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308 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas

A B
• Figura 11.39 Clonorchis infestación. A, Un trematodo está presente dentro de un gran conducto que muestra escamosas
metaplasia e inflamación crónica periductal. B, Un aumento mayor muestra secciones transversales del útero
llenas de óvulos.

A B

C D
• Figura 11.40 Ascaris Infección en un paciente con diagnóstico clínico de colangitis piógena recurrente.
A, La fotografía macroscópica de una sección del hígado muestra conductos biliares dilatados espesados con lodo teñido de oscuro.
B, En el examen microscópico, se encuentra que el lodo espesado contiene estructuras laminadas teñidas de bilis que
sugieren la muerte. Ascaris. C, Focalmente, una colección de Ascaris hay óvulos presentes en el lodo.
D, En otras partes del hígado, se observó inflamación granulomatosa en los lóbulos adyacentes a los tractos porta.

ulceración de la mucosa y un infiltrado inflamatorio mixto asociado con
óvulos incrustados.467 La citología por aspiración con aguja fina de un
absceso hepático puede revelar numerosos Ascarishuevos en un fondo de
necrosis, inflamación y cristales de Charcot-Leyden.468 La ecografía puede
identificar gusanos dentro de la vesícula biliar o los conductos
extrahepáticos o la presencia de un colédoco dilatado.462 Se pueden
encontrar óvulos o gusanos adultos en las heces en el 91% de los pacientes.
462 En algunos pacientes, los gusanos salen de los conductos de forma
espontánea; en otros, se requiere terapia antihelmíntica o cirugía,
particularmente si se ha producido la formación de abscesos.462-464
Infecciones por protozoarios del
hígado y las vías biliares
Amebiasis
El absceso hepático es la manifestación extraintestinal más común de la amebiasis,
que es endémica en varias regiones tropicales de la India, el sudeste de Asia,
América Central y África. Es muy probable que los abscesos hepáticos amebianos
se originen por diseminación hematógena de los trofozoítos, probablemente a
través de la circulación portal.469 La presentación clásica es fiebre, dolor en el
cuadrante superior derecho e hipersensibilidad hepática.470 A menudo, los
pacientes con absceso hepático no presentan síntomas intestinales y la
microscopía de heces es negativa para Entamoeba histolytica trofozoítos y quistes.
469 Los abscesos amebianos son aproximadamente 10 veces más frecuentes en los
hombres; Las explicaciones propuestas para esta disparidad incluyen la inhibición
del crecimiento amebiano por anemia ferropénica (que es común en las mujeres
en las áreas afectadas), factores hormonales y tasas más altas de consumo de
alcohol en los hombres. En América del Norte, los pacientes pueden presentarse
años después de viajar a un área endémica.471 En comparación con los abscesos
hepáticos piógenos, es más probable que los abscesos amebianos sean solitarios,
son más frecuentes en varones y tienden a presentarse en pacientes más jóvenes
sin enfermedad hepática subyacente u otras comorbilidades.471,472 En los Estados
Unidos, la enfermedad afecta comúnmente a hombres jóvenes hispanos de los
estados del suroeste.
Los hallazgos histopatológicos en la amebiasis hepática consisten en
regiones bien delimitadas de hepatocitos muertos, células licuadas y
detritos celulares. Un borde de tejido conectivo con pocas células
inflamatorias y trofozoítos amebianos rodea la lesión necrótica (Figura
11.41). El parénquima hepático adyacente a menudo no se ve afectado
por completo.469 El número de trofozoítos puede ser
A B
• Figura 11.41 Absceso amebiano en el hígado. A, La vista de bajo aumento muestra el borde de una cavidad de absceso
con inflamación y escombros. B, Vista de alto poder de un trofozoíto amebiano (flecha) dentro de los restos
necróticos. (Cortesía de los Drs. David Walker y Laura Lamps.)
CAPÍTULO 11 Infecciones del hígado y las vías biliares 309
sorprendentemente pequeño en relación con el tamaño del absceso. El diagnóstico a
menudo se establece mediante la identificación de una lesión en el hígado en el contexto
de una serología amebiana positiva.
Malaria
los Plasmodium El parásito tiene un ciclo de vida que involucra tanto a los
mosquitos como a los humanos. Cuando el parásito se transmite por primera vez a
un huésped humano, es incapaz de infectar los glóbulos rojos y primero debe
pasar a través del hígado. El parásito crece rápidamente dentro de los hepatocitos
y produce merozoitos que pueden infectar a los glóbulos rojos. A través de
mecanismos desconocidos, los parásitos hacen que los hepatocitos sean
resistentes a las señales apoptóticas.473
La disfunción hepática está bien descrita en la malaria, particularmente
con la infección por Plasmodium falciparum o infección mixta con ambos P.
falciparum y Plasmodium vivax, y generalmente implica anomalías leves de
los estudios de la función hepática o ictericia, aunque en algunos casos
puede haber una hepatitis aguda más grave.474-476
También se ha informado disfunción hepática con Plasmodium
malariae y Plasmodium knowlesi.477,478 Puede observarse
hepatomegalia y dolor abdominal. La combinación de fiebre e
ictericia puede llevar a un diagnóstico erróneo de hepatitis viral
aguda. La encefalopatía hepática es rara pero ocurre.479 La
disfunción hepática y la ictericia pueden ser de etiología
multifactorial, incluida la hemólisis, el secuestro de glóbulos rojos
infectados en los sinusoides o la hepatitis viral coexistente.476
Las características histológicas de la hepatitis palúdica son la hiperplasia
de células de Kupffer y el depósito de pigmento palúdico o hemozoína en las
células y macrófagos de Kupffer (Figura 11.42).480-483 El pigmento de
hemozoína es grueso y birrefringente cuando se examina con luz polarizada.
El pigmento se ve en todo el lóbulo en los casos de parásitos, pero se
concentra en las áreas portales en los casos no parasitémicos, lo que sugiere
un movimiento hacia las áreas portales con resolución de la infección.481 El
grado de inflamación y lesión de los hepatocitos es generalmente leve. La
congestión sinusoidal y la necrosis centrolobulillar pueden deberse a la
adherencia de los glóbulos rojos en los sinusoides, lo que da lugar a
isquemia. La activación de las células de Kupffer, el cambio graso y la
colestasis son otros hallazgos frecuentes.476,482 Las formas exoeritrocíticas del
parásito en el material de biopsia hepática pueden demostrarse mediante
inmunofluorescencia.484 En casos de paludismo mortal, el examen del hígado
en la autopsia también puede mostrar un tipo coagulativo submasivo.
310 Patología diagnóstica de enfermedades infecciosas
• Figura 11.42 Pigmento de la malaria dentro de las células de Kupffer.
necrosis, probablemente como resultado de shock e hipoperfusión en el contexto
de una falla del sistema multiorgánico.482
Leishmania
La leishmaniasis visceral, o kala-azar, es causada por un protozoo
intracelular obligado, Leishmania donovani, que se transmite a los humanos
por el flebótomos, Phlebotomus argentipes. En todo el mundo, India tiene la
mayor incidencia de kala-azar. Los niños comprenden la mayoría de los
pacientes. En el suroeste de Europa, la leishmaniasis visceral afecta a los
adultos, muchos de los cuales están coinfectados por el VIH.485 En esta
población, la mayoría de los pacientes son consumidores de drogas por vía
intravenosa y el organismo se transmite al compartir jeringas.485
Además, la reactivación de la enfermedad latente puede ocurrir en pacientes
inmunodeprimidos años después de viajar a áreas endémicas, lo que
dificulta sospechar la infección.486 Los organismos existen como
promastigotes flagelados en el intestino de las hembras de flebótomos y
como amastigotes en huéspedes animales o humanos. En la leishmaniasis
visceral, un período de incubación de 10 días a 1 año va seguido de fiebres
recurrentes de bajo grado, malestar general, emaciación, anemia y
hepatoesplenomegalia.487 La muerte sigue en 2 a 3 años, comúnmente por
infecciones secundarias.
La acumulación de células fagocíticas mononucleares en tejidos
infectados conduce a una hiperplasia reticuloendotelial que afecta al hígado,
el bazo, la mucosa intestinal, la médula ósea y los ganglios linfáticos.487 En el
hígado, el patrón típico consiste en una marcada hiperplasia de las células de
Kupffer, muchas de ellas parasitadas por numerosos amastigotes (Figura
11.43).488 Pueden observarse granulomas bien formados junto con células de
Kupffer con amastigotes intracelulares.487,489 Otros patrones incluyen un
patrón nodular, con colecciones de macrófagos, linfocitos y células
plasmáticas dentro de los lóbulos y tractos porta que albergan pocos
parásitos, y un patrón fibrogénico, con fibrosis perisinusoidal que aísla
pequeños grupos de células hepáticas con cambios regenerativos.488,490 El
diagnóstico diferencial incluye H. capsulatum, P. marneffei, y Toxoplasma
gondii.486 Se han notificado granulomas en anillo de fibrina.349,491 El
diagnóstico depende de la demostración del organismo en el tejido,
típicamente frotis de médula ósea o aspirados de bazo.487 En tejido hepático,
la demostración de los parásitos se realiza mejor con tinción de Giemsa,
preferiblemente de preparaciones táctiles en portaobjetos de vidrio.484 La
presencia de un cinetoplasto en forma de varilla excéntricamente ubicado en
la tinción de Giemsa es característica deLeishmania y distingue este parásito
de Histoplasma y
• Figura 11.43 Leishmaniasis visceral (kala-azar) en el hígado. En el
sinusoides, las células de Kupffer están llenas de amastigotes.
trofozoítos de T. gondii.484 Además, Leishmania, diferente a Histoplasma,
carece de pared celular y es negativo en tinciones de impregnación con PAS
y plata. Se encuentran disponibles tinciones inmunohistoquímicas y ensayos
serológicos.
Toxoplasmosis
T. gondii es un parásito intracelular obligado que generalmente se adquiere por
ingestión de carne de cerdo o cordero poco cocida, o por vía transplacentaria. Los
gatos son un reservorio importante. La infección diseminada ocurre en receptores
de trasplantes de médula ósea y órganos sólidos y en pacientes con SIDA. Se ha
informado de hepatitis en personas aparentemente sanas durante la infección
aguda; estos pacientes presentan ictericia, exantema y niveles elevados de
transaminasas y fosfatasa alcalina.492-495
Histológicamente, Toxoplasma La hepatitis se caracteriza por una
hepatitis difusa con infiltración de los tractos portales y sinusoides por
células mononucleares asociadas con necrosis hepática focal, similar a
la hepatitis por VEB o CMV.492-494 También se ha descrito hepatitis
granulomatosa.495 En algunos casos, que contienen bradizoíto
ToxoplasmaSe han identificado quistes en histiocitos y granulomas o
dentro del parénquima hepático.493-496 Se han descrito taquizoítos libres
en hepatocitos degenerados o necróticos, aunque pueden ser difíciles
de distinguir de los detritos.492,495 La tinción de Giemsa, PAS, tinciones
inmunohistoquímicas o tinciones inmunofluorescentes pueden ayudar
en la detección de microorganismos en los tejidos. Ensayo serológico
de anticuerpos IgM contraT. gondii se puede utilizar para establecer el
diagnóstico.
Criptosporidiosis
Cryptosporidium es un protozoo que causa una infección oportunista
del tracto gastrointestinal, lo que resulta en diarrea. En pacientes con
SIDA u otros estados inmunodeprimidos, incluidos los síndromes de
inmunodeficiencia primaria y el trasplante de órganos sólidos, se sabe
que el organismo infecta el árbol biliar, produciendo un síndrome
similar al CEP.147,497-501 La incidencia de Cryptosporidium la infección
biliar es particularmente alta en pacientes con síndrome de hiper-IgM
ligado al cromosoma X; Estos pacientes carecen del receptor CD40L
CD40L, lo que sugiere un papel esencial de la interacción CD40-CD40L
en la respuesta inmune aCryptosporidium.500-503 Los signos y síntomas
incluyen dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas,
vómitos, fiebre y

evidencia bioquímica de colestasis anictérica.147 La dilatación del
colédoco se observa a menudo en la ecografía o la TC, y la
colangiografía revela atenuación y poda de las ramas del conducto,
estenosis y rebordeamiento de los conductos biliares intrahepáticos
proximales y dilatación o estenosis del conducto extrahepático.147,503,504
El cuadro histológico refleja la intensa respuesta inflamatoria periductal
provocada por el organismo, con edema portal, inflamación y glándulas
periductales hiperplásicas. El epitelio biliar puede ser reactivo o
francamente necrótico. Algunos casos pueden mostrar fibrosis
periductal prominente en "piel de cebolla" con inflamación mínima,
indistinguible de la CEP.499 Puede desarrollarse fibrosis portal y reacción
ductular, y se ha informado progresión a cirrosis de tipo biliar.497,502 Los
microorganismos se pueden detectar en la superficie luminal del
revestimiento epitelial de las radículas biliares pequeñas, las glándulas
peribiliares, el conducto pancreático y la vesícula biliar.147,498,501 Se puede
encontrar una infección concomitante por CMV. CryptosporidiumLa
colangitis esclerosante asociada puede provocar displasia biliar y
colangiocarcinoma en pacientes con síndrome de hiper-IgM ligado al
cromosoma X.500,502,504 Aunque el organismo puede eliminarse en
pacientes sin SIDA, lo que conduce a la resolución de la enfermedad
hepática, la infección parece difícil o imposible de curar en pacientes
con SIDA.
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