LISTA DE CHEQUEO DE APTITUD FISICA PARA TRABAJOS EN ALTURAS

FECHA DE EXPEDICION: DIA: MES: AÑO: COD: FT-SST-016 V:01

NOMBRE DEL PROYECTO

UBICACIÓN:

NOMBRE DEL TRABAJADOR : CARGO :

CEDULA: EDAD: AÑOS

Certificacion de aptitud fisica de empleados autorizados para trabajos de altura con el fin de verificar que las condiciones de
salud son aptas para la realizacion de la actividad.

SI NO CUAL ?
1. Está tomando algun medicamento ?

2. En este momento tiene algun sintoma

de enfermedad ?
3. Fecha en que ingirió alcohol por ultima vez

4. A que hora fue su última comida?

PORQUE?
5 ¿ Cree usted que tiene alguna enfermedad que
le impida realizar este trabajo?

6. Se realizo su examen medico Ocupacional de ingreso?

7. Durmio Normalmente la Noche Anterior?

8. Ha Realizado Trabajos similares anteriromente?

9. Ha tenido algun incidente de Salud realizando

el Trabajos similares Anteriormente?

10. Ha estado anteriormente en este Campo?

Yo, como trabajador certifico que la informacion suministrada es real.

REVISADOR POR NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

C.C.