NOMBRE DEL TRABAJADOR CONTAGIADO

Tipo de N° de
N° Fecha Nombre Apellidos identificació indentificació
n n
 IDENTIF

RELACION DE TRABAJADORES CON LOS CUALES EL CONTAGIADO

Fecha de
Cargo Genero Edad nacimiento Antecedentes de salud
(DD/MM/AAAA)
 IDENTIFICACIÓN DE PERSONAL POSITIVO COVID 19

UALES EL CONTAGIADO PRESENTO CONTACTO

Posible lugar de Municipio /barrio de

Dirección
contacto Residencia
ITIVO COVID 19

Registro de
Familiar N° de contacto Síntomas del trabajador
Temperatura