LOS DATOS AQUÍ OBTENIDOS REVISTEN EL CARÁCTER DE DATOS SENSIBLES

SEGÚN EL ART. 2° DE LA LEY N° 25.326 DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES,

GARANTIZÁNDOSE POR EL MECIONADO ART. LA SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
DE LOS DATOS AQUÍ CONSIGNADOS.

✱
Dirección de correo electrónico

micaelah2010@hotmail.com

DATOS PERSONALES

✱
APELLIDO Y NOMBRE
Herrera Micaela

✱
DNI
(sin puntos ni espacios)

43478378

✱ FECHA DE INGRESO AL CAU

(día/mes/año)

27  / Ago  / 2021  /

✱ CONDICIÓN

ALUMNO 

✱ PROVINCIA/LOCALIDAD

RIO NEGRO 

✱ NOMBRE / CODIGO CAU

CENTRO DE APRENDIZAJE UNIVERSITARIO EL BOLSÓN 

Declaración Jurada - COPIED

 POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO QUE:
✱ 1- ¿Ha desarrollado en los últimos 5 días, episodios febriles con temperatura mayor a 37,5° o ha
tenido episodios de tos seca, pérdida de olfato o gusto, dolor corporal, molestias, dolor de
garganta, diarrea, conjuntivitis o dolor de cabeza sin otra etiología que explique completamente
la presentación clínica? *

NO

✱
2- ¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas sospechosas o con rmadas de
COVID-19? *

NO

✱ 3- ¿En los últimos 14 días, ha permanecido o visitado alguno de los hospitales COVID-19 en sus
áreas especí cas para la enfermedad?

NO

✱ 4- ¿Ha regresado de un viaje del exterior en los últimos 14 días?

NO

✱ 5- ¿En los últimos 14 días ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin
respetar la distancia social establecida? 

NO

✱ 6- ¿En los últimos 14 días permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por más
de 30 minutos seguidos, respetando o no la distancia social?

NO

Declaración Jurada - COPIED

✱
7- ¿Ha estado en contacto en los últimos 14 días con una persona (familiar, amigo, compañero de
trabajo, etc), del cual tenga conocimiento que estuvo en contacto con un caso sospechoso de
COVID-19?

NO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MIS RESPUESTAS CONSIGNADAS EN EL

PRESENTE FORMULARIO SON VERDADERAS Y NO OCULTO NINGUNA AFECCIÓN
PASADA O PRESENTE Y FACULTO REQUERIR CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE
CONSIDERE NECESARIO

AL FINALIZAR LA ENCUESTA, DESCARGUE EL PDF DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE ACABA DE

COMPLETAR. PARA OBTENER EL PDF, DEBERÁ CLICKEAR EN "PRINT" Y EN "IMPRESORA" SELECCIONAR
LA OPCIÓN "GUARDAR COMO PDF".
LA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁ SER SUMINISTRADA AL PERSONAL DE SEGURIDAD DE LOS ACCESOS,
EN FORMATO DIGITAL O IMPRESA.

Declaración Jurada - COPIED