Unidad Ejecutora

Fondo Sierra Azul

ATS - PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
ACTIVIDAD Toma y descarga
“CONSTRUCCION DE CAPTACION DE AGUA ; EN EL(LA) RECARGA HÍDRICA PARA 12 UNIDADES PRODUCTORAS DE LOS SISTEMAS DE RIEGO ERUSCO, ATAHUI - CAYARA; SAN
PROYECTO JOSE, PACOPATA - COLCA; PACCHA - CANARIA, CACHIPAMPA - HUALLA, ARASNO - HUANCAPI; PINTOCCA, PACUNIORCCON, RANRAHUAYCCO, HUALLA, CAYRAVILI, DISTRITO DE
HUAMANQUIQUIA, PROVINCIA VICTOR FAJARDO, DEPARTAMENTO AYACUCHO”

CUI 2497661 CÓDIGO DE OBRA NOMBRE DE QOCHA

PERSONAL EJECUTOR FIRMAS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP:

1 1
2 2
3 3 Casco, barbiquejo, corta viento, lentes
Teodolito, estacion total, herramientas manuales, rodillo,
de seguridad, mascarilla, guantes,
4 4 apisonador, mini cargador, retroexcavadora, volquete
chaleco de seguridad, botas o zapatos
5 5
6 6

CONSECUENCIA ¿cómo me puedo

N° PASOS DE LA TAREA PELIGRO (FUENTE O SITUACION) Medida de prevensión
accidentar?
Caida a mismo nivel, caida a diferente nivel, materiales
Señalizacion adecuada de la zona, manipulacion
punzo-cortantes, Deslizamiento por masas de tierras o
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas, adecuada de materiales, Distanciamiento de la
1 Movimiento de tierra rocas, golpeado por objetos o herramientas, golpeado
esquices, Accidentes mortales maquinaria (minimo 3 metros), limpieza de zona a
contra objetos o equipos, atrapamiento por objeto fijo o en
trabajar, uso adecuado de epps
mivimiento, atropello

Caida a mismo nivel, caida a diferente nivel, materiales

punzo-cortantes, golpeado por objetos o herramientas,
2 Miscelaneo
golpeado contra objetos o equipos, atrapamiento por
objeto fijo o en mivimiento, atropello
Señalizacion adecuada de la zona, manipulacion
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas,
adecuada de materiales, limpieza de zona a
esquices, Accidentes mortales
trabajar, uso adecuado de epps

Reportado:
TECNICO EN SEGURIDAD Y SALUD Firma

Aprobado:
SUPERVISOR DE OBRA Firma