Tema 2 HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVES

HIPERTIROIDISMO: Se define como una hiperproducción mantenida de hormonas tiroideas por

la glándula tiroides. Tirotoxicosis: se refiere a las manifestaciones bioquímicas y fisiológicas
derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.

CLASIFICACIÓN

1. . hipertiroidismo( aumento de hormonas tiroideas endógenas):

a) AUTOINMUNE: Enfermedad de graves

b) de origen tiroideo: nódulos tiroideos autónomos

c) Hipersecreción de TSH hipofisiaria: adenoma tiroideo

d) Tiroiditis

e) sobrecarga de yodo

f) tormenta tiroidea

2.Tirotoxicosis por ingesta de hormonas tiroideas: yatrógenico

3. Hipertiroxemia sin tirotoxicosis: resistencia generalizada a hormonas tiroideas,inducida por fármacos.

ENFERMEDAD DE GRAVES: La enfermedad de Graves, un tipo de hipertiroidismo, es debida a

una actividad excesiva de toda la glándula tiroides. Se la denominó así en honor a Robert
Graves, un médico Irlandés, quien fue el primero en describir esta forma de hipertiroidismo.

Principal causa de hipertiroidismo.Descrita en 1786.Incidencia (USA) 0,4% de la población.

Predomina en el sexo femenino

Un desorden auto-inmune en la cuál la presencia de un anticuerpo estimuladores provoca una

actividad excesiva de la glándula tiroides.

Responsable del 85% de causas de hipertiroidismo

Mas común en mujeres que en hombres 5:1

se caracteriza por :Tirotoxicosis.,Bocio difuso.,Oftalmopatía (exoftalmos),Dermopatía

(mixedema peritibial)

Cualquier edad. entre los 20 y 40 años

FISIOPATOLOGIA:Receptor de TSH (TSHR)

Receptor unido a proteína G.

2 cadenas: 744aa glucosilados y 42 aa de péptido de señalización.

2 subunidades la alfa (locus de fijación) y la beta.

Es el principal autoantígenos de la enfermedad de graves.

RESPUESTA AUTOINMUNE

• Células T intratiroideas: células T presentan reactividad a Ag tiroideos y péptidos

derivados, potenciando secreción de autoanticuerpos.

• Alteración de la tolerancia inmunológica: bajos niveles de LTCD8.

• Imitación molecular: yersinia enterocolítica ,retrovirus tipo1.

TRASTORNO DE FUNCIÓN TIRODEA:hipersecreción de hormonas: aumenta la afinidad de la

tiroides por el yodo.

aumenta el transporte de yodo.

Aumento de velocidades de recambio y liberación de deposito glandular de yodo.

En la secreción tiroidea la relación T4-T3 , incrementa desde valores de100nmol/dia de T4 Y

50nmol de T3 hasta 600nmol/dia para ambas.

ANTICUERPOS DE ENFERMEDAD DE GRAVESEl más importante y frecuente es el dirigido

contra el receptor de TSH (TSHr) :

-anticuerpo estimulante de tiroides (TSAb)

- inmunoglobulina estimulante de tiroides (TSI).

se fijan al receptor de TSH activando adenilato ciclasa

• Crecimento de tiroides

• Aumento de secreción y producción de hormona tiroidea.

Se asocia a bocio difuso del 90% de los enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra
receptores de membrana folicular.

Se asocia a: HLA-B8 y DR3 (antígeno leucocitario humano)

Asociación a otros trastornos autoinmunitarios. Trastorno endocrino ,DM,Enf. de

Addison,Orquitis u ooforitis autoinmunes,Hipoparatiroidismo idiopático.

FACTORES PREDISPONENTES PARA ENFERMEDAD DE GRAVES.

1. SUCEPTIBILIDAD GENETICA 2. INFECCIONES

3. SEXO FEMENINO 4. PERIODO POST-PARTO

5. USO DE COMPUESTO DE YODO (Amiodarona)6.. TERAPIA CON INTERFERON ALFA

7. LITIO

Clínica

Triada diagnostica:1Hipertiroidismo2Bocio difuso3Oftalmopatia

 Clínica-Graves-Hipertiroidismo

General:Aumento de temperatura y sudoración-Perdida de peso, aumento de apetito.

Piel y fanereos:Piel sudorosa y aumento de temperatura local.

Hipo pigmentación (autoinmunidad y no TSH)-Mixedema pretibial y dermopatìa infiltrativa.

Pelo fino y quebradizo, uñas de Plummer.

Cardiovascular:Aumento de receptores ß determinando mayor sensibilidad a las

catecolaminas, aunque estas están normales.

Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocárdica y baja resistencia periférica: puede llevar
a TPSV y FA e ICC de alto gasto cardiaco.

Sistema digestivo:Aumento del tránsito intestinal.

Sistema osteotendineomuscular:Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajación rápida.

◦ Debilidad y atrofia muscular:miopatía hipertiroidea.

◦ Aumenta reabsorción ósea con posibilidad de osteopenia, con hipercalcemia e

hipercalciuria.

Trastornos hematopoyeticos:Anemia perniciosa.

Sistema nervioso:Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, manía y psicosis.

Sistema endocrino:Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duración y aumento de

requerimientos de insulina en DM.

◦ Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y disminución de la

fertilidad. En el varón, impotencia y baja en la fertilidad por alteración de
metabolismo de hormonas esteroidales.

Metabolismo:Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores hepáticos.

◦ Aumento en la degradación de las proteínas con balance nitrogenado

negativo.

Clínica-Graves-Bocio

Aumento uniforme de la glándula tiroides.

Palpación: superficie lisa, blanda y firme.

Nunca produce compresión.

Aumento de la vascularizacion.

Clínica-Graves-oftalmopatia

 Oftalmopatia no infiltrativa

◦ Oftalmopatia palpebrorretractil – benigna y proporcional a hipertiroidismo.

  Oftalmopatia infiltrativa

◦ No vinculado al grado de hipertiroidismo.

◦ Patogenia autoinmune.

◦ Infiltración del tejido retroorbitario

◦ Afectación de modo desigual a ojos.

OFTALMOPATÍA anticuerpos citotóxicos sensibilizados al TSHr en :

-fibroblastos orbitarios -músculos orbitarios

proliferación de fibroblastos y preadipocitos orbitarios, aumento de grasa,

glucosaminoglucanos retrorbitarios y tumefacción de músculos extraoculares

SINTOMAS: exoftalmos bilateral asimétricolagoftalmos

irritación ocular, lagrimeo enrojecimiento.

Aumento de PIO.

Visón borrosa y mirada fija.

CLASIFICACION DE LA ALTERACIONES OCULARES EN ENF. DE GRAVES DE AMERICAN THYROID

ASSOCIATION

clase definición

o No presencia de signos y síntomas

1 Solamente signos con ausencia de síntomas (sig. Limitado a retracción del parpado
superior, mirada fija, proptosis hasta 22mm

2 Afección de tejidos blandos (edema periorbitario, congestión)

3 Proptosis mayor a 22mm

4 Músc. Extraoculares afectados

5 Córnea afectada (queratitis)

6 Pérdida de la visión ( daño en nervio óptico)

DERMATOPATÍA INFILTRATVA: Se observa del 5-10% de los pacientes

Las lesiones causan induración sin formación de fóvea en la piel de las piernas en zona
peritibial, en forma de placas y nódulos individuales.

Hay una inflamación subperióstica de las falanges de manos y lo pies se le conoce como
acropaquia.

Dedos en palillo de tambor.

 Crisis tirotòxica

Complicación de extraordinaria gravedad.

Complicación propia del Graves.

Comienzo brusco, con taquicardia o fibrilación auricular, diarrea profusa más

deshidratación, ansiedad, agitación psicomotora, coma y muerte. Mortalidad 20%

MANIFESTACIONES CLINICAS: tirotoxicosis

Síntomas Signos

Gastrointestinal Adelgazamiento Pérdida de peso

Polifagia

diarrea

Respiratorio Respiración superficial Jadeo y taquipnea

Cardiovascular Palpitaciones Taquicardia

Disnea de esfuerzo Fibrilación auricular

Neuromuscular Fatiga Reflejos hiperactivos

Debilidad muscular Hiperactividad motora

Temblor de manos

Esquelético Crecimiento aumentado acropaquias

termogénesis Intolerancia al calor Piel húmeda, rubor hiperhidrosis,

Sudoración fácil hipertermia

Psiquiátrica Irritabilidad, nerviosismo, ansiedad.

Complicaciones: TORMETA TIROIDEA

Exacerbación aguda de signos y síntomas de tirotoxicosis

Hay un aumento de T4-T3 aumentados

Síntomas:

fiebre de 38-41ºC,Rubor. ,Sudoración,taquicardia

Agitación ,inquietud y deliro hasta coma.

Diagnostico-GravesClínica ( signos y sintomas)

Laboratorio: T4 libre y TSH.,Gamagrafia.

Signos y síntomas de (TSH) bajo o suprimido junto HIPERTIROIDISMO

hipertiroidismo menor a 0.1muI/l nivel de
tiroxina libre (T4L) elevada
TSH normal: 0.4-4 mui/l

T4L normal: o.7-1.7 mui/l

ANTICUERPOS

TSI: se encuentran elevados en el 95% de los pacientes.

Anti- TPO: solo sugieren enfermedad autoinmune

Anti- TGB: menos específicos y sensibles aparecen en un 30%

GAMAGRAFIA En la enfermedad de Graves la gamagrafía muestra captación difusa del isótopo.

La gamagrafía se debe realizar antes de iniciar el tratamiento antitiroideo para no enmascarar
los resultados de la prueba (bloquean la formación de hormona tiroidea).

TRATAMIENTOTratamiento de la enfermedad de Grave ́s se basa en el uso de:

- antitiroideos tipo tionamidas (carbimazol, metimazol, propiltiouracilo).

- tratamiento con yodo radio activo. -cirugía.

Drogas antitiroideas (tionamidas):

Metimazol, carbimazol y PTU.(Propiltiouracilo)

En pacientes jóvenes con glándula pequeña y enfermedad leve.

Se utiliza hasta 2 años y luego se disminuye dosis hasta suspender.

Remisión; funcion tiroidea normal durante un año después de la suspensión del fármaco: 20-
50% de los pacientes.

Metimazol: no en el embarazo teratogénico,acción prolongada

Dosis: 10-20mg c/mañana durante 1-2 meses

Mantenimiento: de 5-10 mg cada mañana.

PTU: pacientes alérgicos a metimazol, embarazo durante 1er trimestre.

Dosis: 100mg c/8 hrs en inicio

4-8 semanas después: 50-200mg 1 o 2 veces al día

EA: hepatoxicidad y vasculitis

Drogas antitiroideas (tionamidas) Su utilidad terapéutica reside en cinco

puntos: son los fármacos fundamentales en el tratamiento de la enfermedad de Graves, en el
manejo inicial de los hipertiroidismos por patología nodular:

- adenoma tóxico y BMN tóxico,

- en las crisis tirotóxicas,

- en la preparación para la cirugía

- y antes y después de la administración de yodo.

DROGAS ANTITIROIDEAS (TIONAMIDAS)

En la enfermedad de Graves la pauta de tto. Consiste en administrar dosis iniciales altas de

antitiroideos cada 6-8 horas hasta conseguir el control clínico y analítico del hipertiroidismo.

Posteriormente se reduce de forma progresiva la dosis hasta lograr mantener al paciente

eutiroideo.

El tratamiento se debe continuar durante 12-18 meses y se reduce posteriormente, de una

forma paulatina y escalonada, a su retirada.

En aproximadamente un 50% de los casos puede ocurrir una recaída dependiendo del tamaño
del bocio (cuanto más grande, más posibilidad tiene de recaída) y de los niveles de TSI
(cuantomás elevados, más probabilidad).

TERAPIA CON YODO RADIACTIVO :Yoduro de sodio para pacientes mayores de 21 años.

Dosis: 80 a 200 microcuries/g de peso.,Via oral con capsula única

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : Tiroidectomia total: pacientes con glándula muy grande o bocio
multinodular.

Para alérgicos a los fármacos antitiroideos, paciente que no aceptan tratamiento con yodo
radioactivo

BLOQUEADORES B AGRENERGICOS:Propanolol: 10-40mg/6 hrs.

Metoprolol, nadonol.

Para control de taquicardia, hipertensión y fibrilación auricular