ANEXO Nº 02

DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE PARENTESCO Y AFINIDAD

Cumplimiento de la Ley Nº 26771 y del Art. 3º de su Reglamento aprobado por Decreto

Supremo Nº 021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo Nº 017-2002-PCM y Decreto
Supremo N° 034-2005-PCM. Declaro bajo juramento, en mi calidad que (marcar con un aspa
X lo que corresponde):

NO EN CASO NO TENER PARIENTES EN EL SENCICO

Declaro bajo juramento que NO me une parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
afinidad o por razón de matrimonio o uniones de hecho, con ningún funcionario/a o trabajador/a
cualquiera sea la modalidad de contratación (a plazo indeterminado, sujeto a modalidad, CAS u
otros) que preste servicios en el SENCICO.

Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:

PADRE:NEBOJSA JOVANOVIC
____________________________________________________________________

MADRE:MARIA AGUIRRE HUALCAS

____________________________________________________________________

Así como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos/as son:

Paternos:JOVANOVIC
___________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Maternos:AGUIRRE TORRES
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi
cónyuge o conviviente son:

CÓNYUGE:NO APLICA
____________________________________________________________________

y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cónyuge son:

Padre: NO APLICA
____________________________________________________________________

Madre: NO APLICA
____________________________________________________________________

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las
responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin
perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentación sustentaría de
lo declarado que el SENCICO tenga a bien requerirme.
 SI
EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL SENCICO

Declaro bajo juramento que en el SENCICO presta servicios el personal cuyos apellidos y
nombres indico, a quienes me une la relación o vínculo de afinidad (A) o consanguinidad (C),
vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH) señalados a continuación:

SEDE EN OFICINA Y/O EN

APELLIDOS Y TIPO DE LA QUE LABORA
QUE
NOMBRES PARENTESCO CARGO
LABORA

Declaro conocer que en caso de falsedad de lo declarado, me someto a las

responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad legal
vigente.

En Lima a los 21 días del mes de Octubre de 2021.

…………………………………………………………
Firma
Nombres y Apellidos: Jvan Jovanovic Aguirre
Domicilio: Av, Santa Gertrudis 462

Grado Parentesco por consanguinidad

En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijos/as ---
2do Abuelos/as /nietos/as Hermanos/as
3er Bisabuelos/as/bisnietos/as Tíos/as, sobrinos/as
4to Primos/as, sobrinos/as, nietos/as, tíos/as,
abuelos/as
Parentesco por afinidad
1er Suegros/as, yerno, nuera
2do Abuelos/as del cónyuge Cuñados/as