Oxigeno en sala de Partos

Introducción

Ha habido numerosos avances en el cuidado del recién nacido durante la reanimación,

incluyendo la evaluación de la frecuencia cardiaca, el monitoreo de oxigeno, así como la
posibilidad de administrar diferentes concentración de oxigeno y la aplicación de CPAP en
sala de partos. Todo esto ha permitido la disminución de los efectos tóxicos del oxigeno y
mejorar los desenlaces a corto y largo plazo en el recién nacido.

A pesar de estos avances, el oxigeno se usa todavía de una forma liberal durante la
reanimación del recién nacido, por lo que muchos neonatos son expuestos
innecesariamente a una hiperoxia o hipoxemia. Es por lo tanto importante conocer los
efectos del oxigeno, la fracción inspirada de oxigeno deseada al suministrarlo, los niveles
adecuados de saturación durante la reanimación y la mejor forma de monitorizarlo, con la
finalidad de disminuir la hipoxemia y evitar el estrés oxidativo en el recién nacido.

En los recién nacidos pretérmino < 34 semanas de gestación, pero principalmente los
extremado bajo peso al nacer (≤ 28 semanas)son muy sensibles tanto a la hiperoxia como
a la hipoxia. En el primer caso con daño pulmonar y retinal, y en el segundo con daño en la
sustancia blanca. En estos niños el pulmón es muy sensible al estrés oxidativo debido a (1,
2):

- Se encuentran en el periodo canalicular tardío e iniciando el sacular

- Sistema de defensa antioxidante inmaduro
- Deficiencia de surfactante, lo cual hace más frecuente la necesidad de ventilación
mecánica
- Mayor riesgo y frecuencia de infecciones
- Presencia de hierro libre circulante

Generalidades del uso del oxigeno

El oxigeno es un elemento esencial en la vida aeróbica, representa la principal fuente de
energía en el metabolismo oxidativo, en el cual la célula produce ATP. Además, es uno de
los elementos más abundantes en la naturaleza, así como una de las drogas usadas más
ampliamente en neonatología (1). Sin embargo, el oxigeno puede ser toxico y mutagénico,
con el potencial de producir daño secundario a la producción de especies de oxigeno
reactivas (ROS).
Radicales libres: Una molécula de oxigeno tiene 2 electrones no pareados en su cubierta
externa que previenen que se formen nuevas uniones químicas. La reducción parcial de 1
electrón puede permitir la formación de ROS como el anión su peróxido (O2-), el radical
hidroxilo (OH●) y el peróxido de hidrogeno (H2O2), algunas de ellas conocidas como
radicales libres. En presencia de algunas sustancias como el oxido nítrico, estos radicales
pueden formar especies de nitrógeno reactivo (RNS). Los ROS y RNS son muy agresivos,
atacando las moléculas adyacentes, son potentes agentes oxidando y reduciendo la
membrana celular, las proteínas, las enzimas y ácidos nucleícos (1).

La producción de ROS puede ser considerada tanto benéfico como dañino. Cuando se
producen concentraciones moderadas participan de forma fisiológica en la respuesta
celular a la noxa, en la defensa contra agentes infecciosos, en la inducción de respuesta
mito génica y en la función de un numero de señales de vías celulares. Sin embargo, la
sobreproducción de ROS y un mecanismo antioxidante insuficiente resultan en estrés
oxidativo (EO), el cual es deletéreo y un importante mediador en los daños a la estructura
celular y los tejidos.

Paradoja del oxigeno: los organismos eucaríoticos aerobios mayores no pueden vivir sin
oxigeno y sin estrés oxidativo, a pesar de que estos sean dañinos para su existencia.

Defensas antioxidantes: el organismo se defiende del daño secundario a los radicales

libres por medio de antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos. Entre los enzimáticos se
encuentran la familia de superóxido dismutasa (SOD) localizada en el citosol, la
mitocondria y a nivel extracelular. Adicionalmente la catalasa, glutatión peroxidasa y
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa juntas constituyen la defensa enzimática más
importante contra los radicales libres. El principal antioxidante no enzimático intracelular
es el glutatión. Otros no enzimáticos son proteínas que se unen a metales de transición
como la transferrina y la ceruplasmina, otras moléculas son el acido úrico, la bilirrubina y
ciertas vitaminas como la A y la C.

Durante los últimos días de la gestación aumenta dramáticamente la actividad de enzimas

antioxidantes importantes como la glutatión peroxidasa, superóxido dimutasa y catalasas.
Es por esto, que los recién nacidos pretérmino no tienen una adecuada producción de
antioxidantes, y tienen disminuida las defensa antioxidante al nacimiento, justo en el
periodo en el cual hay un aumento en el contenido de oxigeno en la sangre, por lo cual
esta población es mas susceptible a las morbilidades asociadas con la hiperoxia debido al
daño por radicales libres.
Estrés Oxidativo: Es el imbalance entre la formación de radicales libres o pro-oxidantes y
la capacidad del organismo de neutralizarlos con antioxidantes. Se puede medir utilizando
diferentes biomarcadores, los cuales reflejan el estado pro-oxidante o antioxidante.

Transición fetal a neonatal

El feto se desarrolla en un medio ambiente relativamente hipóxico comparado con el

extrauterino. La presión parcial de oxigeno (paO2) inutero es aproximadamente de 25 a 30
mm Hg, comparada con la de la madre de 80 a 90 mm Hg. Esta situación es parcialmente
compensada por la presencia de hemoglobina fetal, con una mayor afinidad por el
oxigeno (2, 3). Inmediatamente después del nacimiento, al iniciar la respiración
espontanea y el intercambio de gas alveolo capilar, la P aO2 aumenta a 80-90 mm de Hg en
los primeros 5 a 10 minutos de vida. Este cambio abrupto produce un estrés oxidativo
fisiológico necesario para disparar la expresión de un número de genes necesarios para la
adaptación posnatal (4). Estudios realizados en recién nacidos a término muestra que
estos no alcanzan niveles estables de SpO2 de 85% o más hasta 5 minutos después del
nacimiento y en algunos nacidos por cesárea aun más tiempo. Los recién nacidos
pretérmino, especialmente los de extremado bajo peso al nacer, pueden no alcanzar esta
saturación de oxigeno si no después de 10 a 15 minutos de vida (1).

Dawson y colaboradores (5), midieron la saturación de oxigeno arterial preductal,

utilizando pulso oximetría, desde el primer minuto de vida hasta que el recién nacido se
estabilizaba en los primeros 10 minutos de vida. En total, incluyeron 468 recién nacidos
entre 25 y 42 semanas de edad gestacional que no recibieron oxigeno al nacimiento.
Encontraron que los recién nacidos se demoraban una mediana de 7.9 minutos (rango
intercuartilico 5-10) en alcanzar una SpO2 mayor del 90%, los prematuros necesitaban
más tiempo en alcanzar esta saturación. Con la información recolectada construyeron
varios normogramas según la edad gestacional del recién nacido, en la figura 1
observamos los valores del recién nacido a término, en la figura 2 el del recién nacido
pretérmino entre 32 y 36 semanas y en la figura 3 el del recién nacido menor de 32
semanas. Estos normogramas representan la mejor estimación de los objetivos de SpO2
en los recién nacidos a término y pretérmino en los primeros minutos de vida. Los
cambios descritos por Mariani y colaboradores (6) en la saturación de O2 pre y posductal
en el recién nacido a termino sano después del nacimiento, son los que empleamos en
sala de parto y los recomendados por la Academia Americana de pediatría en sus guías de
reanimación neonatal (Tabla 1).
 Tabla1. Objetivos en la SpO2 preductal después del nacimiento

Objetivos en la SpO2 preductal después del

nacimiento
1 min 60%-65%
2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%

Figura 1. Percentil 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97 de SpO2 en recién nacidos ≥37 semanas de gestación sin
intervención médica después del nacimiento

Tomado de Dawson y cols. Pediatrics. 2010;125(6):e1340-7.

Figura 2. Percentil 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97 de SpO2 en recién nacidos entre 32 y 36 semanas de gestación
sin intervención médica después del nacimiento

Tomado de Dawson y cols. Pediatrics. 2010;125(6):e1340-7.

 Figura 3. Percentil 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97 de SpO2 en recién nacidos <32 semanas de gestación sin
intervención médica después del nacimiento

Tomado de Dawson y cols. Pediatrics. 2010;125(6):e1340-7.

Riesgos y beneficios del uso de oxigeno en sala de partos

Entre los potenciales beneficios de usar aire ambiente están evitar la hiperoxia durante el
periodo de re oxigenación y re perfusión después de asfixia (3), esto es principalmente en
el recién nacido a término, pues en el pretérmino no es tan frecuente la asfixia al nacer.

Una cantidad moderada de oxigeno disminuye la resistencia vascular pulmonar, pero la

hiperoxia induce una vasoconstricción pulmonar secundaria a la generación de radicales
libres

En estudios clínicos y experimentales se ha encontrado que el uso de aire ambiente

(oxigeno al 21%) ofrece ventajas sobre el uso de oxigeno al 100%. Un metanálisis realizado
por Saugstad (7) incluyo 10 estudios, en los cuales se incluyeron 2133 recién nacidos, 1082
en el grupo que recibía aire ambiente y 1051 en el que recibió oxigeno al 100% durante la
reanimación. Encontraron un riesgo relativo de mortalidad neonatal de 0.69 (IC del 95%,
0.54-0.88) en aquellos que recibieron oxigeno al 100% y de 0.32 (IC del 95%, 0.12-0.84) en
los que recibieron aire ambiente (8). Adicionalmente disminuye el tiempo necesario para
iniciar la respiración espontanea, mejora el puntaje de APGAR, reduce el estrés y el daño
oxidativo de órganos vitales como el miocardio y los riñones (9).

Recomendaciones actuales

Suministro de oxigeno y monitorización en sala de partos.

Las recomendaciones actuales en cuanto al tratamiento con oxigeno en sala de partos

según las guías de reanimación actuales son:
“En recién nacidos a termino requiriendo reanimación al nacimiento con ventilación con
presión positiva es mejor comenzar con aire ambiente en vez de con oxigeno al 100%. Si a
pesar de ventilación efectiva, no hay un aumento en la frecuencia cardiaca o si la
oxigenación (guida por oximetría) es inaceptable, se debe de considerar el uso de una
concentración de oxigeno mayor” (10)

El comité internacional de Liaison en el 2010 recomendó en las guías de reanimación el

uso de aire como gas para administrar inicialmente en el recién nacido deprimido, sin
embargo el monitoreo de oxigeno y la titulación de la fracción inspirada de oxigeno (FiO 2)
para abolir la hiperoxia o el daño hipóxico (11).

El recién nacido pretérmino usualmente presenta dificultades en la adaptación a la vida

extrauterina debido a inmadurez pulmonar, inestabilidad de la caja torácica y debilidad
muscular. Lo que hace que requieran con mayor frecuencia reanimación en sala de partos,
principalmente ventilación, el cual es el paso fundamental en esta. Si el recién nacido no
respira espontáneamente se da ventilación con presión positiva, pero si respira pero de
una forma irregular o con dificultad se inicia presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) con una presión de 4 a 8 cm de H2O (12). Diferentes estudios controlados con
asignación aleatoria han mostrado que es posible comenzar la reanimación en los recién
nacidos de extremado bajo peso usando una FiO2 entre el 21% y el 30%, ajustando la
fracción inspirada de oxígeno según la SpO2 y la frecuencia cardiaca (3, 4). El uso de
oxigeno bajo en recién nacidos pretérmino durante la reanimación disminuye
significativamente el estrés oxidativo y mejora los desenlaces clínicos (4, 13).

Se puede obtener una adecuada lectura de la saturación preductal inmediatamente

después del nacimiento (60-90 segundos), si la persona que atiende la reanimación tiene
un adecuado entrenamiento. Se recomienda (5):

1. Prender el oximetro.
2. Colocar el sensor en la mano o muñeca derecha del niño, lo cual refleja la SpO2
preductal, que es significativamente mayor que la postductal rápidamente después
del nacimiento, además de ser mas representativa de los valores de SpO2 de la
sangre que va al cerebro.
3. Conectar el sensor al cable del oxímetro, para evitar una calibración errónea por el
dispositivo.
4. Proteger el sensor de la luz.
5. Utilizar la máxima sensibilidad y un promedio de dos segundos entre mediciones

Una vez la ventilación efectiva se ha establecido y se dispone de la lectura de la SpO 2 , se

debe de ajustar la FIO2 utilizando un mezclador de aire/oxigeno para evitar tanto la
hipoxia como la hiperoxia. Aun hay debate en relación a los limites de saturación de
oxigeno, tanto superiores como inferiores, en el recién nacido de extremado bajo peso al
nacer. En el ensayo SUPPORT (14), el único con asignación aleatoria realizado a la fecha,
confirmo que los recién nacidos asignados a objetivos bajos de saturación (85%-89%)
tenían bajo riesgo de retinopatía de la prematuridad (8.6% vs 17.9%; p<0.01) comparado
con los que tenían mayores niveles (91%-95%). Sin embargo se encontró un incremento
en la mortalidad en el grupo de baja saturación (19.9% vs 16.2%; p <0.04). A pesar de esto
no hay suficiente evidencia para considera que 85% es un limite inferior no seguro. La
asociación Americana de Cardiología definió los objetivos de saturación de oxigeno al
1,2,3,4,5 y 10 minutos después del nacimiento de 60% a 65%, 65% a 70%, 70% a 75%, 75%
a 80% y 85% a 90% respectivamente (10), sin embargo este es un abordaje basado en muy
poca evidencia.

Conclusiones

- El uso de aire ambiente en vez de oxigeno al 100% para iniciar la reanimación neonatal
- Usar la pulsoximetria para ajustar evaluar los cambios en la frecuencia cardiaca en
tiempo real durante la transición de la vida intrauterina a la extrauterina.
- Usar la pulsoximetria para evaluar la oxigenación y ajustar la administración de oxigeno
con una FIO2 adecuada para mantener la oxigenación en un rango apropiado durante el
primer minuto después del nacimiento.
- Iniciar la reanimación neonatal en el recién nacido de extremado bajo peso al nacer con
bajas concentraciones de oxigeno ( entre 21% y 30%).
- Actualmente no hay evidencia concluyente para considerar 85% como un límite de
saturación inferior seguro. No hay un rango fijo de SpO2 que sea seguro para satisfacer
las demandas metabólicas de los recién nacidos a diferentes edades gestacionales

Lecturas recomendadas

1. Vento M, Escobar J, Cernada M, Escrig R, Aguar M. The use and misuse of oxygen during
the neonatal period. Clin Perinatol. 2012;39(1):165-76.
2. Escobar J, Cernada M, Vento M. Oxygen and Oxidative Stress in the Neonatal Period.
NeoReviews. 2011;12(11):e613-e24.
3. Rabi Y. Oxygen and Resuscitation of the Preterm Infant. NeoReviews. 2010;11(3):e130-e8.
4. Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Resuscitation of
preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics. 2008;121(6):1083-9.
5. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, et al. Defining the reference
range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics. 2010;125(6):e1340-7.
6. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, et al. Pre-ductal and post-
ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr. 2007;150(4):418-21.
7. Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient
air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate. 2005;87(1):27-34.
8. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of newborn infants with 21% or
100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2008;94(3):176-82.
9. Vento M, Saugstad OD. Oxygen supplementation in the delivery room: updated
information. J Pediatr. 2011;158(2 Suppl):e5-7.
10. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Part 11:
Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation.
2010;122(16 Suppl 2):S516-38.
11. Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Part 11:
Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation.
2010;81 Suppl 1:e260-87.
12. Vento M, Cheung PY, Aguar M. The First Golden Minutes of the Extremely-Low-
Gestational-Age Neonate: A Gentle Approach. Neonatology. 2009;95(4):286-98.
13. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Sáenz P, Gimeno A, et al. Achievement of targeted
saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen
concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics. 2008;121(5):875-81.
14. Carlo WA, Finer NN, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, et al. Target ranges of
oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362(21):1959-69.