Actualización sobre endometriosis

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Vol. 6(10), octubre 2021 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279

e720 http://revistamedicasinergia.com
Actualización sobre endometriosis
Dra. Jennifer Guadamuz Delgado, Dr. Mario Miranda Saavedra, Dra. Natalia Mora Miranda
Revista Médica Sinergia https://doi.org/10.31434/rms.v6i10.720

Vol. 6, Núm. 10, octubre 2021,
e720 revistamedicasinergia@gmail.com

Endometriosis update
1
Dra. Jennifer Guadamuz Delgado
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0003-3160-4256
2
Dr. Mario Miranda Saavedra
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0003-3278-5431
3
Dra. Natalia Mora Miranda
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-0562-2699
Recibido Corregido Aceptado

30/08/2021 10/09/2021 20/09/2021
RESUMEN
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso benigno y dependiente de
estrógenos, la cual se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico, es decir,
fuera de la cavidad uterina. Las principales teorías sobre la génesis de dicha patología
comprenden: menstruación retrógrada, diseminación linfática o vascular, metaplasia celómica
y teoría de la inducción. Las lesiones con mayor frecuencia se ubican en la pelvis: en ovarios,
ligamentos uterosacros y saco de Douglas; sin embargo, pueden encontrarse fuera de esta.
La enfermedad genera manifestaciones clínicas variadas que involucra dismenorrea,
dispareunia, dolor pélvico crónico e infertilidad. Su diagnóstico definitivo es quirúrgico. El
tratamiento médico es solo sintomático y no curativo, mientras que el abordaje quirúrgico pese
a ser curativo, presenta variables tasas de recurrencia.
PALABRAS CLAVE: endometriosis; ectópico; dismenorrea; estrógenos; esterilidad.
ABSTRACT
Endometriosis is a chronic inflammatory disease, which is considered to have a benign course
and is dependent on estrogens. It is characterized by the presence of ectopic endometrial tissue
(located outside the uterine cavity). The main theories on the genesis of this pathology include
retrograde menstruation, lymphatic or vascular spread, coelomic metaplasia, and induction
theory. The most frequent lesions are in the pelvic area, such as: the ovaries, uterosacral
ligaments, and Douglas sac, yet they can be found outside the latter. The disease generates
varied clinical manifestations that involve dysmenorrhea, dyspareunia, chronic pelvic pain, and
infertility. To procure a definitive diagnosis, this must be performed surgically. Medical treatment

is only symptomatic and not curative; while the surgical approach, despite being curative,
presents variable rates of recurrence.
KEYWORDS: endometriosis; ectopic; dysmenorrhea; estrogens; sterility.
1Médica general, graduada de la Universidad de Iberoamérica de Costa Rica (UNIBE). Cód. MED15715. Correo: jennygd19@gmail.com
2Médico general, graduado de la Universidad Latina de Costa Rica (U. Latina). Cód. MED16205. Correo:
mariorobertomirandasaavedra@gmail.com
3Médica general, graduada de la Universidad de Iberoamérica de Costa Rica (UNIBE). Cód. MED15943. Correo: natimoramiranda@gmail.com
INTRODUCCIÓN fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

oportuno.
Se conoce como endometriosis la presencia
de tejido endometrial ectópico, es decir, MÉTODO
fuera de la cavidad uterina, en órganos y
estructuras anatómicas donde normalmente
En esta revisión bibliográfica, se revisaron
no hay evidencia histológica de glándulas y
18 diferentes fuentes bibliográficas que
estroma endometrial (1,2). Es considerada
comprenden entre los años 2015 al 2019,
una enfermedad crónica, dependiente de
con excepción de dos de ellos, del año 2014
estrógenos, por ende, se mantendrá activa y
ambos que se incluyen debido a su
podrá exacerbarse durante la etapa
relevancia al momento de la revisión, una de
reproductiva de la mujer (3).
las cuales habla de los criterios diagnósticos
Típicamente estos implantes
según el manual de estadístico de los
endometriósicos se ubican en los ovarios,
trastornos mentales en su última edición y la
que representa el sitio más frecuente,
otra toca el tema de comorbilidades como los
peritoneo pélvico, fondo de saco, ligamentos
trastornos alimenticios. Dentro de los
uterosacros, tabique rectovaginal, y en un 8-
artículos utilizados 7 son en inglés y 12 en
12% de las situaciones es posible evidenciar
español, incluyendo países como Estados
endometriosis extragenital: tracto
Unidos, Argentina, Cuba, España, Suiza,
gastrointestinal, aparato urinario, hígado,
Colombia y Canadá. El método de búsqueda
páncreas, bazo, pulmones, extremidades,
de las fuentes de información fue internet, se
piel y sistema nervioso (1,4).
consultaron artículos de Pubmed, Elsevier y
Debido a que el tejido endometrial ectópico
Scielo. Los artículos elegidos en su mayoría
es reconocido por el sistema inmunológico
eran revisiones bibliográficas o estudios en
como extraño, genera una respuesta
diferentes poblaciones. Los temas de dichos
inflamatoria localizada, lo cual desencadena
artículos eran muy variados desde
los síntomas clásicos de esta patología:
epidemiología, presentación clínica,
dismenorrea, dispareunia e infertilidad (1).
diagnósticos, diferentes comorbilidades y
Sin embargo, el diagnóstico clínico sigue
tratamientos médicos y psicológicos.
siendo un reto, ya que los síntomas de dicha
patología pueden ser similares o
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE
superponerse al de otras afecciones que
generan dolor pélvico, ya sea ginecológicos
RIESGO
o no ginecológicos (5).
Se estima que la prevalencia de
El objetivo de esta revisión es comprender
de forma clara y concisa el amplio campo de endometriosis es de 5-10% en mujeres en
la endometriosis, basándose en la edad fértil, la cual afecta a 176 millones de
mujeres en edad fértil en el mundo. La
información más actualizada acerca de la

incidencia máxima se observa entre los 30 a células para generar más tejido
los 45 años de edad. La prevalencia en endometrial (4).
mujeres asintomáticas es de 2-50% (3). • Diseminación linfática vascular, esta
Dicha enfermedad cursa con esterilidad en teoría se basa en la presencia de
un 30-50% de los casos, identificándose que implantes en ubicaciones inusuales,
el factor que más afecta el potencial como el periné o la región inguinal
reproductivo de las mujeres con (8,9).
endometriosis es la reducción en la reserva
ovárica (3,6). DEPENDENCIA HORMONAL
El factor de riesgo que más frecuentemente
se encuentra ligado con endometriosis es la Los estrógenos, específicamente el
presencia de antecedentes familiares, otros estradiol, guardan una relación causal con la
factores de menor magnitud asociados son: endometriosis, contribuyendo al crecimiento
nuliparidad, consumo de carnes rojas y y mantenimiento del endometrio ectópico,
grasas trans; mientras que la lactancia además, se ha demostrado que los
prolongada y la multiparidad son elementos
implantes endometriósicos expresan
protectores (7).
aromatasa y deshidrogenasa de 17 β-
hidroxiesteroide tipo 1, que son las enzimas
PATOGÉNESIS
encargadas de convertir la androstenediona
La patogénesis de la endometriosis sigue en estrona y a la estrona en estradiol,
siendo desconocida, aunque la misma se respectivamente, por ende, el tejido
puede presentar en cuatro formas clínicas, endometriósico por sí mismo sintetiza
que podría brindar puntos clases acerca de estrógenos, los cuales estimulan a las
su etiología: endometriomas (quistes de propias células que los secretaron (10,11).
ovario), endometriosis peritoneal, Dicha acción hormodependiente explica por
endometriosis torácica, endometriosis qué los síntomas de la endometriosis se
profunda o del tabique rectovaginal y alivian después de la menopausia (10).
adenomiosis (endometriosis que afecta el
miometrio) (2). Lo cual ha llevado a postular PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA
una serie de teorías que podrían estar INMUNITARIO
implicadas en la génesis de la
endometriosis: Se ha evidenciado que la inmunidad celular
• Menstruación retrógrada a través de y humoral se encuentran alteradas en los
las trompas de Falopio hacia la tejidos endometriósicos, específicamente en
cavidad pélvica. pacientes en estadios avanzados de
• Metaplasia del epitelio celómico, la endometriosis, dichas disfunciones incluyen:
cual sugiere que el peritoneo parietal activación de linfocitos T y B, activación
es un tejido pluripotencial que puede disfuncional de linfocitos NK e inhibición en
sufrir transformación metaplásica la acción fagocítica de macrófagos,
hasta convertirse en tejido acompañada de trastornos de
endometrial. hipersensibilidad tipo 1 y autoinmunes. Tras
• Teoría de la inducción, la cual estas alteraciones inmunológicas se permite
propone que ciertos factores la proliferación de tejido endometrial
hormonales o biológicos estimulan la ectópico (12).
diferenciación de determinadas
ESTADIFICACIÓN

La American Society for Reproductive múltiples, desde adherencias causadas

Medicine (ASRM) ha determinado una por endometriosis, las cuales limitan la
estadificación quirúrgica: captación y transporte normal del ovocito
• Estadio I: pocas manchas a nivel de las Trompas de Falopio, hasta
endometriales superficiales o alteración en la implantación y en las
adherencias. células de la granulosa, así como en la
• Estadio II: solo algunas lesiones calidad ovocitaria, lo cual se traduce
peritoneales profundas o combinadas como embriones de peor calidad (3).
con lesiones y películas adherentes.
• Estadio III: endometrioma solo o DIAGNÓSTICO
combinado con endometriosis superficial
o profunda y/o adherencias densas. • Examen físico: en la endometriosis la
• Estadio IV: a menudo presenta solo el exploración clínica puede ser normal,
endometrioma ovárico bilateral y/o aunque algunos signos pueden
adherencias densas que obliterar parcial hacernos sospechar sobre dicha
o completamente la pelvis menor. patología: hallazgos de nódulos rojo-
azulados en fórnix posterior, sensibilidad
La gravedad de la enfermedad de acuerdo dolorosa tras la exploración del tabique
con este sistema no se correlaciona con la recto-vaginal, movilización dolorosa de
gravedad y la ubicación de los síntomas. los anejos, fondo de saco de Douglas
(12). doloroso, palpación de nódulos
dolorosos a nivel de los ligamentos
PRESENTACIÓN CLÍNICA uterosacros (7).
• Pruebas de laboratorio: se han
Las manifestaciones clínicas de la estudiado innumerables marcadores
endometriosis son variables e impredecibles séricos como posible diagnóstico para
tanto en su presentación como en su curso: endometriosis, de los cuales el que se ha
• Dolor: la endometriosis es una causa definido con más detalle es el antígeno
común de dolor pélvico, el cual puede ser carcerígeno 125 (CA125), éste puede
cíclico, que empeora con la encontrarse elevado, pero el mismo
menstruación o crónico, que se carece de sensibilidad para detectar
caracteriza por un dolor constante que endometriosis, por ende, no es un
no mejora ni empeora (13). marcador que se solicite de rutina (11).
Los síntomas de dolor relacionados a la La mayor limitación del CA125 es que es
endometriosis son: dismenorrea (dolor un biomarcador no específico de
cíclico durante la menstruación), endometriosis, ya que se encuentra
dispareunia (coito doloroso), disquecia alterado en otras afecciones que
(defecación dolorosa) y disuria. Estos comprometen peritoneo u ovario, como
síntomas afectan de forma importante la el cáncer de ovario, pleura y epitelio de
calidad de vida de la paciente (14). las trompas uterinas (2).
• Esterilidad: aproximadamente el 25- • Estudios de imagen: la ecografía
50% de las mujeres infértiles pueden transvaginal se considera la técnica de
estar afectadas por la endometriosis, y el imagen de primera línea en la evaluación
30-50% de las pacientes con de mujeres con sospecha de
endometriosis pueden ser infértiles (15). endometriosis pélvica, con alta
Los mecanismos por los cuales la especificidad y sensibilidad para el
reproducción se puede ver afectada son diagnóstico de endometriomas. Sin

embargo, carece de precisión para fundamentalmente del síntoma

lesiones que afectan el compartimiento predominante y el deseo genésico (8).
pélvico posterior (1,14). Cuando el objetivo principal es mejorar la
El uso de la tomografía computarizada fertilidad, no se recomienda el tratamiento
se ha reservado para el diagnóstico y la médico, porque los medicamentos utilizados
valoración de la endometriosis intestinal, actualmente para la endometriosis se basan
en cuadros clínicos oclusivos o en la supresión hormonal. Por el contrario, si
hematoquecia (1). el problema principal es el dolor, el
La resonancia magnética es la tratamiento médico será beneficioso,
modalidad no invasiva preferida para aunque también la cirugía podría estar
valorar la endometriosis infiltrante indicada para ciertas pacientes (21).
profunda, gracias a su capacidad para Se podría afirmar que el tratamiento médico
examinar de forma integral las constituye la primera línea terapéutica en
estructuras pélvicas (1). esta enfermedad y que debe reservarse el
La laparoscopia diagnóstica es el tratamiento quirúrgico para aquellos casos
método de elección utilizado para el en las que la primera opción falle y la
diagnóstico de endometriosis (2). El paciente siga con dolor o cuando le
aspecto de las lesiones durante el endometriosis produzca obstrucción ureteral
estudio laparoscópico es de color rojo- o intestinal (8).
rosado, blanco y negro. Esta técnica 1. Tratamiento médico
permite acceder a las estructuras La endometriosis debe ser considerada
retroperitoneales y así delimitar con como una enfermedad crónica, cuya
certeza el tejido comprometido y a la vez, historia natural se desconoce, por lo que
realizar una adecuada resección puede requerir un manejo a largo plazo
quirúrgica (16,17). dependiendo de la edad de la paciente,
el perfil de síntomas y el deseo de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL fertilidad (21).
a. Antiinflamatorios no
Debido a la variedad de localizaciones esteroideos
donde se puede implantar el tejido Los antiinflamatorios no
endometrial ectópico, ya sean locales o a esteroides (AINE) son
distancia, así mismo es el amplio abanico de usualmente utilizados como
posibilidades diagnósticas que acompañan a tratamiento de primera línea para
esta patología, por ende, dentro de los el control del dolor pélvico
diagnósticos diferenciales ginecológicos asociado a la endometriosis,
podemos citar: enfermedad pélvica aunque la evidencia disponible
inflamatoria, quiste ovárico hemorrágico, actualmente sobre su eficacia se
embarazo ectópico, torción ovárica y considera de baja calidad y de
dismenorrea primaria (5). qué no se han encontrado
diferencias con placebo.
TRATAMIENTO b. Análogos de la hormona
liberadora de gonadotropinas:
El tratamiento se centra en controlar el dolor, Los análogos de GnRH, se
tratar de limitar la progresión de los pueden administrados solos o
implantes y abordar la subfertilidad bien en combinación con un
asociada. El tipo de tratamiento que se le hormona esteroidea (terapia
recomendará al paciente dependerá sustitutiva adyuvante, terapia

“add – back”). Estos se encargan El American College of Obstetrics

de bloquear la secreción and Gynecology (ACOG)
hipofisaria de gonadotropinas recomiendan el uso de
(FSH y LH) induciendo un estado anticonceptivos hormonales
hormonal de menopausia y, combinados como primera línea
como resultado, revirtiendo de tratamiento, en ausencia de
mucho de los síntomas de la contraindicaciones, en pacientes
endometriosis. Su uso está no intervenidas o sometidas a
limitado por los efectos cirugía conservadora con el fin de
secundarios que presentan: evitar la progresión de la
síndrome climatérico, impacto enfermedad y de reducir el riesgo
negativo sobre la densidad de recurrencia (8,19).
mineral ósea, Etc. Por lo que en Los anticonceptivos orales (ACO)
caso de ser utilizados debemos contienen estrógenos y
optar por hacerlo en periodos de progestina, produciendo
tiempo cortos (no más de 6 inhibición central de la secreción
meses) y con terapia sustitutiva de gonadotrofina y la ovulación, a
adyuvante preferiblemente la vez reduce la secreción de
(8,19). estrógeno ovárico, induciendo
En 2014 Wu y Cols publicó un así a la atrofia endometrial y la
metaanálisis para determinar la consiguiente disminución de la
efectividad de los agonistas de cantidad de sangrado menstrual
GnRH con y sin tratamiento “add y la inhibición de la síntesis de
- back” en pacientes con prostaglandinas (8,21).
endometriosis sintomática. La administración continua (no
Incluye tres ensayos clínicos con cíclica) de ACO suele provocar
945 participantes. Este estudio amenorrea, la que es
concluyó que la terapia “add – particularmente beneficioso en
back” resulta más efectiva para el mujeres con dismenorrea (21).
alivio de los síntomas que los d. Gestágeno solos
agonistas de GnRH solos. Inducen la atrofia de los
También encontró que la implantes endometriales,
densidad mineral ósea era mayor inhibiendo la ovulación y como
en el grupo que recibió terapia resultado producen amenorrea.
“add – back” tanto al finalizar el El acetato de
tratamiento como seis meses medroxiprogesterona, el acetato
más tarde. No se halló reducción de noretisterona y el dienogast
en la eficacia del tratamiento en están respaldados por evidencia
los pacientes con terapia “add – y se recetan comúnmente para
back” en el control de la las mujeres con
dismenorrea y de la dispareunia. contraindicaciones de los
Estos efectos de la terapia se anticonceptivos o como
observaron tanto en los tratamiento de primera línea (8,
pacientes que recibieron dosis 21).
elevadas como bajas (19). e. Sistema intrauterino liberador
c. Anticoncepción hormonal de levonorgestrel
combinada

El sistema intrauterino liberador de los síntomas, fundamentalmente el dolor,

de levonorgestrel induce atrofia en los 5 años siguientes a la cirugía.
endometrial y reduce Además, se debe considerar el riesgo y la
significativamente la cantidad de probabilidad de dañar órganos o estructuras
sangrado, por lo que en cercanas al aparato genital por lo que la
pacientes con endometriosis decisión de practicar una intervención
supone una alternativa tan quirúrgica debe ser sopesada y
efectiva como los análogos de la consensuada con la paciente.
GnRH cuando se utiliza para el En mujeres con deseo genésico presente, se
control del dolor y su reaparición prefiere la cirugía conservadora (resección
tras una cirugía previa (8). de las lesiones sin extirpación de los ovarios
f. Danazol y el útero) pero si ha completado su
Es un esteroide que crea un maternidad o si el dolor es demasiado
ambiente alto en andrógeno y debilitante, se realiza una histerectomía y
bajo en estrógeno lo que provoca ooforectomía con escisión de cualquier otro
la atrofia del endometrio. Se implante endometrial (8,19,21).
encarga de inhibir las oleadas a
mitad de ciclo de FSH y LH, CONCLUSIONES
bloqueando la estereogénesis en
el cuerpo lúteo; y se encarga de La endometriosis es una enfermedad
modular la hormona liberadora compleja cuyo abordaje ha generado
de gonadotropina causando una cambios significativos en los últimos años. El
disminución en los niveles de estudio de las bases moleculares que
estrógeno (8). sustentan la enfermedad, así como de su
2. Tratamiento quirúrgico patología, han permitido una comprensión
Debería ser considerado cuando: más clara del cuadro y, por ende, un
• El tratamiento médico no es efectivo abordaje más dirigido, del mismo modo que
o no es bien tolerado por las permite el desarrollo potencial de nuevos y
pacientes. mejores medicamentos contra la
enfermedad. Aunque su diagnóstico
• Cuando hay pruebas de imagen que
definitivo continúa siendo quirúrgico-
comprueban el compromiso intestinal
histológico, los estudios de imagen brindan
con riesgo de obstrucción o de
un diagnóstico fiable y certero y en la
afectación ureteral o vesical.
mayoría de los casos se considera suficiente
para iniciar el tratamiento. El tratamiento
Actualmente, la cirugía laparoscópica es el
médico de la enfermedad, pese a no ser
abordaje quirúrgico de elección para la
definitivo, es muy variado, y ofrece alivio
endometriosis. El objetivo de la cirugía
sintomático a la mayoría de los pacientes
consiste en extirpar todas las lesiones
con pocos o mínimos efectos secundarios.
macroscópicamente visibles. Con ello, se
La laparoscopía, adicional a su utilidad
pretenden conseguir un buen control de la
diagnóstica, es curativa en muchos casos y
sintomatología y disminuir la recurrencia de
aporta beneficios en el manejo de la
la enfermedad.
infertilidad. Dentro de las opciones
Se debe tomar en cuenta que la
terapéuticas para la infertilidad relacionada
endometriosis al ser considerada una
con la endometriosis: la inducción ovárica, la
enfermedad crónica, se estima que en torno
inseminación intrauterina y fertilización in
al 50% de las pacientes presenta recurrencia

vitro, representan los procedimientos que 8. Escoda Menéndez S, García González P, Meana
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Obstet Ginecol. 2019;70(3):181–8. Disponible en:
https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/
view/3288/3542


Actualización sobre endometriosis

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CUERPO EDITORIAL

EDITORIAL MÉDICA ESCULAPIO ENTIDAD EDITORA

Vol. 6(10), octubre 2021 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279

Revista Médica Sinergia https://doi.org/10.31434/rms.v6i10.720