Unidad Ejecutora

Fondo Sierra Azul

ATS - PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
ACTIVIDAD Obras Provisionales y preliminares
“CONSTRUCCION DE CAPTACION DE AGUA ; EN EL(LA) RECARGA HÍDRICA PARA 12 UNIDADES PRODUCTORAS DE LOS SISTEMAS DE RIEGO ERUSCO, ATAHUI - CAYARA; SAN JOSE,
PROYECTO PACOPATA - COLCA; PACCHA - CANARIA, CACHIPAMPA - HUALLA, ARASNO - HUANCAPI; PINTOCCA, PACUNIORCCON, RANRAHUAYCCO, HUALLA, CAYRAVILI, DISTRITO DE
HUAMANQUIQUIA, PROVINCIA VICTOR FAJARDO, DEPARTAMENTO AYACUCHO”

CUI 2497661 CÓDIGO DE OBRA NOMBRE DE QOCHA

PERSONAL EJECUTOR FIRMAS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP:

1 1

2 2

3 3 Casco, barbiquejo, corta viento, lentes de

Teodolito, estacion total, herramientas manuales, rodillo,
seguridad, mascarilla, guantes, chaleco de
apisonador, mini cargador, retroexcavadora, volquete
4 4 seguridad, botas o zapatos

5 5

6 6

CONSECUENCIA ¿cómo me puedo

N° PASOS DE LA TAREA PELIGRO (FUENTE O SITUACION) Medida de prevensión
accidentar?
Señalizacion adecuada de la zona,
Materiales punzo-cortantes, caida a mismo Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas, manipulacion adecuada de materiales,
1 Instalacion del almacen
nivel, golpeado con objeto o herramientas esquices, Accidentes mortales limpieza de zona a trabajar, uso adecuado de
epps

Señalizacion adecuada de la zona,

Materiales punzo-cortantes, caida a mismo Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas, manipulacion adecuada de materiales,
2 Instalacion de Letrero
nivel, golpeado con objeto o herramientas esquices, Accidentes mortales limpieza de zona a trabajar, uso adecuado de
epps

Señalizacion adecuada de la zona,

caida a diferente nivel, caida a mismo nivel, manipulacion adecuada de materiales,
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas,
3 Movilizacion y desmovilizacion de equipo y maquinaria material punzo-cortante, golpeado con Distanciamiento de la maquinaria (minimo 3
esquices, Accidentes mortales
objetos o herramientas, atropello metros), limpieza de zona a trabajar, uso
adecuado de epps

Señalizacion adecuada de la zona,

caida a diferente nivel, caida a mismo nivel, manipulacion adecuada de materiales,
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas,
4 Limpieza y desbroce de terreno natural con maquinaria material punzo-cortante, golpeado con Distanciamiento de la maquinaria (minimo 3
esquices, Accidentes mortales
objetos o herramientas, atropello metros), limpieza de zona a trabajar, uso
adecuado de epps

Señalizacion adecuada de la zona,

5 Trazo y replanteo
Materiales punzo-cortantes, caida a mismo
Cortes, hemorragias, hematomas, fracturas, manipulacion adecuada de materiales,
nivel, caida a diferente nivel, golpeado con
esquices, Accidentes mortales limpieza de zona a trabajar, uso adecuado de
objeto o herramientas
epps

Reportado:
TECNICO EN SEGURIDAD Y SALUD Firma

Aprobado:

SUPERVISOR DE OBRA Firma