Eysenck
et al., 2007).
A diferencia de otros estudios que han demostrado una
relación entre maltrato y control inhibitorio (Lewis, Dozier,
Ackerman y Sepulveda-Kozakowski, 2007), el presente estudio
no reveló ninguna de estas diferencias. Una posible razón de
esta falta de efecto podría ser la operatividad de la inhibición
en el presente estudio. Se considera que la tarea de interferencia
de palabras en color utilizada en el presente estudio representa
una inhibición cognitiva (Harnishfeger, 1995), y es muy posible
que los niños que han sufrido maltrato sólo muestren déficits en
otros tipos de inhibición (por ejemplo, conductual).
Los tamaños de efectos pequeños, y las correlaciones
pequeñas a modestas, podrían ser una razón para no detectar
una asociación entre la psicopatología y las funciones
ejecutivas en el presente estudio. La naturaleza subclínica del
grupo actual de niños maltratados podría ser una explicación de
la falta de asociaciones significativas entre la psicopatología y
las funciones ejecutivas. Además, los padres como informantes
pueden ser menos confiables que otros calificadores (Treutler
& Epkins, 2003). El presente estudio sugiere que las
experiencias de vida de los niños pueden hasta cierto punto
moldear su funcionamiento neurocognitivo,
independientemente de los síntomas psicopatológicos.
La composición del grupo de maltrato es heterogénea y la
complejidad del maltrato representado en este grupo
relativamente pequeño podría haber afectado los resultados. Se
ha encontrado que las diferencias en sintomatología y
funcionamiento dependen del tipo de maltrato experimentado
(Pears, Kim y Fisher, 2008), pero todos los tipos de maltrato
resultan en deficiencias cognitivas (Kitzman, Gaylord, Holt y
Kenny, 2003; Pears et al., 2008). En concordancia con esto, el
presente estudio indica asociaciones entre el estrés en el
ambiente del hogar que requiere la participación de los SPI o la
necesidad de que el cuidador y los niños busquen refugio de
una pareja abusiva, y las funciones ejecutivas de los niños.
Los estudios futuros sobre niños maltratados deben repetir el
presente estudio utilizando muestras más grandes y más
homogéneas. En conclusión, aunque limitado por un pequeño
tamaño de muestra, el presente estudio reveló que el maltrato
no está asociado con un déficit global en las funciones
ejecutivas, sino más bien asociado específicamente con la
memoria de trabajo espacial.

Referencia
s
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Los derechos de autor de Journal of Traumatic Stress son propiedad de John Wiley & Sons,
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 Desarrollo Infantil, Marzo/Abril 2018, Volumen 89, Número 2, Páginas 495-
508

Memoria y funcionamiento ejecutivo en niños de 12 años con historia de

crianza institucional
Johanna Bick Charles H. Zeanah
Hospital Infantil de Boston y Facultad de Medicina de Universidad de Tulane
Harvard

Nathan A. Fox Charles A. Nelson

Universidad de Boston Children's Hospital y Harvard Medical School y
Maryland
Harvard Graduate School of Education

Examinamos la memoria de reconocimiento visual y el funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo

espacial[SWM], planificación espacial, aprendizaje de reglas y cambio de atención) en niños de 12 años ( n
= 150) que participaron en el Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest, un ensayo controlado
aleatorio de cuidado de crianza para niños criados en instituciones. Similiares a los informes anteriores a
los 8 años de edad, los niños criados institucionalmente mostraron significant deficits en memoria de
reconocimiento visual y SWM. Deficits en el cambio de atención y el aprendizaje de las reglas
también eran evidentes en ese momento. Estos datos sugieren que las experiencias tempranas
continúan moldeando el desarrollo de la memoria, el aprendizaje y los procesos de funcionamiento
ejecutivo en la preadolescencia, lo que puede explicar los vínculos cognitivos y de aprendizaje más
amplios que se asocian comúnmente con la negligencia severa en la vida temprana.

NIMH (MH091363) a Charles A. Nelson.

La correspondencia relacionada con este artículo debe
La privación psicosocial experimentada por los dirigirse a Charles A. Nelson, III, Boston Children's
niños criados en instituciones es un factor de Hospital/Harvard Medical School, 1 Autumn St., 6th floor,
riesgo bien conocido para varios retrasos Boston, MA 02215. El correo electrónico puede ser enviado a
charles_nelson@harvard.edu
cognitivos y problemas académicos (Beckett et
al., 2007; Nelson, Fox, & Zeanah, 2014; van
Ijzendoorn, Juffer, & Poelhuis, 2005). Las
alteraciones en los procesos más básicos del
neurodesarrollo que involucran la memoria y
las funciones ejecutivas pueden contribuir a
estos procesos difficulties Aunque se han
observado problemas de memoria y de
funcionamiento ejecutivo entre los niños criados
en instituciones durante la primera y la segunda
infancia (Bauer, Hanson, Pierson, Davidson y
Pollak, 2009; Bos, Fox, Zeanah y Nelson, 2009;
McDermott, Westerlund, Zeanah, Nelson y Fox,
2012; McDermott et al., 2013; Pollak et al.,
2010), la medida en la que éstos persisten después
de la segunda infancia es menos clara. La memoria
visual-espacial y el funcionamiento ejecutivo se
vuelven cada vez más importantes para el
aprendizaje efectivo y el éxito académico a medida
que los niños entran en la adolescencia (Best, Miller
y Naglieri, 2011; Rourke y Finlayson, 1978). Por lo
tanto, entendiendo si estos

La preparación de este artículo fue apoyada por la

Fundación John D. y Catherine T. MacArthur, la Fundación
de la Familia Binder, Help the Children of Romania, Inc. y
Los problemas persisten a medida que los niños
criados en instituciones se acercan a la
adolescencia.
Tanto estudios en humanos como en animales
han demostrado que la exposición a contextos
adversos tempranos afecta el desarrollo de la
memoria visual-espacial y el funcionamiento
ejecutivo (Blair, 2016). Por ejemplo, la separación
materna en cachorros de roedores se ha asociado
con el aprendizaje y la memoria espacial a largo
plazo de deficits (Meaney, Aitken, van Berkel,
Bhatnagar, & Sapol- sky, 1988; Oitzl, Workel,
Fluttert, Frosch, & De Kloet, 2000). Los
roedores y primates no humanos criados
aisladamente han mostrado deficits en
funcionamiento ejecutivo, specifically en áreas
que involucran a flexibility cognitiva (McLean et
al., 2010) y memoria de trabajo espacial (SWM;
Beauchamp, Gluck, Fouty, & Lewis, 1991;
Capitanio & Mason, 2000; Martin, Spi- cer, Lewis,
Gluck, & Cork, 1991). El trabajo con animales
apunta a alteraciones en las regiones cerebrales
frontal y temporal que preservan la memoria y la
función ejecutiva (Ivy et al., 2010; Mathew et
al.., 2003; McE- wen, 2005; Sanchez, Hearn, Do,
Rilling, & Herndon, 1998; Sanchez, Ladd, &
Plotsky, 2001), y hay alguna evidencia de que estas
regiones neurales también se ven afectadas en niños
humanos criados institucionalmente (Chugani
et al., 2001; Eluvathingal et al., 2006).

2017 Los Autores

Desarrollo Infantil © 2017 Society for Research in Child Development,
Inc. Todos los derechos reservados. 0009-3920/2018/8902-0012
DOI: 10.1111/cdev.12952
496 Bick, Zeanah, Fox y Nelson
El amplio constructo del funcionamiento controlado aleatorizado (ECA) que examina si el
ejecutivo, generalmente defined como acogimiento familiar puede apoyar trayectorias de
habilidades necesarias para el comportamiento desarrollo más óptimas en niños criados en
intencional y dirigido por objetivos, a menudo se instituciones, ha examinado previamente el
subdivide en capacidades discretas, que funcionamiento ejecutivo que incluye SWM, la
típicamente incluyen el control inhibitorio, la planificación espacial y el control inhibitorio. A
memoria de trabajo, la atención sostenida, la diferencia de otros estudios que involucran a niños
planificación, la iniciación y la cognitiva flexibility adoptados postinstitucionalizados, el diseño aleatorizado
(Niendam et al., 2012). Las calificaciones de del BEIP controla los factores potenciales de selección
padres y maestros sugieren que la crianza que pueden aumentar la probabilidad de adopción
institucional conduce a problemas de en entornos familiares. Como parte del BEIP,
funcionamiento ejecutivo en la primera infancia
(entre los 4 y 7 años; Jacobs, Miller y Tirella,
2010), specifically afectando el control inhibitorio
(Bruce, Tarullo y Gunnar, 2009). Estos
problemas también se han observado una vez que
los niños criados institucionalmente llegan a la
infancia media (10-11 años de edad; Groza,
Ryan y Thomas, 2008; Merz y McCall, 2011). El
mayor tiempo pasado en el ambiente de
descuido ha sido predictivo de una función
ejecutiva más pobre reportada por los padres o
maestros en numerosos estudios, particularmente
en niños adoptados después de los 6, 18 y 36
meses de edad (Groza et al., 2008; Jacobs et al.,
2010; Merz & McCall, 2011; Merz, McCall, &
Groza, 2013).
Además de las estafas reportadas por los
padres o maestros-
Los niños adoptados, postinstitucionalizados y
adoptados han mostrado un desempeño más
deficiente en las tareas estandarizadas de
memoria y funcionamiento ejecutivo en
comparación con los niños no descuidados. En
términos de memoria, los niños adoptados,
criados institucionalmente, han mostrado
difficulties en tareas que involucran memoria
visual-espacial y aprendizaje (Bauer et al., 2009;
Pollak et al., 2010). En términos de
funcionamiento ejecutivo, estos niños han
mostrado problemas en varios subdominios,
incluyendo control inhibitorio, memoria de
trabajo, planificación, iniciación y cognitivo
flexibility (Bauer et al., 2009; Bruce et al., 2009;
Colvert et al., 2008; Hostinar, Stellern, Schaefer,
Carlson, & Gunnar, 2012; Loman et al., 2013;
Merz, McCall, Wright, & Luna, 2013; Pollak et
al., 2010). Estas diferencias de comportamiento han
sido reportadas durante la primera infancia,
alrededor de los 3 años de edad (Hostinar et
al., 2012), y en la infancia media y tardía, entre
los 8 y 14 años de edad (Bauer et al., 2009;
Colvert et al., 2008; Loman et al., 2013; Pollak et
al., 2010).
Memoria de reconocimiento visual y
aprendizaje, y
El Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest
(BEIP, por sus siglas en inglés), el único ensayo
 Memoria y funciones ejecutivas497
Los bebés y niños pequeños criados en desempeño más deficiente en todos los dominios
instituciones en Bucarest, Rumania, fueron evaluados de la memoria y las funciones
asignados aleatoriamente a recibir ejecutivas, y no hubo un efecto de intervención
cuidados como de costumbre (donde para ningún dominio (Bos et al., 2009).
permanecieron en la institución; el grupo En resumen, los datos convergen para sugerir
de cuidados como de costumbre) o fueron que la memoria de reconocimiento visual, el
retirados de la institución y colocados en SWM y la planificación espacial deficits son
hogares de guarda de alta calidad (el grupo comunes en los niños criados institucionalmente
de hogares de guarda). El desarrollo de en el BEIP. Además, sólo existe un apoyo
estos niños se ha seguido longitudinalmente modesto al potencial de remediación en el
y se ha comparado con un grupo de niños funcionamiento de los ejecutivos, y esta
de edad y género similares, que fueron remediación se ha limitado a una forma de
criados en sus familias biológicas en la control inhibitorio. Actualmente se desconoce si
comunidad local (el grupo nunca persisten los problemas de memoria y de función
institucionalizado). ejecutiva a medida que los niños entran en la
Durante la primera infancia (4-5 años adolescencia. Dado que la adolescencia es un
de edad), los niños en el BEIP fueron período de
evaluados en un dominio central del
funcionamiento ejecutivo, el control
inhibitorio, una habilidad emergente
temprana que implica la inhibición de una
respuesta prepotente. En esta evaluación,
los niños criados institucionalmente en los
grupos de cuidado como de costumbre y de
cuidado de crianza mostraron un
desempeño más deficiente en comparación
con el grupo nunca institucionalizado
(Nelson et al., 2014). Una vez que
alcanzaron la niñez media (8-10 años de
edad), el control inhibitorio fue reevaluado
con dos tareas, una tarea de ir/no ir y una
tarea de flanker Aunque no se observó
ningún efecto de la intervención en la
tarea flanker (que requiere una respuesta a
los estímulos objetivo flanked mediante la
distracción de estímulos), en relación con el
grupo de atención habitual, los niños
colocados en hogares de guarda mostraron
un mejor rendimiento en la tarea de ir o no
ir, lo que requirió una respuesta a los
estímulos objetivo en algunos ensayos, y
la inhibición de una respuesta a los
estímulos no objetivo en otros ensayos
(McDermott et al., 2012, 2013).
También se evaluaron dominios más
amplios de la memoria y la función ejecutiva
mediante el Cambridge
Neurodevelopmental Test and Assessment
Battery (CANTAB) en esta evaluación. Se
administraron subpruebas seleccionadas de
la CANTAB para evaluar la memoria de
reconocimiento visual y el aprendizaje, la
GDS y la planificación espacial. En
concordancia con investigaciones previas
que administraron el CANTAB a jóvenes
adoptados postinstitucionales (Bauer et al.,
2009; Pollak et al., 2010), los niños en los
grupos de cuidado como de costumbre y de
cuidado de crianza mostraron un
desarrollo cognitivo (especialmente en el trabajo,
el control inhibitorio, la planificación y el
comportamiento dirigido por objetivos; Anderson,
Anderson, Anderson, Northam, Jacobs y Catroppa,
2001; Brocki y Bohlin, 2004) y en el desarrollo de
circuitos subyacentes que apoyan estos procesos
de alto nivel (Giedd et al., 1996; Huttenlocher y
Dabholkar, 1997), la detección de retrasos
potenciales a medida que los niños se acercan a
la adolescencia parece crítica.
El estudio actual examinó la memoria de
reconocimiento visual y el funcionamiento
ejecutivo (que incluye SWM, planificación
espacial, desplazamiento de la atención y
aprendizaje de reglas) en niños de 12 años que
participaron en el BEIP. Esta es una
continuación de la investigación anterior que
examinó estos dominios de los problemas de
funcionamiento de los miembros y ejecutivos
cuando los niños tenían entre 8 y 10 años de
edad. Esperábamos que los niños criados en
instituciones siguieran mostrando deficits en
los dominios de la memoria y la función
ejecutiva y exploramos si la entrada en el
sistema de hogares de crianza apoyaría la
recuperación en estos dominios una vez que los
niños cumplieran los 12 años de edad. Dado el
diseño longitudinal de este estudio, también se
examinaron las diferencias potenciales de los
grupos en las tasas de mejora de estos dominios
de memoria y funcionamiento ejecutivo. Para
todos los análisis, nos preguntamos si los
problemas en estos varios dominios podrían
explicarse por la concurrencia de deficits en IQ
(Almas, Degnan, Nelson, Zeanah, & Fox, bajo
revisión). Finalmente, se exploró si la duración
de la privación psicosocial temprana y la
estabilidad del entorno familiar
postinstitucional ayudarían a explicar la
variabilidad en el desempeño de las tareas de
memoria y función ejecutiva.
Método
Participante
s del apoyo, algunos padres de crianza solicitaron
Los participantes en este estudio fueron
niños rumanos inscritos en el BEIP, un ECA
longitudinal de cuidado de crianza para niños
criados en instituciones. Los niños criados en
instituciones fueron reclutados en seis
instituciones de Bucarest, Rumania. Las
instituciones
se caracterizaban por unos calendarios excesivamente reglamentados
y una escasez de aportes sociales, cognitivos y
lingüísticos que se dan típicamente en los años
de síndromes genéticos, síndrome de alcoholismo
fetal y micro o macrocefalia.
Después de la evaluación inicial, la mitad de
los niños fueron asignados aleatoriamente a la
condición de cuidado de crianza (el grupo de
cuidado de crianza) y fueron comparados con
los niños que permanecieron en la institución (el
grupo de cuidado como de costumbre). Como
parte del ECA, el cuidado de acogida se diseñó
para proporcionar un entorno familiar receptivo
a los niños criados previamente en instituciones.
Para lograr este objetivo, los padres de crianza
recibieron una capacitación sustancial sobre
las necesidades especializadas de los niños
colocados bajo su cuidado. Los trabajadores
sociales apoyaron el desarrollo de relaciones de
alta calidad entre los cuidadores de crianza y
los niños durante las visitas regulares con las
familias. Los padres de crianza también fueron
ayudados a responder a las necesidades
emocionales y de comportamiento del niño bajo
su cuidado.
En la evaluación inicial, los niños y las familias
de un grupo de comparación (es decir, el grupo
nunca institucionalizado) fueron reclutados en
clínicas pediátricas de Bucarest y se los comparó
con la muestra de niños insti-tucionalizados por
sexo y edad (véase Nelson et al., 2014; Zeanah
et al., 2003 para una descripción más detallada
de la muestra). Estos niños también fueron
seguidos longitudinalmente y comparados con
los niños en los grupos de cuidado como de
costumbre y de cuidado de crianza en cada
evaluación. Las evaluaciones de seguimiento se
realizaron una vez que los niños alcanzaron los
30, 42 y 54 meses de edad. En ese momento
del estudio, el ensayo concluyó, pero las
evaluaciones de seguimiento continuaron una
vez que los niños alcanzaron los 8 y 12 años de
edad. Cuando se realizó el ECA, la red de
hogares de crianza se entregó a las autoridades
locales de protección infantil. El apoyo
prestado a las familias de acogida se redujo
con respecto al que se prestó originalmente
durante el ensayo activo. Debido a la reducción
que el niño fuera retirado de su hogar. En
estos casos, algunos niños y niñas se
reunieron con sus padres originales.
Cuadro 1
Características Demográficas de los Niños en el Proyecto de
Intervención Temprana de Bucarest en la Evaluación de 12 Años
Características de los niñosCAUG FCG NIG
de vida de first
Edad en años (SD)12.62 (.5525)12.65 (.54)12.77 (.45) Etnicidad (%)
También experimentaron una falta de cuidado rumano 22 (44.9) 27 (54) 47 (92.2)
estable
debido a la rotación de los turnos y a la gran Roma (gitano) 20 (40.8) 15 (30) 2 (3.9)
cantidad de niños por parte del cuidador.
ratios. En la evaluación de línea de base, los niños Desconocido 66 (12.2) 7 (14) 49 (96.1)
varió entre
de 5 a 31 meses de edad, con una media de edad deOtros (%)
11 (2) 1 (2) 2 (3.9)
20 meses al inicio del estudio. Antes de la inscripción - Género
los niños en el BEIP fueron evaluados para la evaluación de las 24 (49) 25 (50) 29 (56.9)
necesidades de la mujer.
los criterios de exclusión, que incluían la presencia de hombres 25 (51) 25 (50) 22 (43.1)
familias biológicas y otras personas fueron subprueba evalúa la atención y la memoria visual a
colocadas en otro hogar de acogida. Además, a lo corto plazo. Al sujeto se le muestra un patrón y se le
largo del estudio, se adoptó una política de "no pide que elija qué patrón, de los cuatro patrones
interferencia" para que los niños del grupo de más, coincide exactamente con el patrón original. En
cuidado habitual recibieran apoyo en la algunos de los
transición a un entorno familiar si se presentaba
la oportunidad. Por lo tanto, para cuando el niño
llegó a los 12 años de edad, muchos niños
experimentaron una o más transiciones en su
ambiente de cuidado desde el inicio del
estudio. Ver el diagrama CONSORT en la
Figura 2 para más detalles sobre el estado de la
colocación en la evaluación de 12 años.
Para los análisis actuales, los datos se
extrajeron de una evaluación que tuvo lugar
cuando los niños tenían 12 años de edad (M =
12,7; rango = 11,1-14,4 años). Ver tabla 1 para
características demográficas adicionales a los 12
años. En esta evaluación, hubo 150 niños
inscritos en el estudio, incluyendo 49 en el
grupo de cuidado como de costumbre (51% eran
hombres, n = 25), 50 en el grupo de cuidado de
crianza (50% eran hombres, n = 25), y 51 en el
grupo nunca institucionalizado (43.1% eran
hombres, n = 22).

Medidas
CANTAB
Los participantes completaron una batería
neuropsicológica automatizada basada en una
pantalla táctil (Cambridge Neuropsychological
Test and Automated Battery; CANTAB;
Cambridge Cognition, Cambridge, UK). El
CANTAB se centra principalmente en la
medición de las funciones de las corticales
temporales y prefrontales, con pruebas que caen
en varios dominios que evalúan la atención, la
memoria y el funcionamiento ejecutivo. El
CANTAB ha sido ampliamente validado para los
niños de este grupo de edad (Luciana & Nelson,
1998, 2002). Se administraron cinco subpruebas
de la CANTAB en la evaluación de 12 años. Se
administraron los exámenes de correspondencia
retardada a la muestra (DMS) y de aprendizaje de
asociados emparejados (PAL) para evaluar la
memoria de reconocimiento visual y el
aprendizaje. El SWM, Stock- ings de Cambridge
(SOC), e intradimensional/extradimensional
(ID/ED) fueron administrados para evaluar el
SWM, la planificación, la atención, el cambio de
posición y el aprendizaje de las reglas. Todas las
subpruebas, con la excepción de la subprueba
de desplazamiento del conjunto ID/ED, se
administraron en la evaluación anterior, cuando los
niños tenían 8 años de edad.
Retraso en el cotejo con la muestra. Esta
las cuatro opciones se presentan con el dice que una vez que se ha encontrado un
patrón original simultáneamente. En otros, token en una caja dada, que la caja de specific
el patrón original se oscurece antes de que no contendrá ningún token en el futuro. Las
aparezcan las opciones, o hay un breve medidas de resultado incluyen el número total
retraso entre estos pasos. Las medidas de de errores cometidos (reflecting número de
resultado incluyen la precisión y la latencia fallos en el proceso de actualización) y una
de respuesta. Esta tarea reflects el puntuación de estrategia compuesta, reflecting
funcionamiento del lóbulo temporal medio la capacidad del sujeto para buscar entre los
con la entrada del lóbulo frontal elementos disponibles en un método
(Sahakian et al., 1988). organizado. Esta tarea implica el reclutamiento
Aprendizaje de asociados emparejados. Esta de la corteza dorsal/ventral prefrontal y los
subprueba evalúa la memoria episódica sistemas de catecolaminas ascendentes (Luciana
visual y el nuevo aprendizaje. En esta y Nelson, 1998; Owen, Evans y Petrides, 1996;
tarea, los sujetos deben recordar patrones Owen, Morris, Sahakian y Polkey),
asociados con diferentes lugares de la
pantalla. Se visualizan una serie de
casillas. Las cajas se abren una por una
en orden aleatorio, y algunas cajas
revelan un patrón una vez abiertas.
Después de que todas las cajas se hayan
abierto y cerrado, aparecerá un patrón en
el centro de la pantalla. El sujeto debe
identificar dónde se localizó este patrón
anteriormente. Si el subjeto no identifica
correctamente cada lugar, se repite el
ensayo. Una vez que todas las pruebas se
han completado correctamente, la tarea
pasa al siguiente conjunto, en el que se
muestra un número creciente de cajas y
patrones. Se registran las etapas
completadas, el número de ensayos y el
número total de errores. El rendimiento en
esta tarea se ha asociado con las funciones
del lóbulo temporal medio (Aizenstein et al.,
2000).
Medias de Cambridge. Se trata de una tarea
de planificación espacial basada en la
Torre de Londres (Shallice, 1982), en la
que el sujeto debe copiar un patrón que se
muestra en la pantalla moviendo círculos
de colores de uno en uno, utilizando el
menor número de movimientos posible.
Una medida de resultado clave es el
número de problemas que se resuelven en
el número mínimo de movimientos. Otras
medidas de resultado incluyen el tiempo de
latencia de respuesta y los movimientos
medios realizados. El desempeño en esta
tarea también está correlacionado con la
función del lóbulo frontal (Baker et al.,
1996; Owen, Downes, Sahakian, Polkey y
Robbins, 1990).
Memoria de trabajo espacial. Esta
subprueba evalúa el SWM o las
capacidades para actualizar
continuamente la información sobre las
ubicaciones espaciales en la memoria. Se
le pide al subjeto que busque a través de
las casillas de find un token oculto. Se le
& Robbins, 1996; Owen, Sahakian, Semple, (FSIQ) y se utilizó como covariante en todos los
Polkey, & Robbins, 1995; Owen et al., 1990). análisis. El WISC fue administrado por
Desplazamiento de conjuntos psicólogos capacitados y confiables en
intradimensional/extradimensional. Esta subprueba Bucarest, Rumania.
mide el cambio de atención, la des-prueba y el
aprendizaje de la inversión. Como parte de esta
Análisis de
tarea, los sujetos ven un conjunto de estímulos
datos
que consisten en formas de color-filled y/o líneas
blancas que aparecen en la pantalla. El sujeto Para cada subprueba, se realizaron dos
debe aprender la regla correcta (es decir, las conjuntos de análisis de datos. En la página
formas con líneas blancas son "correctas"), first, el grupo, siempre institucionalizado, está
recibiendo retroalimentación después de compuesto por niños de las dos instituciones.
seleccionar estímulos al azar. Después de seis
respuestas correctas, la regla se considera
"aprendida" y las asignaturas pasan al
siguiente nivel. La regla puede aplicarse al
siguiente grupo (es decir, las formas con líneas
blancas siguen siendo correctas). Si es así, los
sujetos deben mostrar un cambio de
identificación en la atención (es decir, cambiar la
atención a un conjunto separado de estímulos
pero clasificarlos a lo largo de la misma
dimensión que en el ensayo anterior). En otros
ensayos, la regla cambia (por ejemplo, las formas
de color-filled ahora son correctas). Aquí, los
subjetivos completan un cambio en la atención
del SUH (es decir, cambiar la atención a un
conjunto diferente de estímulos y clasificarlos
en una dimensión diferente). La tarea consta de
nueve etapas. Los sujetos avanzan a través de
cada etapa demostrando seis respuestas
correctas consecutivas antes de llegar a 50
ensayos, satisfaciendo así una crítica de
aprendizaje para esa etapa. Las medidas de
resultado incluyen el número total de errores
ajustados para el número de etapas
completadas, el número de errores en el turno
de urgencias y el número de errores en el turno
de identificación. Las regiones prefrontales,
specifically que involucran a las regiones
dorsolat- eral y orbitofrontal, han sido implicadas
en el desplazamiento del conjunto "ID" y "ED"
durante esta tarea (Luciana & Nelson, 1998;
Owen, Roberts, Polkey, Sahakian, & Robbins,
1991).

COEFICIENTE INTELECTUAL
A los 12 años de edad, el CI fue evaluado
con la Escala de Inteligencia de Wechsler para
Niños, 4ª ed. (Wechsler Intelligence Scale for
Children). (WISC-IV; Wechsler, 2003). Se
administraron diez subpruebas para evaluar
cuatro dominios de CI. Éstas incluían la
comprensión verbal, la razón perceptiva, la
memoria de trabajo y la velocidad de
procesamiento. También se calculó una
puntuación de CI compuesto a escala completa
de cuidado como de costumbre y de acogida, se ejecutivo entre evaluaciones. De nuevo, para
comparó con el grupo nunca institucionalizado. cada conjunto de análisis, los valores p también
El segundo grupo de análisis utilizó un enfoque se consideraron significant al nivel corregido de
de intención de tratar y examinó si el estado de 0,006. Se utilizó la regresión lineal para explorar
intervención temprana apoyaba la remediación si el momento de la intervención, la duración de
en la memoria de reconocimiento visual, la GDS y la
el funcionamiento ejecutivo. Para estos análisis,
se comparó el grupo de cuidado como de
costumbre con el grupo de cuidado de crianza.
Las medidas de resultado incluyeron el
desempeño en la memoria y el funcionamiento
ejecutivo en la evaluación actual y también en la
tasa de cambio en la memoria y el
funcionamiento ejecutivo entre las dos
subpruebas administradas en la evaluación
anterior (cuando los niños tenían entre 8 y 10
años de edad) y la evaluación actual. Para todos los
casos anales, los análisis de seguimiento
exploraron si las diferencias observadas en los
grupos se debían a la variabilidad en el CI.
Finalmente, se exploró si los factores adicionales,
como la duración de la negligencia, el momento
de la intervención o la estabilidad de la colocación,
modulaban los resultados observados en la
preadolescencia.
Antes de los análisis, los datos de cada
subgrupo de CANTAB
se inspeccionaron los valores extremos; los
valores que excedían tres veces el rango
intercuartílico eran winsorized. Esto incluyó
tres valores de niños en el grupo de cuidado
como de costumbre y cuatro valores de niños
en el grupo de cuidado de crianza. También se
examinó si los niños y las niñas difieren en su
desempeño en CANTAB. No surgieron
diferencias de género; por lo tanto, el género no
se incluyó como una covariable en los análisis.
Se utilizaron modelos de regresión lineal para
examinar la asociación entre la crianza
institucional y varios dominios de la memoria y
la función ejecutiva a los 12 años de edad.
Véase el Cuadro 2 para las correlaciones entre
las variables primarias. Dado el gran número
de análisis, para cada uno de los dos grupos de
análisis de regresión (el first que comparó ever
institucionalizado y nunca institucionalizado y el
segundo que comparó la atención como de
costumbre versus la atención de acogida), los
resultados se consideraron significant si
sobrevivieron a un valor de p corregido por
Bonferroni de 0,006 (corrigiendo para nueve
comparaciones). Para cada dominio de CANTAB,
se realizaron análisis exploratorios y de
seguimiento en subescalas adicionales para
determinar si los efectos estaban impulsados
por el tipo o nivel de ensayo de diffi- culty. Se
utilizó el análisis de varianza de medidas
repetidas para examinar las diferencias de grupo
en el cambio en la memoria y el funcionamiento
 Cuadro 2
Correlaciones entre subpruebas en el CANTAB

CANTAB performance 1 2 3 4 5 6 7 8 9

El porcentaje de DMS corrige todas 1 — ——

las demoras
Error
DMS de probabilidad
significa de DMS dado
latencia correcta.11 -.09—.70** 1 1 -- PAL significa errores de éxito-.43** .26** -.08 ——
1-- PAL
significa pruebas de éxito-.45** .25* * -.08 .94* * 1-- Problemas de SOC resueltos en movimientos mínimos.20*
-.13 .01 -.27** -.30* * 1-- Errores totales de SWM-.46** .28** -.14
.24** .30** -.43* * 1--
Estrategia de SWM-.30** .24** -.11 ..14 17* -.26** .65* * 1-
ID/ED total errores-.29** .12 -.01 .22** .27** -.06 .20* .16 *1

Nota. DMS = correspondencia retardada con la muestra; PAL = aprendizaje de asociados emparejados; SOC = Medias de
Cambridge; SWM = memoria de trabajo espacial; ID/ED = desplazamiento de conjuntos intradimensional/extradimensional;
CANTAB = Cambridge Neurodevelopmental Test and Assessment Battery.
*p < .05. **p < .001.
tanto, sólo informamos los resultados que utilizaron
la puntuación FSIQ como covariante. La Tabla 3
y el número de transiciones de colocación, el muestra los valores descriptivos de las puntuaciones
rendimiento moderado en tareas de memoria y de las subpruebas en cada grupo, con y sin
funciones ejecutivas. covariables.
Para todos los modelos, los valores residuales
se inspeccionaron para comprobar su
normalidad. En el caso de valores residuales no
distribuidos normalmente, se aplicó una
transformación log10 a la variable dependiente,
y los modelos se volvieron a ejecutar con
valores transformados. Para todos los modelos,
los resultados con datos transformados no
difieren de los que utilizan datos brutos; por lo
tanto, los resultados con valores transformados
se informan a continuación. El peso al nacer se
incluyó como una covariable en todos los
modelos como un control de los factores
potenciales pre o perinatales que pueden afectar
el desarrollo de la memoria o la función
ejecutiva.
Para todos los análisis, los modelos de
seguimiento examinaron si el funcionamiento
cognitivo general, medido por el CI, afectaría
cualquier diferencia de subgrupos revelada en
el funcionamiento de CANTAB. Algunos dominios
del CI medidos por el WISC-IV (es decir, el
Índice de Memoria de Trabajo[WMI]) se
consideran más dependientes de las habilidades
de funcionamiento ejecutivo que otros (es decir, el
Índice de Velocidad de Procesamiento[PSI] y el
Índice de Rea-ción Perceptual[PRI]). Además, los
niños tanto en el cuidado de crianza como en los
grupos habituales mostraron defi- cits en el dominio
de WMI en la evaluación de 12 años (Almas et
al., bajo revisión). Por lo tanto, comparamos los
resultados al agregar una covariable de CI que
contenía el dominio de la memoria de trabajo
(es decir, el FSIQ) con una covariable de CI que
no incluía el dominio de la memoria de trabajo
(es decir, el PSI y el PRI). Los resultados no
difirieron cuando se incluyó el FSIQ versus la
puntuación PSI o PRI como covariables. Por lo
 Result
ados

Memoria visual y aprendizaje

retardado de la muestra
Diferencias de grupo a 12 años. El
desempeño en la subprueba DMS varió en
función de la crianza institucional. El grupo
siempre institucionalizado puntuó un
porcentaje más bajo de respuestas
correctas (b = 0,315; p < 0,001), que
sobrevivieron a la corrección por
comparaciones múltiples. Se realizaron
análisis exploratorios de seguimiento, con-
sidered significant en p = 0,05, para
determinar si los efectos fueron impulsados
por el rendimiento en más ensayos de
difficult que implicaban retrasos en la
presentación de los estímulos que
involucraban la memoria de trabajo. Las
asociaciones permanecieron en significant
en todos los tipos de ensayos, incluso
cuando los patrones de muestra y elección
se presentaron simultáneamente, o
después de un retraso de 0 ms, y cuando
se requirió una mayor memoria de trabajo —
para completar la tarea, debido a un retraso
de 4.000 ms o 12.000 ms en la presentación
de los estímulos (todas las ps < 0,05). En
relación con el grupo nunca
institucionalizado, el grupo nunca
institucionalizado también tuvo más
probabilidades de dar una respuesta
incorrecta después de cometer un error en el
ensayo anterior (lo que indica un menor
monitoreo del desempeño, b = 0,297; p =
0,001), que sobrevivió a la corrupción. Sin
embargo, la asociación entre los historiales
institucionales de crianza y el desempeño en
ambas escalas (porcentaje de respuestas
correctas y probabilidad de hacer una
respuesta incorrecta después de un error
previo), a cualquier nivel de difficulty, ya
no era significant una vez que se incluyó
FSIQ como covariable (los valores de p
oscilaron entre 0,503 y 0,563).
El grupo siempre institucionalizado
mostró latencias medias más largas en las —
respuestas correctas en general (b = 0,286; p
= 0,002), que sobrevivieron a la
corrección. Exploratorio
Cuadro 3
Memoria Visual y Aprendizaje y Desempeño del Funcionamiento Ejecutivo en el CANTAB

Efecto de Covarianza
CANTAB CONEXIÓN FCG NIG cobertura de efectos
subpruebas Domini M (SD) M (SD) M (SD) para BW para BW e
o IQ
Retrasado Porcentaje total correcto 70.55 (13.32) 71.66 (14.24) 81.04 (11.47) EIG < NIG ns
(todos
coincidente con retrasos)
muestral Probabilidad de error 0.19 (0.14) 0.19 (0.17) 0.09 (0.12) AIE > NIG ns
siguiente error anterior
Latencia media correcta 3,993.51 (1,263.81) 3,578.36 (1,082.15) 3,582.71 (1,036.53) AIE > NIG ns
(todos los
retrasos)
Asociados Número medio de errores 1.66 (1.84) 1.55 (1.31) 0.83 (0.85) AIE > NIG ns
emparejados
formación por etapa
Número medio de 1.51 (0.32) 1.50 (0.38) 1.33 (0.26) ns ns
ensayos por
fase
Número de etapas 7.94 (0.24) 7.92 (0.39) 8.00 (0.00) ns ns
completado
Medias de Número de problemas 6.52 (1.72) 7.34 (1.71) 7.94 (1.48) ns ns
Cambridge resuelto en un mínimo
número de movimientos
Trabajo espacial Número total de errores 54.67 (16.47) 48.70 (17.24) 30.96 (19.56) AIE > NIG ns
recuerdo Estrategia 37.73 (3.28) 37.42 (3.51) 34.27 (5.49) AIE > NIG ns
ID/ED set Total de errores (adj.) 37.96 (19.92) 43.68 (19.18) 31.67 (21.50) AIE > NIG ns
itinerante Etapas completadas 8.02 (0.93) 7.92 (0.96) 8.24 (0.92) ns ns

Nota. CAUG = Care as usual group; FCG = foster care group; EIG = ever-institutionalized group; NIG = never-institutionalized
group; BW = birth weight; ID = intradimensional; ED = extradimensional; CANTAB = Cambridge Neurodevelopmental Test and
Assessment Battery.

se realizaron análisis de seguimiento, 4.000 ms (b = .278, p = .014), o 12.000 ms (b = .

considerados significant en p = 0,05, en diferentes 218, p = .05), pero no a un retardo de 0 ms (b =
tipos de ensayos para determinar si los efectos .192, p = .09).
fueron impulsados por más ensayos de difficult Efectos de la intervención. Para los casos de
que utilizaron la memoria de trabajo a través de intención de tratar los casos anales, las
retardos de estímulo. El grupo siempre comparaciones entre los niños en el hogar de
institucionalizado mostró latencias más largas crianza
cuando los estímulos — de la muestra y de la
—
elección se presentaron simultáneamente (b =
—
0,306; p = 0,001), pero no cuando hubo un
— de 0 ms (b = 0,106; p = 0,254), un
retardo
retardo de 4.000 ms (b = 0,155; p = 0,094) o un
retardo de 12.000 ms (b = 0,067; p = 0,468).
Cuando se controló el FSIQ y después de la
corrección de comparaciones múltiples, la
crianza institucional no se asoció con la latencia
media de las respuestas correctas para los
ensayos colapsados —a lo largo de los intervalos
de demora (b = 0,302; p = 0,019). Los análisis
exploratorios examinaron si las diferencias entre
los grupos podrían surgir a medida que las
demandas de tareas crecían más difficult y
requerían más memoria de trabajo. Con FSIQ
como covariante, se observaron
— diferencias de
grupo cuando los estímulos— de muestra y de
elección fueron pre-envasados
— simultáneamente
(b = .291, p = .009),
— y después de un retardo de
El grupo de cuidado versus niños en el grupo
de cuidado como de costumbre no reveló
diferencias entre los grupos en ninguna
subescala del DMS, con y sin CI como una
covariable (todos los valores de p > umbral de
corrección de
.006); por lo tanto, no se observó ningún efecto
de intervención para este dominio.
Cambio de 8 a 12 años. En la subprueba DMS,
después de corregir múltiples comparaciones, no
hubo ningún cambio en el porcentaje de
respuestas correctas de la evaluación de 8 a 12
años para la muestra completa, F(1.122) = 4,87, p
= 0,029, o en las tasas de cambio de grupos
nunca institucionalizados versus grupos
siempre institucionalizados (p > 0,006). Tampoco
hubo cambios en el monitoreo del desempeño; los
grupos no difirieron en la probabilidad de que los
niños cometieran un error después de una
respuesta incorrecta. La latencia de las
respuestas tampoco cambió con el tiempo para
la muestra completa o los subgrupos (todos los
valores p > umbral de corrección de 0,006).
En términos de las comparaciones de intención
de tratar, los niños en los grupos de cuidado de
crianza y de cuidado como de costumbre no
difieren en el cambio en el porcentaje de
respuestas correctas, la probabilidad de cometer
un error después de un error, o en su latencia de
respuesta de la evaluación de 8 a 12 años, con y
sin cociente intelectual como covariable; por lo
tanto, no revelan ningún efecto de los resultados
de la encuesta.
intervención (todos los valores de p > umbral de grupos. Cuando se introdujo FSIQ como covariable,
corrección de tampoco hubo diferencias de rendimiento entre los
.006). grupos sig- nificant en las subescalas de esta tarea
(los valores de p oscilaron entre 0,653 y 0,742).
Aprendizaje en parejas de Asociados
Diferencias de grupo a 12 años. Los niños con sus
historias de crianza institucional mostraron un
desempeño más pobre en el subconjunto PAL,
en comparación con el grupo nunca
institucionalizado. El grupo, siempre
institucionalizado, cometió más errores — antes
de completar con éxito una etapa (b =
0,254; p = 0,005), que sobrevivió a la
corrección, pero no llevó a cabo más ensayos
para completar
— cada etapa, después de la
corrección de múltiples comparaciones (b =
0,198; p = 0,034). El número de etapas
completadas no difirió entre los grupos siempre
y nunca institucionalizados; después de
controlar para FSIQ, la asociación entre el
estado de crianza institucional y el desempeño
en cualquiera de las subescalas PAL ya no fue
significant (los valores de p variaron de 0.432 a
0.805).
Efectos de la intervención. Las comparaciones de
intención de tratar revelaron que en relación con
el grupo de cuidado como de costumbre, los niños
en el grupo de cuidado de crianza no difirieron en
su desempeño en ningún dominio de la PAL, con
y sin coeficiente intelectual incluido como covari-
ate; y por lo tanto, no surgió ningún efecto de la
intervención (todos los valores de p > umbral de
corrección de 0,006).
Cambio de 8 a 12 años. No hubo ningún cambio
en el número de ensayos realizados para
completar cada etapa, el número total de
etapas completadas, o el número de errores
cometidos antes de completar con éxito cada
etapa de la evaluación de 8 a 12 años para la
muestra completa o cualquier comparación de
subgrupos (siempre institucionalizada vs. nunca
institucionalizada, o cuidado como de
costumbre vs. cuidado de acogida), todos los
valores de p > umbral de corrección de
.006.

Función Ejecutiva Medias

de Cambridge
Diferencias de grupo a 12 años. Después de
controlar múltiples comparaciones, el número de
problemas resueltos en el número mínimo de
traslados no difirió entre niños con y sin
antecedentes de crianza institucional (b = 0.224, p
= 0.013). El tiempo total de pensamiento para
todos los tipos de problemas no difirió entre los
Efectos de la intervención los grupos siempre y nunca institucionalizados
mostraron disminuciones en el número de errores
Después de controlar múltiples
totales cometidos con el tiempo, F(1,122) = 12.35,
comparaciones, no hubo diferencias en el
p = 0.001, que sobrevivieron a la corrección. Los
número de problemas resueltos en el
niños en el grupo nunca institucionalizado
número mínimo de movimientos (b = 0.248,
mostraron una mayor disminución en el
p = 0.014) o en el tiempo de reflexión para
número de errores totales cometidos en
cada nivel de problema para los niños en
relación con los niños en el grupo siempre
el grupo de cuidado de crianza versus el
institucionalizado, F(1.122) = 10,80, p = 0,001,
grupo de cuidado como de costumbre (todos
que también sobrevivió a la corrección (ver
los valores de p > umbral de corrección de
Figura 1). Los análisis exploratorios, considerados
0.006), lo que indica que no hay un efecto
en significant en p <.05, revelaron que estas
de inter-vención para este dominio.
asociaciones fueron impulsadas

Cambio de 8 a 12 años
El número de problemas completados en
el mini-mamá número de movimientos y
tiempo de pensamiento asignado a cada
problema no cambió con el tiempo para la
muestra completa o para cualquiera de
los subgrupos (todos los valores p >
umbral de corrección de 0,006).

Memoria de trabajo espacial

Diferencias de grupo a 12 años. Los niños en
el grupo siempre institucionalizado
cometieron más errores totales que los niños
en el grupo nunca institucionalizado (b = —
0.341, p < 0.001), que sobrevivieron a la
corrección. El grupo siempre
institucionalizado también mostró
puntuaciones de estrategia
significativamente peores (es decir, el grado
en que se utilizó un patrón de búsqueda
repetitivo/inefficient, determinado a partir —
del número de secuencias de búsqueda
que se iniciaron con un cuadro abierto
previamente) en relación con el grupo
nunca institucionalizado (b = 0,327; p <
0,001), que también sobrevivió a la
corrección. Después de controlar para
FSIQ, las asociaciones entre la crianza
institucional y el desempeño en las
subescalas de tareas de SWM ya no eran
significant (los valores de p variaron de
0.227 a 0.287).
Efectos de la intervención. Con respecto a la
intención de
Los niños en el grupo de hogares de crianza
no difieren en el número de errores
cometidos o en sus puntuaciones
estratégicas, en relación con el grupo de
cuidado como de costumbre, con y sin
coeficiente intelectual como covariante; por
lo tanto, no indican ningún efecto de la inter-
vención (todos los valores de p > umbral de
corrección de 0,006).
Cambio de 8 a 12 años. Tanto los niños en
Figura 1. Cambio en el desempeño de la memoria de trabajo espacial a través de la evaluación de 8 a 12 años para niños en el
grupo de cuidado como siempre (CAUG), grupo de cuidado de crianza (FCG), y grupo nunca institucionalizado (NIG).

specifically por el rendimiento en el más difficult en el número de etapas completadas.

8- problemas de movimiento, F(1.122) = 15,00, p Efectos de la intervención. Comparaciones de intención de
<.001. Después de la búsqueda de FSIQ, las tratar
diferencias de grupo en los cambios a lo largo del no reveló ninguna diferencia en el total.
tiempo no fueron significant (todos los valores de
p > umbral de corrección de 0,006). Las
comparaciones de intención de tratar mostraron
que los niños en los grupos de cuidado de crianza
y de cuidado como de costumbre no difirieron en
el cambio en el número de errores cometidos a lo
largo del tiempo con y sin CI como covariante
(todos los valores de p > umbral de corrección de
0,006); por lo tanto, no hubo un efecto de la
intervención para este dominio.

Desplazamiento de sets
intradimensional/extradimensional
Diferencias de grupo a 12 años. El grupo siempre
institucionalizado mostró un desempeño más
pobre en esta tarea en comparación con el grupo
nunca institucionalizado. El grupo siempre
institucionalizado cometió más errores totales
ajustados por el número de—etapas completadas
(b = 0,251; p = 0,006), que sobrevivieron a la
corrección. Esta asociación ya no era significant
cuando se incluyó FSIQ como covariante (los
valores de p oscilaban entre 0,274 y 0,992). Se
realizaron análisis exploratorios, considerados
en significant en p < 0,05, para ver si las
diferencias generales entre los grupos estaban
impulsadas por el tipo de ensayo. El grupo
siempre institucionalizado no difirió en el
número de errores de identificación o de DE, o
número de errores cometidos por el grupo de
cuidado de crianza versus el grupo de cuidado
como de costumbre, con y sin coeficiente
intelectual introducido como covariable (todos los
valores de p > umbral de corrección de 0,006).

Efectos de la Intervención Tiempo, Estabilidad y

Duración de la Negligencia
Tiempo de intervención. También se examinó si
el momento de la intervención, determinado
por la edad a la que los niños fueron colocados
en el sistema de hogares de crianza, estaba
asociado con el desempeño de CANTAB. Para
estos análisis, la edad del niño en el momento de
la asignación al hogar de crianza se
correlacionó con la edad del niño en las
subescalas primarias de cada tarea. De acuerdo
con las observaciones anteriores, cuando el niño
tenía 8 años de edad, la edad en el momento de
la colocación en el sistema de hogares de
crianza no estaba asociada con el desempeño
en ningún dominio de la CANTAB cuando el
niño cumplía 12 años de edad.
Fomentar la estabilidad del cuidado. En la
evaluación de los 12 años, una proporción de
los niños originalmente colocados en hogares de
crianza habían hecho la transición a otro hogar.
Specifically, de los 56 niños originalmente
asignados al grupo de cuidado de crianza, sólo 29
permanecieron en su colocación original en el
programa de evaluación de 12 años. Usando
una serie de regresiones lineales, probamos si el
desempeño de los niños que permanecieron en
su colocación original en hogares de crianza
difería de aquellos que hicieron la transición de
su colocación original.
 BEIP: Colocación a los 12 años

Evaluado para Elegibilidad (n=187)

Excluidos (n=51)
Ver Zeanah, et al. (2003) para los criterios de exclusión.

Inscripción

Aleatorizado (n=136)

Asignados al acogimiento familiar (n=68) Asignado a la atención habitual (n=68)

Asignación

Colocación a los 12 años (n=56) Seguimiento Colocación a los 12 años (n=58)

29 Cuidado de Crianza 20 Atención en instituciones
MacArthur 08 Cuidado de 14 Hogares de guarda
Crianza del Gobierno 02 gubernamentales 06
Adoptado Adoptados
12 Reintegrados con una familia 18 Reintegrados con la familia biológica
biológica 05 Cuidado institucional

Participación interrumpida (n=12) Participación discontinuada (n=10)

Analizado (n= 50) Analizado (n= 49)

26 Cuidado de Crianza 16 Atención en instituciones
MacArthur 08 Cuidado de
Análisis 13 Hogares de guarda
Crianza del Gobierno 02 gubernamentales 05
Adoptado Adoptados
10 Reintegrados con la familia biológica 15 Reintegrados con la familia biológica
04 Atención en instituciones
Excluido (no completó el CANTAB; n= 9)
Excluido (no completó el CANTAB; n= 6) 04 Atención en instituciones
03 Cuidado de Crianza MacArthur 01 Hogares de guarda
02 Reintegrados con la familia biológica gubernamentales 01
01 Atención en instituciones Adoptados
03 Reintegrado con la familia biológica

Figura 2. Diagrama CONSORT. [Color figure puede verse en wileyonlinelibrary.com]

colocación. También se evaluó si la estabilidad de institucional. Usando

la colocación en hogares de crianza interactuaba
con la edad de colocación para explicar el
desempeño; se esperaba que los niños que
fueron asignados al sistema de hogares de
crianza a edades tempranas, que también
permanecieron en sus colocaciones originales,
mostraran un mejor desempeño que los niños
que salieron del sistema de hogares de crianza
y/o que fueron colocados a edades más
avanzadas. Los resultados de esta comparación
no revelaron ningún efecto principal de la
estabilidad de la colocación o de la interacción
entre la estabilidad de la colocación y la edad
de la colocación en hogares de guarda en el
desempeño de CANTAB.
Duración de la negligencia. En el momento de la
evaluación de 12 años, sólo 20 niños del grupo de
atención habitual permanecían en el entorno
En el caso de la regresión lineal, se exploró si
la duración de la negligencia, así como el
número de transiciones de colocación,
experimentaron hasta que la evaluación de
12 años predijo el desempeño del CANTAB.
Sin embargo, no surgieron efectos o
interacciones principales entre estas
variables.

Discu
sión
Este estudio examinó los vínculos entre la
crianza institucional y el desarrollo de la
memoria de reconocimiento visual y el
aprendizaje y el funcionamiento ejecutivo
(en conjunto SWM, planificación espacial,
establecimiento de la atención
y aprendizaje de reglas) durante la tarea de SWM, los niños debían retener la
preadolescencia. Se comparó a los niños con información espacial, manipular la información
antecedentes de crianza institucional con los en la memoria de trabajo y utilizar una estrategia
niños no criados en instituciones en cuanto al para organizar su búsqueda de objetivos. Por lo
funcionamiento ejecutivo y el desempeño de la tanto, los retrasos en esta tarea podrían
memoria una vez que llegaron a la adolescencia indicar difficulties en la memoria de trabajo y/o
temprana. También se examinó si la colocación el empleo de enfoques estratégicos para resolver
en hogares de guarda durante la primera problemas complejos. No hubo pruebas de
infancia apoyaba la recuperación a largo plazo de remediación en el MST para los niños.
la función ejecutiva y la memoria. Los resultados
sugieren que los niños criados
institucionalmente en este estudio continuaron
mostrando un desempeño más deficiente en
tareas que requieren memoria de reconocimiento
visual, SWM, cambio de conjuntos de atención y
aprendizaje de reglas. Como se mostró
anteriormente, hubo efectos mínimos de la
intervención para apoyar la remediación a largo
plazo de estas funciones. Colectivamente, estos
resultados sugieren que la crianza institucional
continúa afectando los dominios de la memoria
y el funcionamiento ejecutivo a medida que los
niños se acercan a la adolescencia.
El rendimiento en la PAL y DMS en esta
evaluación fue consistente con los resultados
reportados cuando los niños estaban en la
niñez media (Bos et al., 2009). Como se informó
anteriormente, los niños criados en instituciones
generalmente tuvieron un desempeño más
deficiente en estas tareas en comparación con los
niños que nunca fueron criados en instituciones,
y no hubo un efecto de la intervención. Los
análisis longitudinales indicaron que todos los
niños mejoraron en su desempeño en esta tarea
con el tiempo, y la tasa de mejora no se
diferenció en función de la reubicación
institucional. El rendimiento en el DMS y PAL
incluye una variedad de funciones
neurocognitivas, que incluyen la memoria y el
aprendizaje del reconocimiento visual, la
atención, la memoria a corto plazo (para los
ensayos con retrasos más prolongados) y la
monitorización del rendimiento. El rendimiento
en estas tareas se ha relacionado con el
funcionamiento del lóbulo temporal medio, en
particular con el hipocamo-pus, y el
rendimiento en el SGD también incluye alguna
información del lóbulo frontal (Moscovitch, 1994;
Robbins et al., 1998; Sahakian et al., 1988). Los
resultados aquí pueden proporcionar evidencia
indirecta de alteraciones en el desarrollo de los
circuitos frontotemporales que resultan de la
crianza institucional.
De acuerdo con dos estudios anteriores que
incluían niños criados en instituciones (Bauer et
al., 2009; Pollak et al., 2010), los niños en el BEIP
continuaron mostrando retrasos en SWM a los
12 años de edad. Para completar con éxito la
asignados aleatoriamente a hogares de guarda, lo consideradas como el principal impulsor del
que concuerda con datos previos reportados desarrollo neurocognitivo, incluyendo el
cuando los niños estaban en la niñez media (Bos desarrollo de la memoria y las funciones
et al., 2009). El examen de las trayectorias a lo ejecutivas (Bernier, Carlson, & Whipple, 2010;
largo del tiempo reveló que todos los niños Carlson, 2009). Una hipótesis central de este
mejoraron en sus habilidades de memoria estudio se refiere a la medida en que la entrada
espacial; sin embargo, la tasa de mejora fue en un entorno familiar receptivo podría apoyar
menor para los niños con antecedentes de la recuperación de las funciones cognitivas clave.
crianza institucional. Esto es preocupante en La mayoría de
la medida en que sugiere que las brechas de
desempeño en el MST entre los niños criados
institucionalmente y los no criados
institucionalmente aumentan con el tiempo. Se
ha demostrado que el desempeño en la tarea de
SWM es sensible a la disfunción del lóbulo
frontal, specifically que involucra a las
corticales ventrolaterales y dorsolaterales
(Luna et al., 2002; Owen, Evans, et al., 1996;
Owen, Morris, et al., 1996; Owen et al., 1990).
Un desempeño más deficiente en el MST entre
los niños criados institucionalmente puede
alterar el desarrollo de estas estructuras
neurales subyacentes.
Aunque no se examinaron en la evaluación de
8 años, el aprendizaje de las reglas y el cambio de
atención, evaluados con la tarea de
identificación/ED, se examinaron una vez que
los niños alcanzaron los 12 años de edad. En
promedio, los niños completaron con éxito todas
las etapas de esta tarea, y no hubo diferencia en
el número de etapas completadas entre los
grupos. Sin embargo, los niños con historias de
crianza institucional cometieron más errores
en relación con los niños no criados en
instituciones, lo que sugiere que necesitaban
más retroalimentación para poder cambiar con
éxito su atención a nuevos conjuntos de
estímulos de identificación o de urgencias.
En resumen, durante la preadolescencia, los
niños criados en instituciones aliadas en el BEIP
mostraron significant difficulty completando
tareas que requerían memoria de reconocimiento
visual-espacial, SWM, desplazamiento del
conjunto de atención y aprendizaje de reglas. Las
diferencias de rendimiento del grupo ya no eran
evidentes después de controlar el CI. Esto
sugiere que la crianza institucional tiene
efectos pro- encontrados en el funcionamiento
cognitivo general, y en los más subdominios de
memoria y funcionamiento ejecutivo que
subservan dominios más amplios del
funcionamiento cognitivo. La identification de
estos specific deficits cognitivos pueden ayudar a
explicar las altas tasas de problemas académicos
y de aprendizaje, asociados con la crianza
institucional.
Las experiencias tempranas de cuidado, que
incluyen el estímulo de las habilidades de
autorregulación de los niños que envejecen, son
los niños tenían alrededor de 2 años de edad relacionada con eventos. Journal of Cog- nitive Neuroscience,
cuando fueron colocados en hogares de crianza; 12, 977-987. https://doi.org/10.
pocos niños fueron colocados en hogares de 1162/08989290051137512
crianza antes de los 6 meses de edad. Por lo Almas, A., Degnan, K., Nelson, C. A., Zeanah, C. H., & Fox,
N. A. (en revisión). IQ a la edad de 12 años después de una
tanto, el trabajo futuro debería examinar si la
historia de cuidado institucional: Conclusiones del Proyecto de
remoción de la crianza institucional durante los Intervención Temprana de Bucarest.
meses de vida podría apoyar patrones más
óptimos de desarrollo. Además, la mera
entrada en un entorno familiar receptivo puede
no ser sufficient para apoyar el desarrollo de
estas habilidades cognitivas más
especializadas. Formas adicionales de
intervención, como las que apuntan a la función
ejecutiva y al desarrollo de la memoria, pueden
ser necesarias para que se observen las
mejoras.
Los resultados de este estudio deben
interpretarse en el contexto de varias cuestiones
metodológicas. Primero, las comparaciones entre
los niños criados institucionalmente y los no
criados institucionalmente en este estudio se
basan en un diseño correlacional. A diferencia del
trabajo anterior, que ha demostrado asociaciones
entre la duración de la negligencia o el tiempo de
la intervención y el funcionamiento ejecutivo
(Audet & Le Mare, 2010; Merz, McCall, Wright, et
al., 2013), el tiempo no fue un pre-dictador de
desempeño en esta muestra. Sin embargo, dado el
tamaño de la muestra, algunos de nuestros
análisis pueden haber sido insuficientes para
detectar efectos; la replicación con una muestra
más grande será crítica. También es posible que
factores de riesgo prenatales adicionales, no
capturados por nuestra variable sustitutiva (peso
al nacer), puedan contribuir a los diversos
problemas de memoria y funcionamiento ejecutivo
observados en esta muestra. Aunque se necesita
un control más sistemático de estos factores de
riesgo, estos datos a menudo son adquiridos,
dado que los niños son colocados en la institución
poco después de nacer. A pesar de las limitaciones,
los resultados de este estudio amplían los
conocimientos sobre cómo los jóvenes descuidan
el desarrollo a largo plazo de la memoria y la
función ejecutiva. Están entre los miembros de
first para examinar varios problemas de
memoria y funcionamiento ejecutivo en la
preadolescencia, un punto en el desarrollo en el
que estas habilidades se vuelven críticas para el
aprendizaje efectivo y el éxito aca- démico.

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131.2.301
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garantía sobre la exactitud de la copia. Los usuarios deben referirse a la versión original
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Psiquiatría Integral 53 (2012) 758 - 764 www.elsevier.com/locate/comppsych

Deterioro
cognitivo en
niños en edad
escolar con
trauma precoz
Joana Bückera,
Flavio Kapczinskib,
Robert Postc, Keila
M. Ceresérd,
Claudia Szobote,
Lakshmi N.
Yathamf, Natalia S.
Kapczinskig,
Márcia Kauer-
Sant'Annah,⁎,1
aLaboratorio
del Programa de
Psiquiatría Molecular y Trastornos
Bipolares y Medicina Traslacional
del INCT, Hospital de Clínicas de
Porto Alegre,
Universidad Federal de Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Programa de Trastornos
Bipolares
y Medicina
Traslacional del INCT,
Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul,
90035-000, Porto Alegre, RS,
Brasil
cBipolar
Collaborative Network,
Bethesda, MD
dLaboratorio
del Programa de
Psiquiatría Molecular y Trastornos
Bipolares y Medicina Traslacional
del INCT, Hospital de Clínicas de
Porto Alegre,
Programa de Postgrado en
Psiquiatría, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil
eAtention
Deficit/Hyperactivity
Disorder Program, Research Center
on Alcohol and Drugs, Federal
University of Rio Grande do Sul,
fMood
Porto Alegre, RS, Brazil
Disorders Centre, Department of
Psychiatry, University of British
Columbia, Vancouver, Canada
gBipolar
Disorders Program and
INCT Translational Medicine,
Servicio de Psicología, Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, Porto
 Alegre, RS, Brasil
hLaboratorio
del Programa de Psiquiatría Molecular y Trastornos Bipolares y Medicina
Traslacional del INCT, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Facultad de Medicina,
Departamento de Psiquiatría, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.

Resumen

La exposición a eventos traumáticos durante la infancia a menudo se

asocia con el desarrollo de trastornos psiquiátricos, deterioro cognitivo y mal
funcionamiento en la edad adulta. Sin embargo, pocos estudios han examinado la
función cognitiva, incluyendo la función ejecutiva, la memoria y la atención, en
niños en edad escolar con traumatismo precoz en comparación con los
controles compatibles con la edad y el sexo. Se reclutaron 30 niños de entre 5
y 12 años de edad que no habían tomado medicamentos y que tenían
antecedentes de traumatismos graves tempranos en un hogar de acogida,
junto con controles de 30 años y sexo. Los diagnósticos psiquiátricos se
basaron en el Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
Epidemiologic Version (K-SADS-E) for Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, criterios de la cuarta edición y fueron confirmados con una
entrevista clínica. La batería neuropsicológica se diseñó para evaluar amplios
dominios cognitivos como el aprendizaje/memoria de trabajo, la función
ejecutiva, la atención, el funcionamiento intelectual verbal/premórbido y la
impulsividad. Hubo una mayor prevalencia de síntomas subsíndrome en
niños con antecedentes de traumatismo infantil, aunque rara vez cumplieron
con todos los criterios diagnósticos de un trastorno. Además, las
puntuaciones estimadas de funcionamiento intelectual más bajas se
asociaron con síntomas subsíndromicos en niños con antecedentes
traumáticos, y su rendimiento fue más deficiente en la prueba de amplitud de
dígitos de la Escala de Inteligencia Wechsler para Niños-III Edición, lo que
sugiere un deterioro de la atención. Existe una alta prevalencia de síntomas
subsíndrome en niños en edad escolar con traumatismos y un trastorno de la
atención, lo que puede contribuir a un déficit acumulativo en las primeras etapas
del desarrollo cognitivo. Estos hallazgos apoyan aún más la necesidad de
intervenciones tempranas que puedan prevenir el deterioro cognitivo
cuando se produce un traumatismo infantil.
2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

1. Introducci
ón

El trauma infantil es una

⁎ Autor correspondiente. Tel..: +55 51
33598845; fax: +55 51 33598846.
Direcciones de correo electrónico:
joana.bucker@gmail.com (J. Bücker),
kapcz@terra.com.br (F. Kapczinski),
robert.post@speakeasy.net (R. Post),
keila.cereser@uol.com.br (K.M. Ceresér),
cmszobot@terra.com.br
(C. Szobot),
yatham@exchange.ubc.ca (L.N.
Yatham), nskapczinski@gmail.com
(N.S. Kapczinski),
mksantanna@gmail.com (M. Kauer-
Sant'Anna).
1
Dirección permanente: R. Ramiro
Barcelos 2350, Centro de Pesquisas
Porto Alegre, RS 90035-903, Brasil.
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Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.comppsych.2011.12.0
06
experiencia compleja que puede
incluir el abuso, el maltrato y la
negligencia, y es un problema
social de gran prevalencia y gran
preocupación en todo el mundo.
Se ha informado que la
prevalencia del maltrato físico
infantil alcanza el 44,1% en los
países con economías
emergentes[1] y el 35% en las
muestras de las comunidades de
América del Norte[2]. La
experiencia de eventos
traumáticos severos durante la
niñez está asociada con el mal
funcionamiento, los déficits
cognitivos y una variedad de
condiciones psiquiátricas en la
edad adulta[3-5]. Por ejemplo, el
760 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764
acogida en el sur de Brasil entre octubre de 2008 y
la co-ocurrencia de traumatismos infantiles y trastornos octubre de 2009. De ellos, 5 fueron remitidos por el
psiquiátricos se asocia con tasas más altas de intentos de Programa de Protección de la Infancia y se
suicidio[6], abuso de drogas y síntomas más graves de encontraban bajo la custodia de familiares en primer
trastorno bipolar[7-9]. Aunque el deterioro cognitivo en grado, y 25 fueron reclutados directamente en el hogar de
adultos con antecedentes de experiencias traumáticas o acogida, todos ellos acompañados por un tutor legal. En
trastorno de estrés postraumático (TEPT) está bien total, examinamos a 33 niños que sufrieron abuso
descrito, pocos estudios han comparado la función sexual, maltrato y/o negligencia (es decir, trauma) y 36
cognitiva, incluida la evaluación de la función ejecutiva, niños que fueron víctimas de abuso sexual.
la memoria y la atención, de los niños en edad escolar
sin medicación con un traumatismo temprano en niños
sin trauma. Es importante determinar qué déficits
cognitivos ocurren durante el tiempo que los niños
están en la escuela porque este período es crucial para
el desarrollo cognitivo. Para desarrollar estrategias
preventivas de intervención temprana es fundamental
comprender mejor qué dominios cognitivos son
particularmente vulnerables al impacto de las
experiencias traumáticas.
Algunos estudios que examinan la función cognitiva
en niños maltratados, abusados o descuidados han
mostrado un deterioro de la función ejecutiva
(memoria) y de la capacidad verbal, así como un
menor rendimiento escolar[10-15]. Además, se ha
demostrado que, en general, las puntuaciones más
bajas de funcionamiento intelectual (CI) se asocian
con tasas más altas de síntomas de TEPT (en particular,
la reexperiencia de los síntomas), mayor gravedad
del TEPT y tasas más altas de traumatismos
infantiles[16,17]; mientras que las puntuaciones más
altas de CI se asocian con un menor riesgo de
exposición a eventos traumáticos[18] y una mayor
resiliencia[19,20]. Los factores de riesgo para cada tipo
de abuso o negligencia varían, pero en general, incluyen
un bajo estatus socioeconómico, una constelación
familiar perturbada, psicopatología paterna, una calidad
reducida en la relación padre-hijo, y antecedentes de abuso
familiar. Los factores de riesgo más comunes para un
mal resultado después de un traumatismo infantil son
una edad temprana de inicio, la gravedad del abuso y la
frecuencia del abuso[21].
Se examinó la función cognitiva en niños en edad
escolar con antecedentes de traumatismo precoz y se
comparó con los controles compatibles con la edad y el
sexo. Se planteó la hipótesis de que los niños con trauma
mostrarían un peor desempeño en las pruebas cognitivas
y más síntomas psiquiátricos que el grupo de control.
Además, esperábamos un deterioro específico en las
funciones cognitivas que se han asociado con el
hipocampo y la corteza prefrontal, áreas que son las más
susceptibles a los efectos del estrés crónico y que han
demostrado ser afectadas en estudios previos de
trauma infantil[6].

2. Métodos y materiales

Reclutamos a 30 niños (de 5 a 12 años de edad) con

trauma precoz (definido como un historial de trauma
antes de los 4 años de edad) que fueron referidos por
un Programa de Protección Infantil y un hogar de
 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764 759
y controles que coinciden con la edad. De estos, 2 niños los registros médicos. Los síntomas y diagnósticos
con trauma y 5 controles rechazaron la participación: psiquiátricos se evaluaron mediante una entrevista
un niño con trauma fue excluido debido a la agitación estructurada que se diseñó de acuerdo con los criterios
y la incapacidad de completar las pruebas, y un del DSM-IV (K-SADS-E) y se modificó para incorporar
control no cumplió con los criterios de inclusión. Por el DSM-IV, criterios de Revisión de Texto[24,25]. El mismo
lo tanto, la muestra final contenía 30 niños con trauma psiquiatra completó las 60 entrevistas psiquiátricas (es
y 30 controles de edad y sexo compatibles. Se decir, tanto el caso como las muestras de control) y fue
utilizaron preguntas directas sobre la historia de las entrenado para administrar el K-
experiencias traumáticas, que se incluyeron en el
protocolo del estudio junto con elementos SADS-E. El mismo
Cuadro 1
sociodemográficos, para determinar si los niños psicólogo administró las Variables sociodemográficas
examinados para el grupo de control tenían 60 pruebas cognitivas. de casos (n = 30) y controles (n
antecedentes de trauma o no. Estas preguntas se Utilizamos la = 30)

basaron en el criterio A1 del Diagnostic and Statistical Evaluación Global de

Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) criteria Escala de N Niños sin
funcionamiento (GAF) i padres
for PTSD y fueron adaptadas de la sesión de PTSD de ñ trauma (n =
Kiddie Schedule for Affective Disorders and para evaluar el 30)a
o
Schizophrenia Epidemiologic Version (K- SADS-E), funcionamiento s
una entrevista estructurada para incluir también en global. El psiquiatra y
los ejemplos de abuso sexual y negligencia. Una el psicólogo que hizo c
combinación perfecta de edad y sexo resultó difícil de el examen psicológico o
n
reclutar; sin embargo, los grupos fueron muy
similares.
t
Los criterios de inclusión incluyeron tener entre 4 y r
12 años de edad y, en el caso de los niños con a
traumatismos, presentar antecedentes de exposición a u
traumas infantiles, incluidos antecedentes de abuso m
a
sexual, maltrato o negligencia. Los criterios de exclusión
incluían tener una discapacidad física que hubiera
(
impedido que el niño completara la batería
n
neuropsicológica o que hubiera imposibilitado el
consentimiento informado. La frecuencia, intensidad y =
duración del trauma se midieron mediante una entrevista
clínica con los padres o tutores. Entre enero de 2009 y 3
enero de 2010, se reclutó a niños y niñas sin traumas 0
en centros comunitarios de atención primaria de la )
salud de una zona de captación, así como en una a

escuela y en la clínica pediátrica del Hospital no fueron cegados, dado Male 56.7(17)
que los pacientes con 53.3(16) 1.000b
Universitario de Porto Alegre (Brasil). El padre o tutor
Edad (y)8,67 ±2.20 8,87
legal de cada niño firmó un formulario de trauma fueron reclutados 2,30.732c
consentimiento informado antes de ingresar al separadamente en tiempo Educación (y)2,33 ±1.58 3,23
estudio. Para aquellos que tienen un tutor legal, y lugar de la ±1.81 .045c
los controles, que se
también obtuvimos una autorización judicial que nos reclutaron activamente
permite invitar al niño a participar en el estudio. El para que coincidieran por
edad, y
protocolo del estudio fue aprobado por un comité local
sexo Educación del cuidador
de ética y se llevó a cabo de acuerdo con la última (y)
el
versión de la Declaración de Helsinki. Después de Ingreso familiar mensual
prim
obtener el consentimiento informado de los padres o (U$)
er
tutores, se utilizó un espectáculo de marionetas para
grup
explicar los procedimientos del estudio a los niños, y
o.
también se obtuvo su consentimiento para
participar. 2.1. B
Las variables clínicas y sociodemográficas se a
evaluaron mediante un protocolo estandarizado. Las t
puntuaciones del índice de masa corporal (IMC) se e
calcularon de acuerdo con las recomendaciones del r
American Journal of Clinical Nutrition[22,] utilizando el í
peso, la estatura, el sexo y la edad de cada niño. Los a
datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron de las
mejores fuentes disponibles, incluyendo una entrevista n
con el niño, los padres o tutores y una revisión de
760 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764
4.73 618.30 ±551.44 All analyses
were The results are presented as %
±1.72 846.27 ± 624.22140c
performed with the or mean ± SD.
a
Statistical Package for The number in parentheses
Se seleccionaron estandarización[30], y is the sample size.
Social Sciences (SPSS
pruebas a priori para convirtieron las b 2
χ Test or Fisher exact
Inc, Chicago, IL), version test.
evaluar el coeficiente puntuaciones brutas en
16.0. The sample's scores c
t Test.
intelectual, la función puntuaciones z. El WISC-
were normally
ejecutiva, la atención y la III ha sido adaptado y
distributed, so paramet-
memoria de trabajo del estandarizado para la 1 and 2). We calculated
ric tests were used. We
niño porque algunos población brasileña[31]; es odds ratio (OR) as a
compared the
estudios sugieren que el apropiado para su uso en measure of effect size.
demographic variables
traumatismo infantil se niños de 6 a 16 años. La We used general linear
and clinical features of
asocia con un peor Prueba de Clasificación modeling for exploratory
children with trauma and
rendimiento en las de Tarjetas de Wisconsin clinical predictors of
controls using a t test,
pruebas de abstracción, mide la función psychiatric symptoms in
the χ2 test, or the Fisher
resolución de problemas ejecutiva, la cual está the children with
exact test (see Tables
novedosas (es decir, involucrada en trauma. The
función ejecutiva), actividades cognitivas neurocognitive tests were
atención y memoria de complejas como la analyzed with
trabajo[26-28]. Los resolución de problemas, multivariate general
niños menores de 6 el procesamiento de nueva linear modeling to
años no se sometieron a información, el cambio de control for multiple
la batería completa comportamiento, la comparisons. A few cases
porque algunas pruebas generación de estrategias, and controls were
no son válidas para ese la secuenciación de excluded from this
rango de edad. acciones complejas y el analysis because they
Utilizamos una forma pensamiento were outside the age-
corta de 2 subpruebas de autorregulador, todo lo range limits of the tests.
la Escala de Inteligencia cual depende de los We repeated the
de Wechsler para Niños - sistemas neuronales que analysis with age and
III Edición (WISC-III): involucran a la corteza sex as covariates, but
las subpruebas de prefrontal[32-34]. Esta significant findings did
Vocabulario y Diseño de prueba también ha sido not change. We did not
Bloques generaron una adaptada y estandarizada analyze the data
puntuación de CI estimada al portugués brasileño y stratified by type of
y la subprueba de Dígitos puede ser utilizada con trauma because the
de Alcance evaluó la niños de 6,5 años y sample size was too
memoria de trabajo y la mayores. Se utilizó la small. We also carried
atención. La subprueba puntuación bruta de la out a multivariate
de extensión de dígitos Prueba de Rendimiento general linear model to
se divide en dos Continuo (CPT) para examine interaction
secciones: dígitos hacia cuantificar la atención, la between psychiatric
adelante y dígitos hacia impulsividad y la symptoms and early
atrás. La primera hiperactividad; la prueba trauma and their
involucra la atención y el se utiliza en gran medida association with cognitive
recuerdo verbal para diagnosticar el deficits. All statistical
inmediato, y la segunda trastorno por déficit de tests were 2 tailed and
involucra más atención e had a significance
estrechamente la hiperactividad[35]. El threshold of α = .05. Data
memoria de trabajo, por tamaño de la muestra en are presented as means
lo que es más sensible a cada análisis varía ± SDs.
los déficits de memoria debido al rango de edad de
de trabajo[29]. Las la prueba y porque la
medias del grupo y las computadora falló una vez 3. Resultados
desviaciones estándar durante la administración
para los dígitos hacia de CPT. El tamaño de la The
adelante y hacia atrás se muestra para cada sociodemographic
calcularon después de análisis se describe en la variables are shown in
ajustar la edad, tabla. Table 1. Children with
basándose en la trauma and their controls
muestra de 2.2. Data analysis were not statistically
 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764 759
different in age (t58 =
0.344, P = .732), sex
(χ21 = 0.067, P =
1.000), or monthly
family income (t58 =
1.498, P = .140).
Children with trauma
and their caregivers
showed signifi- cantly
fewer years of
education than the
control group and their
caregivers (t58 = 2.048,
P = .045, and t49 =
2.428, P =
.019, respectively).
The most commonly
reported trauma was
neglect, with a
prevalence of 86% (n =
26); whereas physical
abuse rates were
43.3% (n = 13) and
sexual abuse rates
were 20% (n = 6). Half
(50%; n = 15) of the
children had been
exposed to more than
1 type of trauma. All
children were abused
on more than 1
occasion. Among the
children with trauma,
there were no
significant differences
between the children
from the foster care
home and those from
the Child Protection
Program in terms of
clinical and
sociodemographic
vari- ables, except for
a higher level of
education level in the
caregivers of the latter.
However, small
differences may not
have been significant
because of low
statistical power (n = 5
in one group). It
should be noted that
excluding the 5
762 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764

Table 2
A comparison of the cognitive ability, subsyndromal symptoms, and risk factors of cases (n = 30) and controls (n = 30)
Children with Children without P
trauma (n = 30)a trauma (n = 30)a
Clinical features
With subsyndromal symptoms 56.6 (17) 6.7 (2) b.001b
No. of subsyndromal symptoms 1.57 ± 2.03 0.07 ± 0.25 b.001c
Family history of mental illness 23.1 (6) 10 (3) .27b
BMI (kg/m2) 17.27 ± 2.03 (29) 16.18 ± 2.13 (28) .051c
Duration of trauma (y) 3.67 ± 2.63 (30) – –
Age of onset of trauma (y) 3.87 ± 3.19 (30) – –
Length of time since trauma cessation (y) 1.30 ± 2.23 (30) – –
Characteristics of principal caregiver
Alcohol abuse 44.8 (13) 3.3 (1) b.001b
Chronic physical illness 70 (21) 13.3 (4) b.001b
Drug abuse 39.3 (11) 0 b.001b
Employed 50 (15) 46.7 (14) 1.000b
Neurocognitive battery (mean ± SD)
Digits span 6.74 ± 3.09 (27) 9.08 ± 2.70 (26) .005d
Digits forward −0.76 ± 0.99 (27) −0.19 (26) ± 0.81 .02c
Digits backward −0.90 ± 1.05 (27) −0.22 ± 1.02 (26) .02c
Block design 8.67 ± 2.00 (27) 9.81 ± 4.49 (26) .23d
Vocabulary 9.00 ± 3.00 (27) 8.85 ± 3.24 (26) .85d
Estimated IQ 95.55 ± 9.64 (27) 97.50 ± 15.70 (26) .58d
CPT commission errors 27.04 ± 30.34 (26) 11.80 ± 10.73 (25) .02d
CPT omission errors 20.08 ± 16.80 (26) 14.52 ± 14.76 (25) .21d
CPT correct detection 36.85 ± 16.12 (26) 39.16 ± 14.58 (25) .59d
Wisconsin total errors 100.67 ± 16.79 (24) 99.69 ± 14.54 (26) .82d
Wisconsin perseverative responses 78.92 ± 10.71 (24) 76.73 ± 9.13 (26) .44d
Wisconsin perseverative errors 74.71 ± 10.04 (24) 72.31 ± 8.94 (26) .37d
Nonperseverative errors 94.83 ± 15.62 (24) 96.27 ± 14.18 (26) .73d
No. of correctly completed categories 2.92 ± 2.41 (24) 2.58 ± 2.17 (26) .60d
The results are presented as % or mean ± SD.
a
The number in parentheses is the sample size.
b 2
χ Test or Fisher exact test.
c
t Test.
d
Multivariate general linear model.

children from the Child Protection Program from the
analyses did not change the main results.
The clinical variables are shown in Table 2. Children
with trauma showed a higher prevalence of
subsyndromal symptoms (χ21 = 15.93, P b .001; OR,
18.3; 95% confidence interval [CI], 3.6-91.2) and
number of psychiatric symptoms (t29.91 = −4.018, P b .
001) but lower GAF scores (F1,27 = 25.3, P b .001). All
children were psychiatric medication- naive and did
not met the criteria for a psychiatric diagnosis according
to DSM-IV, Text Revision; therefore, we report the
presence of psychiatric symptoms according to K-SADS-
E and clinical interview. Children with trauma showed a
wide range of subsyndromal symptoms: depression (n
= 4), irritability (n = 8), mania (n = 1), anxiety (n = 6),
enuresis (n = 3), attention-deficit/hyperactivity disorder
(n = 3), drug abuse (n = 1), conduct disorder (n = 7),
psychosis (n = 1), language delay (n = 1), encopresis
(n = 1), and sleep disturbance (n = 2); whereas
controls only showed depression (n = 1) and phobia
(n = 1). Caregivers of children with trauma showed
higher rates of alcohol abuse (χ21 = 14.03, P b .001;
OR, 23.5; 95% CI, 2.8-197), chronic
physical illness (χ21 = 19.82, P b .001; OR, 15.1; 95%
CI,
4.0- 56.2), and drug abuse (χ21 = 14.54, P b .001).
There were no differences in family history of mental
illness, the employment status of the caregiver, or
BMI between children with trauma and their
controls.
The results of the neuropsychologic tests are shown in
Table 2. Those with trauma showed worse
performance than those without on the Digits Span
Test of the WISC-III (F1,51 = 8.55, P = .005), including
both digits forward (t51 = 2.29, P = .02) and digits
backward (t51 = 2.35, P = .02) and the CPT
(commission errors; F1,49 = 5.63, P = .022). There were
no significant differences in the block design,
vocabulary, IQ, or Wisconsin Card Sorting Test
measures. In addition, there was no significant relationship
between the cognitive test scores and clinical
variables.
Children with trauma had fewer years of education
than did children without trauma probably because
the most commonly reported trauma was neglect (86% of
the sample). It is conceivable that parents or principal
caregiver did not bring their children to school because
they would not take care of these children properly in
other areas as well. Also, during the process of being
placed in a foster care home and given the time of the
year of some court decisions—given
 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764 761
the urgency of these cases—all together contributed to a suggesting that the
year off school or need to repeat a year in some cases.
Given that the number of subsyndromal symptoms
was higher in children with trauma than those without
trauma, we performed an exploratory analysis to check
whether the results could have been influenced by these
subsyndromal symptoms. For this, we compared the
clinical characteristics of those with and without
subsyndromal symptoms in the early trauma group
only. Children with trauma and subsyndromal
symptoms (n = 17) were not significantly different from
those without subsyndromal symptoms (n =
13) in age, sex, BMI, education, duration of trauma,
age of onset of trauma, and length of time since trauma
cessation and family history of mental illness (P N .
005; data not shown). The GAF scores were lower
in those with subsyndromal symptoms (t19.194 =
5.68, P b .001). The group with subsyndromal
symptoms showed lower estimat- ed IQ and digits
forward scores (t25 = 2.377, P = .025, and t25 = 2.362,
P = .02, respectively). The performance scores in all
other neurocognitive tests were not statistically
different between those with and those without
subsyndro- mal symptoms (P N .005; data not
shown).
There was a significant interaction between early
trauma and the presence of psychiatric symptoms in
association with cognitive impairment (P = .018). This
interaction was statistically significant for block design
(P = .005, r2 = 0.19), digits span (P = .011, r 2 = 0.16),
and digits forward (P =
.013, r2 = 0.16).

4. Discusión

School-aged children exposed to early traumatic expe-

riences showed worse performance on attention,
immediate verbal recall, and working memory tests
than did an age- and sex-matched control group, as
indicated by lower scores on the Digits Span subtest
of the WISC-III, including both digits forward and
digits backward, as well as a higher number of CPT
commission errors. The trauma group also showed a
higher prevalence of subsyndromal symptoms than did
the controls, which was associated with worse cognitive
functioning. Interestingly, none of the 30 trauma-
exposed children met the full criteria for a DSM-IV
psychiatric diagnosis. We discuss that these children
may be either too young (have not developed full
psychiatric syndrome according to DSM-IV criteria, yet)
or are resilient, given that they are those who are
receiving support from the system (are under the
supervision of a law system and placed in a foster care
home); perhaps, those who do not receive this care
would show higher rates of full diagnosis.
Noteworthy, subsyndromal symptoms were associated
with impairment in attention in one subtest—digits forward
—and in estimated IQ. However, deficits were detected
also in other attention subtests, which were not
associated with presence of subsyndromal symptoms
762 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764
effects of trauma on cognition maybe, at least in part, meaningful stratification, and in fact, most of the
but not exclusively, explained by subsyndromal children were exposed to more than 1 type of trauma.
symptoms. In addition, we grouped “abuse, maltreatment and
These findings are consistent with previous neglect” into “childhood trauma,”
studies suggesting that adults with a history of
childhood trauma have a greater number of psychiatric
comorbidities, greater symptom severity, and poor
cognitive functioning in domains such as attention,
immediate verbal memory, and working memory
[10,15,36,37]. Previous studies have shown deficits
in problem solving and global cognitive functioning,
as reflected in the IQ, in children with trauma exposure,
but our study only demonstrated attention deficits
[15,17]. Our small sample size limits the effect sizes we
can detect in affected cognitive domains. Nonetheless,
the effect size of the attention impairment was
substantial enough for us to detect it at an early age.
The results might suggest that attention is more
chronically impaired than other cognitive functions.
Because most of the sample was in a foster care home
for more than a year, they had time to recover from the
trauma, which is not the case in some previous
reports. Alternatively, differences in the severity,
duration, and multiplicity of traumas could produce a
more focal deficit in this group. In our study
population, abuse or neglect occurred at an early
age, which is a unique aspect of our sample and
could contribute to more selective cognitive deficits,
such as in attention domain.
Those with subsyndromal symptoms and
childhood trauma showed poorer global functioning
as well as impairment of cognitive function, estimated
IQ, attention, and immediate verbal recall. This finding
is consistent with other studies suggesting a cognitive
deterioration in subjects with major psychiatric
disorders. For instance, cognitive impairment
associated with depressive and anxiety symp- toms is
well documented in adults. Moreover, cognitive
impairment seems to persist even during euthymia in
bipolar disorder, and the amount of impairment appears
to be related to the number of psychiatric episodes
experienced [38,39].
The multivariate analyses suggest a significant
interaction of early trauma and psychiatric
symptoms and their association with cognitive
deficits. This interaction was more relevant to
domains of block design, digits span, and digits
forward in this study.
The risk factors that are associated with childhood
trauma in this sample are consistent with previous
studies and include characteristics of the principal
caregiver such as their alcohol and drug abuse, low
education level, and the presence of a chronic
disease [40]. However, caregiver employment status
and the monthly family income did not differ between
cases and controls, which are consistent with Lee and
colleagues [41]. However, another study has shown
that parental socioeconomic status is a risk factor for
child maltreatment [42].
One limitation of this study is that we grouped 3
types of trauma because the sample size prevented a
 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764 763
companies (FC) and had travel
but this term is not consistently defined in the field [43-
46]. Further studies are needed to better understand the
effects of specific traumas on cognition and child
development. Lastly, the sample was referred to us and
the traumas were reported by the subjects and
guardians, so we could not use a scale to quantify
aspects of the trauma. We included the length of time
that the children were exposed to maltreatment as an
indirect quantitative measure of the trauma but found no
association between this and clinical variables. Previous
reports have found that the severity of childhood trauma
may be negatively correlated with memory ability, and
the same children showed impairments in executive
function and intelligence [9,47]. That we did not use a
scale to ascertain the levels of subsyndromal symptoms
is a weakness of our study. Despite this, we thought
that including the list of symptoms that were detected
as “positive” in the structured interview would help to
interpret the results, although it would not be
sufficient to fulfill all required diagnostic criteria. In
addition, the control group showed much less positive
symptoms (subsyndromal) when interviewed with the
same structured interview adapted.
In addition, the results should be interpreted
taking into consideration that the sample size may
have limited the statistical power to detect smaller
differences in the exploratory analysis between those
with and without subsyndromal symptoms. Our
findings will need to be replicated in larger samples,
and a follow-up study of our sample of children with
trauma would be worthwhile because it could test
whether their outcomes change over time and/or
whether the reported measures predict outcome
severity.

5. Funding

This work was supported by an unrestricted Young

Investigator Award from NARSAD and CNPq Universal
(process nos. 472455/2008-7 and 473424/2009-6);
CNPq/PP (process no. 306431/2009-2); and CNPq-INCT-
TM. The sponsors had no involvement in the study
design; data collection, analysis, and interpretation;
manuscript writing; or the decision to publish the
results.

6. Conflict of interest statement

Joana Bücker (PsyD) received a scholarship from

CAPES, Brazil. Professor Kapczinski has received
grant/re- search support from Astra-Zeneca, Eli Lilly, the
Janssen- Cilag, Servier, CNPq, CAPES, NARSAD, and
the Stanley Medical Research Institute; has been a
member of the speakers' boards for Astra-Zeneca, Eli
Lilly, Janssen, and Servier; and has served as a consultant
for Servier. Professors Post and N.S. Kapczinski report no
competing interests. Dr Szobot is on the speakers'
bureau of Janssen-Cilag and Novartis pharmaceutical
764 J. Bücker et al / Psiquiatría Integral 53 (2012) 758-764
support from Novartis in 2007 and 2009. She actual academic
currently receives postdoctoral support from competence in maltreated
children. Child Abuse
CAPES/Brazil. Professor Yatham is on the Negl 2001;25:33-45.
speaker/advisory boards for, or has received research [12] Veltman MWM, Browne
grants from, Astra-Zeneca, Bristol Myers Squibb, KD. Three decades of
Canadian Institutes of Health Research, Canadian child maltreatment
Network for Mood and Anxiety Treatments, Eli Lilly, research: implications for
the school years. Trauma
GlaxoSmithKline, Janssen, Michael Smith Foundation Violence Abuse
for Health Research, Pfizer, Servier, and Stanley 2001;2:215-39.
Foundation. Professor Kauer-Sant'Anna has received [13] Séguin JR, Nagin D,
research grants from CNPq-INCT-TM, CNPq Universal, Assaad J, Tremblay RE.
Cognitive neuropsy-
CAPES, SMRI, NARSAD, Astra-Zeneca, and Eli Lilly.
chological function in
Dr Ceresér has received grants from CNPq and chronic physical aggression
CAPES. and hyperactivity. J Dietz WH. Validity of body
Abnorm Psychol
2004;113:603-16.
Acknowledgment
[14] Turgeon M, Nolin P.
Relationship between
The authors thank the agencies and individuals neglect and children's
who provided support to this study, particularly the memory and verbal
Fundação de Assistência Social de Caxias do Sul, learning capacities
[Relation entre la
Adriana Galiotto, from Fundação de Assistência Social
négligence et la capacité de
(FAS), Myriam Fonte Marques, from Equipe de mémorisation et
Proteção à Criança of Hospital de Clínicas de Porto d'apprentissage verbal chez
Alegre (HCPA), Olavo Amaral and Vanessa Maurente, les enfants]. Rev Que
writers of the script for the puppet show and Ana Psychol 2004;25:151-65.
[15] Pears K, Fisher PA.
Cristina Andreazza. We received review assistance from
Developmental, cognitive,
Elsevier Web Shop in preparing this manuscript for and neuropsycho- logical
publication. The authors are entirely responsible for functioning in preschool-
the scientific content of the paper. aged foster children:
associations with prior
maltreatment and
Referencias placement history. Dev
Behav Pediatr
[1] Zanoti-Jeronymo DV, Zaleski M, Pinsky I, Caetano R, Figlie 2005;26:112-22.
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Copyright © 2015 Taylor & Francis Group, LLC
ISSN: 8756-5641 print / 1532-6942 online
DOI: 10.1080/87565641.2014.983636

Distinct Mechanisms Underlie Associations Between Forms

of Childhood Maltreatment and Disruptive Nocturnal
Behaviors

Charlotte A. M. Cecil
Department of Psychology, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s
College London, London, United Kingdom

Essi Viding and Eamon J. McCrory

Division of Psychology and Language Sciences, University College London,
London, United Kingdom

Alice M. Gregory
Department of Psychology, Goldsmiths, University of London, London, United Kingdom

Childhood maltreatment is associated with risk for sleep disturbances, including Disruptive
Nocturnal Behaviors (DNBs). Yet, little is known regarding associations between specific forms of
maltreatment and DNBs, or factors that mediate and moderate these associations. Data from a
community sample of high-risk youth (n = 193; M = 18.87 years old) indicated that self-reported
emotional and sexual abuse during childhood made specific contributions to DNBs at the time of
assessment. Trauma-related psychopathology mediated the effects of emotional abuse.
Furthermore, executive function moderated the effects of sexual abuse. Findings suggest that
distinct mechanisms underlie associations between maltreatment types and DNBs.

Disruptive Nocturnal Behaviors (DNBs) denote a class of sleep disturbances that include
nightmares, sleep terrors, nocturnal panic attacks, and dream enactment behaviors such as
kicking or punching (Germain, Hall, Krakow, Katherine Shear, & Buysse, 2005). DNBs are
thought to reflect intense emotional distress and psychophysiological arousal (Spoormaker,
Schredl, & van den Bout, 2006; Zadra & Donderi, 2000). These sleep disturbances are highly
co-morbid with a range of psychiatric symptoms and are an important marker of poor
individual functioning (Roberts & Lennings, 2006). DNBs are strongly associated with prior
trauma exposure (Lavie, 2001). Indeed, DNBs feature as one of the most frequently reported
symptoms among trauma-exposed individuals and can persist for decades following the
traumatic event

Correspondence should be addressed to Charlotte A. M. Cecil, Department of Psychology, Institute of Psychiatry,

Psychology and Neuroscience, King’s College London, 16 De Crespigny Park, London, SE5 8AF, United Kingdom. E-mail:
charlotte.cecil@kcl.ac.uk
18 CECIL, VIDING, MCCRORY, GREGORY
2
(Germain, Buysse, Shear, Fayyad, & Austin, 2004; Mellman & Hipolito, 2006; Schreuder,
Kleijn, & Rooijmans, 2000; Steine et al., 2012).
Childhood maltreatment, including physical, sexual, and emotional abuse and neglect is
recognized as a salient form of developmental trauma exposure, with widespread effects on
psychobiological, emotional, and behavioral functioning extending throughout the lifespan
(Cicchetti & Toth, 2005).While the majority of extant research of DNBs has focused on
traumatic events occurring during adulthood (see Lavie, 2001, for a review), childhood
maltreatment is emerging as an important risk factor for long-term sleep difficulties in general
as well as DNBs in particular (Agargun et al., 2003; Greenfield, Lee, Friedman, & Springer,
2011). Individuals who frequently report nightmares are twice as likely to have a history of
childhood maltreatment compared to those with lower nightmare frequency (Agargun et al.,
2003). Furthermore, frequency of bad dreams and nightmares significantly increases with
severity of childhood maltreatment, following a dose–response gradient (Duval, McDuff, &
Zadra, 2013). These disturbances can be enduring, with reports of disturbed sleep and dreaming
persisting even 10 years after disclosure of childhood abuse (e.g., Noll, Trickett, Susman, &
Putnam, 2006). It is currently unclear, however, whether risk of DNBs varies depending on the
type of maltreatment experienced (Babson & Feldner, 2010; Caldwell & Redeker, 2005).

SPECIFICITY OF MALTREATMENT TYPE EFFECTS

A number of studies have examined the effects of specific maltreatment types on sleep
disturbances (including DNBs), with inconsistent findings. Some studies have reported no
difference in the impact of distinct maltreatment types, supporting a more global, non-specific
effect of traumatic events on disrupted sleep (e.g., Agargun et al., 2003; Cuddy & Belicki,
1992; Germain et al., 2004). In contrast, other studies have provided evidence for maltreatment
type specificity. These have generally converged around sexual abuse as a particularly
detrimental form of childhood maltreatment on sleep and dreaming (see Steine et al., 2012, for
a review). Sleep disturbances are highly prevalent among sexually abused individuals. For
example, Calam, Horne, Glasgow, and Cox (1998) reported that sleep disturbances were the
most common symptom identified among sexually abused children one month after clinical
assess- ment, and that such disturbances appeared to worsen with time. Furthermore, sleep
disturbances associated with sexual abuse have been found to differ from those seen following
physical abuse (e.g., Glod, Teicher, Hartman, & Harakal, 1997).
Inconsistencies in the literature (i.e., evidence of global vs. specific effects) are likely to
reflect a number of methodological differences across studies, including the characteristics of
the population examined (e.g., psychiatric vs. community samples; age range; gender
composition) the specific type of sleep disturbance assessed (e.g., trauma-related nightmares,
DNBs, general sleep problems), and the type of analysis used (e.g., categorical vs. continuous
approaches). Importantly, studies have differed greatly in the number of maltreatment types
included, most often limited by an exclusive focus on sexual and physical abuse (Steine et al.,
2012). Given that maltreatment types are highly interrelated, this approach may result in the
overestimation of effects attributed to specific forms of maltreatment (Fallon et al., 2010;
Herrenkohl & Herrenkohl, 2009; Higgins & McCabe, 2001).
 Studies have also varied in the type and number of covariates included (e.g., socio-
demographic variables, additional variables associated with disrupted sleep). One factor that
has been particularly overlooked is exposure to subsequent trauma (Babson & Feldner, 2010).
Rates of lifetime victimization are much greater in maltreated versus non-maltreated indivi-
duals (Margolin & Gordis, 2000). For example, maltreated youth are at increased risk of
community violence exposure (CVE; Cecil, Viding, Barker, Guiney, & McCrory, 2014), which
is also associated with increased sleep disturbances (Lepore & Kliewer, 2013). Yet, we are not
aware of any study including CVE as a potential confound, even though effects attributed to
maltreatment may in part be due to more temporally proximal exposure to community violence.
In summary, a systematic examination is needed that addresses the above limitations, in order
to explore the relationship between all forms of maltreatment and DNBs. Particularly, it is
important to clarify whether maltreatment types differentially associate with DNBs, as this may
carry important implications for risk assessment, indivi- dualized treatment formulation and the
identification of more specific targets for the preven- tion of DNBs.

TRAUMA-RELATED PSYCHOPATHOLOGY AS A POTENTIAL MEDIATOR OF

MALTREATMENT EFFECTS ON DNBS

Beyond clarifying how maltreatment types are associated with DNBs, it is important to inves-
tigate putative mechanisms that may underlie the effects of maltreatment on disturbed sleep.
One factor that may shed light on the link between maltreatment and DNBs is trauma-related
psychopathology. Maltreatment is recognized as a key developmental risk factor for a range of
psychopathological symptoms, including posttraumatic stress and depression—both of which
are highly co-morbid with DNBs (Levin & Fireman, 2002; Zadra & Donderi, 2000). For
example, DNBs such as nightmares are regarded as a core feature of posttraumatic stress
disorder (PTSD, American Psychiatric Association, 2013). Nightmare frequency is linearly
associated with PTSD severity (e.g., Pigeon, Campbell, Possemato, & Ouimette, 2013), and the
use of imagery rehearsal therapy to reduce nightmares has been shown to improve global PTSD
symptoms (Krakow et al., 2001). DNBs are also related to severity of depressive symptoms and
predict suicidal ideation among depressed patients (Sjostrom, Waern, & Hetta, 2007;
Tanskanen et al., 2001). It is important to note, however, that this relationship is bidirectional,
with severity of psychopathological symptoms also predicting characteristics and duration of
sleep disturbances (see Babson & Feldner, 2010, for a review).
The association between maltreatment, psychopathology, and disturbed sleep is consistent
with the existence of multiple potential pathways to DNBs. For example, it is possible that
maltreatment represents a common etiological factor in both trauma-related psychopathology
and DNBs (i.e., direct effect). Furthermore, psychiatric symptoms may, at least in part, mediate
the effect of maltreatment on DNBs (i.e., indirect effect). Specifically, childhood maltreatment
may increase risk of psychiatric outcomes, which in turn increases vulnerability to DNBs. One
preliminary study found that maltreatment predicted sleep disturbances even after accounting
for psychiatric symptoms, which supports a more direct link between maltreatment and sleep
disturbances (Noll et al., 2006). However, this study only examined the effects of sexual abuse
on global sleep difficulties, without accounting for other maltreatment types. Therefore,
it remains unclear whether trauma-related psychopathology mediates the impact of
maltreatment on DNBs, and whether this effect may vary depending on the form of
maltreatment experienced.

SEVERITY OF DNBS FOLLOWING MALTREATMENT MAY BE MODERATED BY

EXECUTIVE FUNCTIONS

In addition to a paucity of information concerning possible mediators between maltreatment

and DNBs, little is known regarding factors that may moderate these associations (Steine et al.,
2012). Literature on early life stress has long documented that an individual’s intrinsic char-
acteristics may increase or decrease risk for negative outcomes following trauma exposure
(Afifi & Macmillan, 2011). One such characteristic is executive function (EF), which
encompasses a range of cognitive processes necessary for purposeful, goal-directed action.
These processes include the inhibition of dominant emotional and behavioral responses,
cognitive flexibility, and monitoring information in the environment (Augusti & Melinder,
2013).
Executive functions may be a candidate moderator for two reasons. First, with regards to
maltreatment, EFs are thought to play an important role in coping with traumatic experiences,
with risk for negative outcomes following trauma exposure reduced for those individuals with
better EFs (Wekerle, Waechter, & Chung, 2012; Yehuda, Flory, Southwick, & Charney, 2006).
Second, with regards to DNBs, it is relevant that EFs are subserved by a network of cortical
frontal structures (particularly the prefrontal cortex, PFC) that act to down-regulate activity in
limbic areas of the brain (esp. amygdala), and are thus centrally involved in the modulation of
physiological and emotional arousal (Nielsen & Levin, 2007). In fact, EFs are often used as a
neuropsychological marker of PFC function (Alvarez & Emory, 2006).
Compared to the waking state, sleep and dreaming are generally marked by increased
activity in both the PFC and amygdala, among other regions (Nofzinger et al., 2004). While
the amygdala is hypothesized to generate fear expression in dreams, the PFC is thought to act as
a negative feedback loop in order to promote fear extinction (Nielsen & Levin, 2007). As such,
disruptions in PFC may increase susceptibility to DNBs. Although deficits in EFs have
previously been examined in relation to both maltreatment (Majer, Nater, Lin, Capuron, &
Reeves, 2010; Navalta, Polcari, Webster, Boghossian, & Teicher, 2006) and sleep disturbances
(Fortier-Brochu, Beaulieu-Bonneau, Ivers, & Morin, 2012; Riedel & Lichstein, 2000), no
study to our knowledge has investigated whether EFs moderate the association between
maltreatment types and DNBs.

THE CURRENT STUDY

Based on a community sample of high-risk youth and young adults, the present study addressed
three main aims: (i) to examine whether distinct forms of maltreatment differentially impact
DNBs (i.e., specificity of effects); (ii) to investigate whether trauma-related psychopathology
mediates the association between maltreatment types and DNBs; and (iii) to test whether
executive functions moderate the severity of DNBs following exposure to different forms of
maltreatment. Based on previous studies (e.g., Noll et al., 2006), we expected that sexual abuse
would emerge as a particularly strong predictor of DNBs. We also expected that maltreatment
effects would be partially mediated by levels of trauma-related psychopathology. Finally, given
the role of EFs in moderating the impact of trauma, and the importance of underlying PFC
function in the top-down regulation of arousal, we expected that lower EF performance would
be associated with increased DNB severity among maltreated youth. All analyses stringently
controlled for a range of relevant confounds, including sociodemographic characteristics and
current exposure to community violence.

METHODS

Participantes

The current sample was recruited as part of a larger study (n = 204, age range = 16–24 years)
examining the effects of developmental adversity on individual functioning. These analyses
include only participants for whom data on DNBs was available (n = 193). A number of
recruitment channels were used in order to include individuals with varying levels of mal-
treatment exposure. Forty-seven percent (n = 91) of participants were recruited at Kids
Company, a charitable organization that provides services and support to vulnerable inner- city
youth (typically via self-referral), many of whom have experienced severe developmental
adversity. The other 53% of participants (n = 102) were recruited from a number of London-
based secondary schools (n = 74) and Internet websites (n = 28), including Gumtree,
Experimatch, and the University College London (UCL) subject pool. The majority of
participants were below 21 years of age (81.3%) and 54.3% were female (n = 103). The sample
was ethnically diverse, with 44.6% of participants self-identifying as white, 39.9% as black,
9.8% as Mixed, and 5.7% as Asian.

Procedimiento

All procedures were approved by the UCL Research Ethics Committee (ID No: 2462/001).
Youth from the charity were introduced to the research by a member of staff, and, if interested,
were provided further information about the study by one of the research team. As a result, all
of the youth who met with the researchers had shown interest in the study and agreed to
participate. In schools, youth initially received information during a brief presentation and were
given additional details if interested. Out of the participants who initially consented to take part
in the study, 89.6% attended the agreed time slots and completed the testing session.
Participants recruited via websites were provided information about the study online, and
interested indivi- duals were asked to fill in a brief screening form, so that it could be ensured
that only participants with similar sociodemographic characteristics to youth recruited in other
sites (i.e., charity and schools) were included in the study (i.e., age, sex, ethnicity, and level of
neighbor- hood deprivation). Eligible participants were asked to select a time slot for the testing
session. All participants provided informed consent prior to participation. Testing took place in
a quiet room within Kids Company, the young person’s school or UCL depending on
recruitment source. Participants from the charity and from websites were compensated for their
time individually; however, students recruited from school settings received group
compensation for school equipment or a final year party in line with head-teacher
preferences. Full details of
the recruitment procedures are available elsewhere (Cecil et al., 2014). Information on how
recruitment sites compare in relation to the study variables is available as an online supplement.

Medidas

Background characteristics. Data on age, sex, ethnicity and IQ were collected from all
participants. Cognitive ability was assessed using the two-subtest version of the Wechsler
Abbreviated Scale of Intelligence (WASI; Wechsler, 1999), with all participants scoring within
a range of 70–125 (M = 101.30, SD = 11.85). Participant post code information was used to
obtain a census-derived and area-weighted Index of Multiple Deprivation (IMD, 2011) score.
The IMD is an aggregate measure of multiple indicators of neighborhood deprivation,
spanning:
(i) income; (ii) employment; (iii) health and disability; (iv) education skills and training;(v)
barriers to housing and services; (vi) crime; and (vii) living environment (Noble, Wright,
Smith, & Dibben, 2006). Higher values indicate female gender, non-white ethnicity, older age,
higher cognitive ability, and greater neighborhood deprivation.
Community violence exposure over the past year was assessed using items from the vali-
dated, self-report Children’s Report of Exposure to Violence (CREV; Cooley, Turner, &
Beidel, 1995). The CREV records frequency of exposure to different forms of violence from 0
= “never” to 4 = “every day,” including being beaten up, robbed, chased, shot, and killed. Three
subscales were used in the present study: hearing about, witnessing, and directly experiencing
(i.e., being a victim of) community violence (α = .79–.89). The CREV has been used with both
child and adolescent populations (e.g., Cooley-Quille, Boyd, Frantz, & Walsh, 2001). A total
score of community violence exposure was derived by averaging the three CREV subscales.
Measures of psychopathology. Participants completed the Trauma Symptom Checklist
for Children (TSCC-A; Briere, 1996), a 44-item, self-report measure that includes five clinical
scales (anxiety, depression, posttraumatic stress, anger, and dissociation) and two validity
scales (under- and hyper-response). Items are rated on a 4-point Likert scale ranging from
“never” to “almost all of the time.” One item from the PTSD subscale was removed due to
overlap with DNBs (“bad dreams or nightmares”). Construct, convergent, and discriminant
validity have been well-established using both child and adolescent samples (Briere, 1996;
Sadowski & Friedrich, 2000). Cronbach alpha for the scales varied from .84 to .87. A global
index of trauma-related psychopathology was derived by summing the five TSCC-A
subscales.
Measures of Executive Function (EF). EF was measured using two tests. First, partici-
pants were administered the Trail Making Test–Part B (TMT-B; Reitan, 1992) by a member of
the research team who had been trained by a psychologist with experience in
neuropsychological testing. The TMT-B is a widely used test that requires participants to
connect a series of numbers and letters by alternating between sequential and ascending order
(e.g., 1-A-2-B-3-C). The score used is the total time taken to complete the sequence (seconds),
whereby higher values indicate worse performance. Performance on this task has been shown to
primarily reflect cognitive flexibility (Kortte, Horner, & Windham, 2010), but is also
influenced by a number of other abilities, including set-shifting, response inhibition, and
attentional switching, as well as invol- ving a visual search and motor speed component (Stuss
& Levine, 2002). At a neural level, TMT-B scores have been shown to associate with frontal
lobe activation, particularly in the dorsolateral and medial PFC, across both functional
magnetic resonance imaging (fMRI) and
functional near-infrared spectroscopy studies (e.g., Hagen et al., 2014; Zakzanis, Mraz, &
Graham, 2005).
Second, the Digit Span Backwards (Wechsler, 1997) was administered as a measure
primarily reflecting working memory, as well as including an attentional, phonological, and
visuospatial component. In this task, participants are presented verbally with a sequence of
numbers (one per second), and are asked to correctly reproduce orally the sequence in reverse
order, from last to first. The first trial consists of two digits, and a new digit is added every two
trials, with a maximum of eight digits. Participants are asked to stop if they fail two trials
consecutively. The score used is the total number of correct trials, whereby higher values
represent better perfor- mance. Similarly to the TMT-B, performance on the Digit Span
Backward has been shown to correlate with frontal lobe function, particularly the dorsolateral
PFC, as evidenced by neuroi- maging studies using positron emission tomography (PET), near-
infrared spectronomy, and fMRI (e.g., Gerton et al., 2004; Hoshi et al., 2000).
Measure of childhood maltreatment. Childhood maltreatment was assessed using the
Childhood Trauma Questionnaire–Short Form (CTQ; Bernstein & Fink, 1998). The CTQ is a
28-item self-report measure screening for experiences of maltreatment “while growing up.” The
CTQ comprises of five subscales measuring emotional abuse (e.g., “people in my family said
hurtful or insulting things to me”), sexual abuse (e.g., “someone tried to make me do sexual
things or watch sexual things”), physical abuse (e.g., “I got hit or beaten so hardly that it was
noticed by someone like a teacher, neighbour or doctor”), emotional neglect (e.g., “my family
was a source of strength and support,” reversed), and physical neglect (“my parents were too
drunk or high to take care of the family”). The scales show high internal consistency in our
sample (α = .70– .97). By including “I currently feel unsafe at home” as an additional yes/no
item we were able to ascertain that none of the participants included in the study were currently
vulnerable to violence in the domestic environment (e.g., by family or partner). As such, the
present study investigates the effects of childhood (i.e., past) maltreatment.
Measure of DNBs. DNBs were measured using the Pittsburgh Sleep Quality Index—
Addendum for PTSD (PSQI-A; Germain et al., 2005). The PSQI-A assesses the frequency of
seven DNBs within the past month, including hot flashes, idiopathic and trauma-related night-
mares, general nervousness, severe anxiety/panic, night terror and dream enactment behaviors
(e.g., kicking, punching). Each item is rated on a four point scale ranging from “not in the past
month” to “three or more times a week” (α = .81). A global score is obtained by summing
responses from the seven items (scores can range from 0–21).

Análisis estadístico

The models to be tested in the present study are visually presented in Figure 1. Analyses were
performed on SPSS package v. 21 (IBM, 2012).
The main analysis proceeded in three parts. First, we used a multivariate regression model to
test the specificity of maltreatment type effects on DNBs (Figure 1A). All covariates were
included as predictors in the first block (age, sex, ethnicity, IQ, neighborhood deprivation,
CVE), followed by the five maltreatment types in the second block. This analysis enabled the
examination of whether any maltreatment type is uniquely associated with DNBs, over and
above the effect of confounding variables as well as shared variance between maltreatment
types. Level of significance was
 FIGURE 1 Models to be tested.

established via 95% confidence intervals of the unstandardized estimates (B) and associated p
values, while standardized estimates (Std. B) were used as a measure of effect size.
In the second part of the analysis we examined whether global trauma-related psychopathol-
ogy mediates the effects of maltreatment types on DNBs, using Preacher and Hayes’ (2008)
SPSS macro for bootstrapped mediation (INDIRECT). The macro generates unstandardized
estimates for all paths in the mediation model (see Figure 1B), and applies bootstrapping
(10,000 samples with replacement) to obtain bias-corrected 95% confidence intervals (95% CI)
for indirect paths. Indirect effects are considered significant if the CIs do not cross zero.
Mediation was only assessed for those maltreatment types that emerged as significant unique
predictors of DNBs (Figure 1A). All mediation analyses controlled for covariates as well as
shared variance between maltreatment types.
In the third part of the analysis we investigated whether markers of executive function
moderate the association between maltreatment types and DNBs (Figure 1C). As in Part 2,
these analyses were run for maltreatment types that were uniquely associated with DNBs.
Maltreatment types, the moderator, and their product term were entered into a regression
model, after controlling for covariates and variance shared with other maltreatment forms.
Models were tested separately for the two measures of executive function as they tap into
related but dissociable aspects of EF, and thus may potentially play different roles in the
associations between maltreatment and DNBs.

RESULTS

Descriptives and bivariate correlations across the study variables are presented in Table 1. So as
to contextualize the means reported in Table 1, we note that (a) most of the sample (67.4%; n =
130) experienced at least one form of childhood maltreatment (i.e., scored at or above the Low
maltreatment threshold specified by the CTQ manual); and (b) 32% of youth (n = 62) showed
clinically significant levels of DNBs (i.e., based on the cutoff score of 4 or above; see Germain
et al., 2005). DNBs were positively associated with female sex, older age, and higher levels of
community violence exposure. As expected, DNBs were moderately-to-strongly associated
with all forms of trauma-related psychopathology (r = .37–.62, p < .001) and childhood
maltreatment (r = .28–.46, p < .001). DNBs were not related to either measure of executive
function. Maltreatment was significantly associated with worse performance on the TMT B
(r = .21, p
< .01) but not with the Digit Span Backwards.

Specificity of Maltreatment Type Effects

The multivariate regression model testing for maltreatment specificity is displayed in Table 2.
With regards to covariates (Block 1), both sex and current levels of CVE were found to be
significant independent predictors of DNB severity. When entering all maltreatment types
simultaneously as predictors (Block 2), only emotional abuse (B = .41, Std. B = .49, 95% CI
= .23–.58, p < .001) and sexual abuse (B = .20, Std. B = .18, 95% CI = .03–.36, p < .05)
emerged as unique contributors DNBs. It is worth noting that the effect size of emotional abuse
was over twice as large as that of sexual abuse. Given the interrelatedness of maltreatment
types, both levels of tolerance and variance inflation factors (VIFs) were examined, but neither
indicated a high level of multicollinearity (tolerance > .80; VIF < 2.60).

Mediation of Trauma-Related Psychopathology

Mediation analyses were conducted exclusively for emotional and sexual abuse, controlling for
covariates and other maltreatment types. Emotional abuse was associated with global
 MALTRATO Y COMPORTAMIENTOS NOCTURNOS PERTURBADORES191

TABLE 1
Descriptives and Correlations Between Study Variables and DNBs

M (SD) or % Disruptive Nocturnal

Behaviors
Covariates
Sex (female) 53% .23***
Age 18.87 (2.27) .18*
Ethnicity
White 44.10% –.04
Black 40.70% .05
Mixed 9.80% –.04
Asian 5.40% .04
COEFICIENTE INTELECTUAL 101.30 (11.85) –.09
Neighborhood Deprivation 28.51 (11.06) .12
Community Violence Exposure 17.32 (12.96) .26***
Childhood maltreatment
Emotional abuse 9.63 (4.69) .46***
Physical abuse 7.54 (4.23) .30***
Sexual abuse 6.01 (3.35) .32***
Emotional neglect 10.32 (4.68) .28***
Physical neglect 7.17 (3.09) .29***
Trauma-related psychopathology
Anxiety 6.65 (4.91) .56***
Depression 6.34 (4.67) .54***
Anger 7.06 (5.70) .37***
PTSD 8.55 (6.21) .62***
Dissociation 9.04 (5.97) .53***
Executive functions
Trail Making Test B 82.62 (33.36) .12
Digit Span Backward 5.15 (1.59) –.06

Note. N = 148. PTSD = posttraumatic stress disorder. M (SD) of Disruptive Nocturnal Behaviors (DNBs) = 3.40 (3.89).
Point-biserial correlation is used for testing associations with dichotomous variables.
a
Sex coded as 0 = male, 1 = female. bEach ethnicity coded as 0 = no, 1 = yes.
***p < .001. *p < .05.

psychopathology (path a; B = .68, SE = .13, t = 5.33, p < .001), which in turn associated with
DNBs (path b; B = .28, SE = .05, t = 5.90, p < .001). The total effect of emotional abuse on
DNBs was significant (path c; B = .40, SE = .09, t = 4.61, p < .001), and decreased after
accounting for trauma-related psychopathology (path c; B = .20, SE = .08, t = 2.37, p < .05).
Trauma-related psychopathology significantly mediated the effects of emotional abuse on
DNBs (indirect effect: B = .19, 95% CI = .10–.34). In contrast, sexual abuse did not
independently associate with psychopathology (path a; B = .08, SE = .12, t = .69, p = .49)
and psychopathology did not mediate the association between sexual abuse and DNBs (indirect
effect: B = .02, 95% CI = –.04–.11).
As a post-hoc analysis, we examined whether mediation of emotional abuse effects varied
across domains of psychopathology. All domains were found to partially mediate associations
between emotional abuse and DNBs (in order of effect; PTSD: B = .22, 95% CI = .12–.38;
anxiety: B = .17, 95% CI = .06–.33; dissociation: B = .17, 95% CI = .08–.31; depression: B = .
16, 95% CI = .06–.27; anger: B = .06, 95% CI = .01–.15).
 TABLE 2
Specificity of Maltreatment Type Effects on DNBs

Disruptive Nocturnal Behaviors

Variables
95% CI

B Std. B UL LL Adj R2 R2 change F change

Block 1: Covariates .11 .14 4.63***

Sex 1.99*** .25 .84 3.13
Age .24 .14 –.05 .53
Ethnicity –.17 –.03 –.92 .59
COEFICIENTE INTELECTUAL –.01 –.02 –.06 .04
Neighborhood deprivation –.01 –.02 –.07 .05
Community violence exposure .08*** .25 .03 .13

Block 2: Childhood maltreatment .26 .17 7.66***

Emotional abuse .41*** .49 .23 .58
Sexual abuse .20* .18 .03 .36
Physical abuse .01 .01 –.16 .17
Emotional neglect –.12 –.14 –.30 .06
Physical neglect –.15 –.12 –.42 .11

Note. N = 148. B = unstandardized beta; DNB = Disruptive Nocturnal Behaviors; Std. B = standardized beta; CI, 95%
confidence interval; LL, lower limit of the 95% CI; UL, upper limit of the 95% CI.
***p < .001. *p < .05.

Measures of Executive Function as Moderators

As with the mediation analyses, moderation analyses were conducted for emotional and sexual
abuse. Scores on the TMT-B moderated the association between sexual abuse and DNBs (F (9,
159) = 2.67, p = .008) but not emotional abuse (p = .42). As can be seen in the decomposition
of the interaction (Figure 2), where sexual abuse was dichotomized for visualization purposes,
severity of DNBs linearly increased with poorer TMT-B performance for youth who had
experienced sexual abuse (N = 29, based on scoring at or above the Low CTQ threshold), but
not for those who had not experienced this form of maltreatment. Scores on the Digit Span
Backwards did not moderate severity of DNBs following either emotional or sexual abuse.
As a post-hoc analysis, we explored whether TMT-B scores and sexual abuse also interact to
predict trauma-related psychopathology. Such an analysis was conducted to establish whether
poorer performance on this test reflects a general vulnerability factor following sexual abuse or
whether it specifically underlies risk for DNBs. No interactions were found in relation to either
global psychopathology or individual domains of psychopathology.

DISCUSSION

In the current study we used self-report questionnaire data to investigate the nature of the
established association between childhood maltreatment and DNBs in a sample of high-risk
youth. Specifically, we examined whether: (a) forms of childhood maltreatment were
19 CECIL, VIDING, MCCRORY, GREGORY
2

FIGURE 2 Cognitive flexibility as a moderator of sexual abuse effects

on Disruptive Nocturnal Behaviors (DNBs). The Y-axis displays the
standardized residuals of the DNB measure, controlling for covariates.

differentially associated with DNBs, (b) trauma-related psychopathology mediated these asso-
ciations, and (c) executive function performance moderated the severity of DNBs following
exposure to different types of maltreatment. Three key findings emerged. First, when the
contribution of different forms of maltreatment was assessed, only emotional and sexual abuse
(but not physical abuse, emotional neglect, or physical neglect) emerged as independent
predictors of DNBs. This indicates that susceptibility to DNBs varies as a function of maltreat-
ment type. Second, levels of trauma-related psychopathology were found to mediate the effects
of emotional abuse on levels of DNBs, but not the effects of sexual abuse. Finally, one measure
of executive function, the TMT-B (primarily reflecting cognitive flexibility) moderated the
association between sexual abuse and DNBs, but no interaction effect was found for emotional
abuse. The pattern of findings in our mediation and moderation analyses suggests that distinct
mechanisms may underlie the association between DNBs and different forms of maltreatment
(i.e., emotional and sexual abuse).

Emotional and Sexual Abuse as Contributors to DNBs

Two forms of childhood maltreatment—emotional and sexual abuse—were uniquely associated

with DNBs, supporting trauma specificity within this class of sleep disturbances. The effect of
emotional abuse was over twice as large as that found for sexual abuse. The present study is the
first, to our knowledge, to identify an independent effect of emotional abuse on DNBs, perhaps
due to the fact that past research has typically focussed on other forms of maltreatment,
especially sexual abuse. Emotional abuse may have been overlooked in the past due to the
fact that it does not necessarily constitute an imminent danger to the child (Chamberland,
Fallon, Black, & Trocmé, 2011). However, present findings point to the need for future studies
to measure this maltreatment type as it is a particularly strong risk factor for DNBs. With
regards to sexual abuse, findings are consistent with a number of previous studies documenting
a strong relationship between this form of maltreatment and disturbed sleep (Steine et al.,
2012). We also extend previous findings by showing that this association is robust even after
controlling for a range of potentially confounding variables, including sociodemographic
characteristics, current levels of community violence exposure, and other maltreatment types.
Of note, the present study set to examine whether any form of maltreatment is associated with
DNBs, over and above shared variance between maltreatment types. This does not exclude,
however, the possibility that such shared variance may also play an important role in DNBs.

Emotional Abuse, Trauma-Related Psychopathology, and DNBs

Given the considerable overlap between trauma exposure, trauma-related psychopathology and
disturbed sleep, we were interested in examining to what extent levels of psychopathology
mediate the association between maltreatment types and DNBs. We found that trauma-related
symptoms mediated the effects of emotional abuse (but not sexual abuse) on DNBs. When we
examined whether this effect varied according to the specific domain of psychopathology, we
found evidence of mediation across all domains assessed. These findings are consistent with
maltreatment studies that point to emotional abuse as a particularly important independent
predictor of psychiatric symptoms, including anxiety, depression and dissociation (Arata,
Langhinrichsen-Rohling, Bowers, & O’Brien, 2007; Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003;
McGee, Wolfe, & Wilson, 1997; Sar, Akyuz, Kundakci, Kiziltan, & Dogan, 2004; Simeon,
Guralnik, Schmeidler, Sirof, & Knutelska, 2001), which are in turn associated with DNBs in
the sleep literature (Agargun et al., 2003; Germain, Buysse & Nofzinger, 2008; Levin &
Fireman, 2002; Nielsen et al., 2000).
Affective disturbances are likely to be a key factor linking emotional abuse,
psychopathology and DNBs. Emotional abuse (e.g., being made to feel worthless, inadequate,
or unloved) is thought to severely compromise the development of the self-system, leading to
negative perceptions of the self, dysphoric emotions and difficulties in affective regulation
(Briere & Runtz, 1990; McGee et al., 1997). These disturbances are not only characteristic of
certain psychiatric symptoms (e.g., anxiety, depression), but have also been shown to predict
nightmare frequency (Spoormaker et al., 2006). Importantly, the present findings suggest that
factors mediating the effect of emotional abuse on DNBs are distinct from those mediating the
effect of sexual abuse, as the latter appeared to increase risk of DNBs independently of trauma-
related psychopathology. The specific pattern of our results suggests that the findings are
unlikely to simply reflect shared method variance. However, given that mediation analyses
were based on cross-sectional, self-report information, it will be important in future to make use
of multi-rater data in order to examine how maltreatment, psychopathology, and DNBs
interrelate over time.

Sexual Abuse, Cognitive Flexibility, and DNBs

Another key finding was that one measure of executive function, TMT-B, moderated the
severity of DNBs following sexual abuse. More specifically, among youth who had
experienced sexual
abuse, lower TMT-B scores were related to increased DNB severity. In contrast, no moderation
effects were observed for emotional abuse. Previous studies have shown that EF abilities
assessed by the TMT-B, particularly cognitive flexibility, are important for reappraising and
contextualizing traumatic experiences, thereby promoting resilient outcomes following trauma
exposure (Wekerle et al., 2012). However, this evidence alone is not sufficient in explaining
why moderation would be found for sexual abuse and not for emotional abuse.
Although speculative, it is possible that this moderation effect may be specific to sexual
abuse because frontal brain regions activated during TMT-B performance (esp. PFC) are
centrally involved in the down-regulation of physiological arousal and fear expression, which
are thought to be key factors linking sexual abuse and DNBs (Noll et al., 2006; Steine et al.,
2012). Sleep demarcates a period of increased vulnerability and is therefore inhibited by
physical threat (Dahl & Lewin, 2002). Compared to other forms of maltreatment, such as
emotional abuse, sexual abuse is likely to represent a major threat to a child’s physical integrity,
resulting in feelings of danger and heightened arousal, which in turn disrupt sleep (Steine et al.,
2012). Furthermore, in contrast to other forms of maltreatment that also constitute an immediate
threat (e.g., physical abuse), sexual abuse often takes place at night and/or in the child’s
bedroom, which may strengthen associations between physical threat, fear and the sleeping
environment (Noll et al., 2006). Thus, for youth who have experienced sexual abuse, perceived
or actual danger may disturb sleep—and over time learned associations between fear and the
sleeping environment may act as a maintaining factor for sleep dis- turbances after the
termination of abuse (Steine et al., 2012).
If it is the case that sexual abuse impacts DNBs primarily via heightened arousal and fear,
decreased activity in regions that down-regulate these processes may act as a vulnerability
factor for DNBs following sexual abuse. Although consistent with our findings, such a
hypothesis is clearly speculative, and necessitates replication using more direct measures of
brain function. In particular, it will be important to establish key differences between neural
correlates and cognitive processes underlying performance on the TMT-B versus Digit Span
Backward, so as to clarify why only the former was found to moderate the effects of sexual
abuse on DNBs.

Implications and Considerations for Interventions

The current findings indicate that emotional and sexual abuse are two important risk factors for
DNBs. When working with trauma-exposed individuals, screening for these forms of child-
hood maltreatment may be helpful in identifying individuals at particularly high risk of DNBs.
Conversely, if a young person presents with DNBs it may be important for the clinician to
reflect on whether their assessment should include some consideration of abuse history, even if
this is of a preliminary and exploratory nature. The pattern of findings reported here are
suggestive of distinct mechanisms underlying the association between maltreatment types and
DNBs. If these findings are replicated, it may be important to begin to assess whether
individualized treatment strategies are preferable. For example, for individuals presenting with
DNBs and an emotional abuse history, addressing current levels of trauma-related
psychopathology may be central to any intervention that aims to reduce their sleep difficulties.
By contrast, for individuals presenting with DNBs and a sexual abuse history, inclusion of
cognitive-behavioral interventions focussed on addressing maladapative cognitions and avoid-
ance behaviors related to fear and hyperarousal may be important. Future research is, of
course, necessary to test these hypotheses explicitly. With regards to sleep research, the results
presented here underscore the importance of assessing the full range of maltreatment experi-
ences and to account for interrelations between maltreatment types in analyses. Importantly,
increased recognition of emotional abuse in sleep research is warranted.

Limitations and Future Directions

The current findings should be interpreted in the light of several limitations. First, we assessed
maltreatment based on self-reports, which can be particularly susceptible to retro- spective
biases. However, a recent study found similar effects on individual functioning between
retrospective and prospective maltreatment reports (Scott, McLaughlin, Smith, & Ellis, 2012).
An important limitation of the study is the lack of information regarding the timing and
duration of maltreatment, both of which may influence associations between maltreatment and
DNBs. Future studies may benefit from including these potential modera- tors as well as
examining possible cumulative effects associated with experiencing multiple maltreatment
types. Second, the fact that maltreatment, trauma-related psychopathology, and DNBs were
rated by youth themselves raises the possibility of shared method variance. In future, it would
be important to examine whether mediation effects may be replicated using multi-rater data. It
would also be interesting to establish to what extent youth reports of DNBs converge with
objective sleep assessments (e.g., polysomnography), even though these have provided limited
insights so far, primarily because DNBs such as bad dreams may not be identifiable using
laboratory instruments (Germain et al., 2008). The use of broader sleep measures (e.g., PSQI;
Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989) would also help to identify maltreatment
effects that may be associated with other aspects of sleep in addition to DNBs. Third, it is
important to note that while the TMT-B is often used as a measure of cognitive flexibility,
performance on this test is also influenced by a number of other abilities. Future studies may
benefit from using a more direct measure of frontal lobe activity. This will allow
clarification of whether our findings truly reflect the impor- tance of variations in PFC
function in moderating the effects of sexual abuse on DNBs. If so, this may reflect the key
role of this brain area in modulating arousal and fear extinction. Fourth, because of sample size
limitations we only included sex as a free-standing covariate within our analyses. It would be
interesting in future to examine whether sex moderates the effect of maltreatment types on
DNBs, and whether the mediation and moderation effects observed here vary across sex. It is
also important to note that recruitment strategy used in the present study precludes us from
determining to what degree the participants were representative of youth from the settings from
which they were sampled. Finally, while our data are consistent with the possibility of a causal
role of emotional and sexual abuse on DNBs, the cross-sectional nature of the study precludes
us from establishing the direction- ality of our findings. For example, it was not possible to
ascertain whether maltreatment exposure preceded DNBs. The use of prospective longitudinal
data would be informative in clarifying relationships between the study variables. Future
studies addressing these limita- tions may lend further insights into mechanisms underlying the
effects of childhood mal- treatment on DNBs.
 ACKNOWLEDGMENTS

We thank the young people, teachers, and key workers who have taken part in this project. We
are grateful to Feras Abo Anour, Jo Guiney, and Yvonne Whelan for their valuable help with
data collection.

FUNDING

Charlotte A. M. Cecil was supported by a Kids-Company charity studentship during the writing
of the article.

SUPPLEMENTAL MATERIAL

Supplemental material for this article can be accessed at www.tandfonline.com/hdvn.

ORCID

Cecil Charlotte http://orcid.org/0000-0002-2389-5922

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