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HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA

N° de Historia Clínica: 19707173
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LUIS FRANCISCO ANDRADE BELEÑO Identificación: 19707173 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 09/agosto/1980 Edad Actual: 40 Años \ 11 Meses \ 20 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: calle 30b # 39-69 Teléfono: 5818401-3007719753
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS SA Nivel: NIVEL 1

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 20 de enero de 2020 9:28

Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 440476 Fecha: 20/01/2020
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

MOTIVO DE CONSULTA: Tengo epilepsia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedente de accidente eléctrico en el 2007, presentnado lesión del SNC y SNP, con
hemiparesia de miembros inferiores y limitación para la marcha, y epilepsia secundaria en tratamiento con
PHT 4 cucharadas al día, refiriendo último evento convulsivo hace 1 mes referida como episodio de temblor
en las extremidades superiores, sensación que "me va a dar la crisis" lo cual mejora posterior a uso de PHT.
OBSERVACIONES: FC: 70lpm, FR: 16rpm, TA: 120/80. Cabeza y cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin alteraciones,
abdomen blando, sin alteraciones, extremidades simétricas, sin edemas y con buena perfusión. Examen
neurológico: Sin alteraciones en la esfera mental superior, pares craneales sin alteraciones, fuerza 5/5 MMSS,
2-3/5 en MMII, ROT: +++/++++ en MMII, ++/++++ en MMSS, hipertonía, rigidez e hipotrofia en MMII,
Paraparestesias en miembros inferiores, coordinación conservada, marcha no valorada. Sin signos de
irritación meníngea.
ANALISIS: Paciente con epilepsia secundaria, llamando la atención el tipo de crisis descrita, la cual presenta una
frecuencia de 1 episodio al mes, no se tiene claridad sober episodio psicógeno no epiléptico vs crisis focal
autolimitada, se ordena telemetría y estudios de control para PHT y se ajusta dosis del mismo (paciente refiere
4 cucharadas al día)PLAN: Fenitoina (epamin) frasco de 240ml, tomar 4cc vía oral cada 8 horas, cantidad: 6
frascos, formula por 90 días (usar jeringa para medir cantidad). Se solicita hemograma, AST, ALT y niveles
séricos de fenitoina. Se solicita TAC cerebral sin contraste. Se solicita monitorización electroencefalográfica
por video y radio, telemetría, por 24 horas. Control con resultados.
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
1 19933 - TRANSAMINASA OXALACETICA ASA
1 19934 - TRANSAMINASA PIRUVICA ALAT
1 19430 - FENITOINA EPAMIN CUMATIL HIDANIL DIFENILHIDANTOINA
1 21701 - TAC DE CRANEO SIMPLE
1 26117 - MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA TELEMETRIA HORA DE EXAMEN
MEDICAMENTOS
CANT CODIGO NOMBRE MEDICAMENTO
6 60725 FENITOINA SUSPENSION 2.5 G/100ML FRASCO

DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
G409 EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO
DESTINO DEL PACIENTE Salida_Consulta_Externa
ORDENES MEDICAS

RIAÑO GOMEZ JAIME ALFONSO

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución de 1995 de julio 8 de 1999
1065587034
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HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA

N° de Historia Clínica: 19707173
NEUROLOGIA

1065590939-2017

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución de 1995 de julio 8 de 1999
1065587034