Bogotá, D.C.

, __________________________

Señores
FUNDACION MSI COLOMBIA
Bogotá

Asunto: Certificación DECRETO 1070 de 2013.

Yo, _JOSE LORENZO ROJAS POLO ____________________________,

identificado(a) con cédula de ciudadanía No.
_____1067951179____________________, para los efectos de lo estipulado en
el art. 329 del E.T., y el decreto reglamentario 1070 del 2013, certifico bajo la
gravedad de juramento lo siguiente:

1. Mis ingresos brutos para el año gravable 2020 provinieron en un 80% o más
de la prestación de servicios de manera personal o del desarrollo de una
actividad económica por cuenta y riesgo del empleador o contratante
mediante una vinculación laboral o legal y reglamentaria o de cualquier otra
naturaleza, independientemente de su denominación.
SI_X__ NO ___

2. Mis ingresos en el año inmediatamente anterior provienen de la prestación

de servicios personales mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la
prestación de servicios técnicos que no requieran la utilización de materiales
o insumos especializados, o de maquinaria o equipo especializado, en una
proporción igual o superior a un ochenta por ciento (80%) del total de los
ingresos percibidos en dicho periodo fiscal:
SI_X__ NO ___

3. Mi patrimonio bruto en el último día del año gravable 2020 superó las 4.500
UVT ($160.232.000).

SI__ NO _x__
4. Mis ingresos brutos del año gravable 2020 fueron superiores a 1.400 UVT
($49.850.000).
SI___ NO _x__

5. Mis ingresos totales en el año gravable inmediatamente anterior fueron

superiores a 3.500 UVT ($ 124.625.000).

SI___ NO _x__

6. En mi calidad de consultor de la Fundación, vinculado mediante contrato de

prestación de servicios, para el desarrollo de la labor contratada tengo
vinculado dos (2) o más trabajadores asociados a dicha actividad.

SI ___ NO__x_

7. Para disminuir mi base de retención en la fuente adjunto los siguientes

documentos:
SI___ NO __x_

 Certificado del pago por medicina prepagada del año 2020

SI___ NO_x_

 Certificado del pago por intereses y corrección monetaria crédito

hipotecario del año 2020:
SI ___ NO_x_

 Certificación de dependientes (Conyugué o compañero permanente, hijos

(menores de 23 años), hijos con discapacidad permanente expedido por
el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

SI___ NO_x_

Atentamente,

_____________________________________

C.C. 1067951179