INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO LOJA

UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

l. DATOS PERSONALES

No. Historia: Fecha de elaboración:

Nombres y Apellidos:
Documento de identidad No: Estado Civil:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Dirección actual: Género:
Teléfono: Correo electrónico:

II. DATOS ACADÉMICOS

Carrera:
Semestre: Promedio del Semestre Anterior:
¿Ha tenido alguna dificultad con alguna materia? SI ( ) NO ( )
Especifique:

III. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

Vive con: Ambos padres:( ) Padre: ( ) Madre: ( ) Otros:

Número de hermanos: _______________ Lugar que ocupa: _______________
El estudiante trabaja: SI ( ) NO ( ) A veces ( ) Por qué trabaja ?__________________________
Tipología familiar: Nuclear ( ) Monoparental ( ) Extenso ( )
NOMBRES PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN TELÉFONO

Clima familiar: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Principales problemas que afectan a la familia:
Sociales ( ) Económicos ( ) Culturales ( ) Salud ( ) Otros ( )

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Ha recibido algún tipo de tratamiento médico: Si ( ) No ( )
Especifique: _____________________________________________________________________________
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: Si ( ) No ( )
Especifique: _____________________________________________________________________________
Enfermedades importantes en el grupo familiar:
Diabetes ( ) Esquizofrenia ( ) Depresión ( ) Alcoholismo ( )
Hipertensión ( ) Cáncer ( ) Obesidad ( ) Otras ( )___________

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