TEMA1 INFECCIONES DEL ÁREA QUIRÚRGICA

La primera operación intra-abdominal para el tratamiento de una infección mediante el control de origen es decir una intervención
quirúrgica para eliminar la fuente de una infección fue la apendicetomía POR Charles Mc Burney entre otros este procedimiento
El descubrimiento de antimicrobianos eficaz añadió otro herramienta de armamento de los cirujanos modernos en forma
concurrente en el desarrollo de múltiples antimicrobianos también hubo adelantos en el campo de la microbiología clínica
Se identificaron con muchos microbios nuevos incluidos múltiples anaerobios y se caracterizó por un gran detalle la microflora
endógena de la piel el tubo digestivo y los otros partes del cuerpo que el cirujano encontraba con frecuencia en el proceso de
operación
La expansión de los conocimientos sobre los múltiples vías que se activan durante la respuesta en la invasión por microorganismos
infecciosas permitió diseñar nuevos tratamientos dirigidos a modificar la reacción inflamatoria o la infección que en apariencia
causado una gran parte de la disfunción insuficiencia orgánica final la prevención y la terapéutica de su procedimiento de falla de
múltiples órganos durante una infección es uno de los principales desafíos del cuidado crítico moderno y de la enfermedad
infecciosa quirúrgica
Patogenia de la infección Defensas del hospedador La penetración de microbios en el hospedador mamífero la impide la presencia
de varias barreras que posee una superficie epitelial integumento glucosa y respiratoria intestinal urogenital la Barrera física más
extensa es el integumento o la piel además de la Barrera física determinada por la superficie epitelial la piel aloja su flora residente
propia que puede bloquear la fijación e invasión de microbios no comensales
Las enfermedades de la piel (por ejemplo eccema o dermatitis) se acompaña de crecimiento excesivo de los microorganismos
comensales y las alteraciones de la Barrera conduce de modo invariable a la introducción de estos microbios las vías respiratorias
poseen mecanismos de defensa del hospedador, que bajo circunstancias normales facilita la conservación de la esterilidad de los
bronquios distales y los alvéolos. Las vías urogenitales y biliares, conducto pancreático y vías respiratorias distales carecen de una
microflora residente en personas sanas, aunque es posible que haya microbios si se afecta estas barreras por enfermedad
(ejemplo ,neoplasias inflamación, cálculos o cuerpos extraños) o se introducen microorganismos a partir de una fuente externa (por
ejemplo catéter urinario o aspiración pulmonar) encontraste en muchas partes del tubo digestivo se encuentra cantidades
considerables de microbios con cifras elevadas en la boca faringe y en la región colorrectale tal Aunque diferimos microorganismos
específicos
En el ambiente estático y relativamente bajo en oxígeno del colón se acompaña el crecimiento exponencial de microorganismos que
comprenden la microflora endógena del hospedador más extensa una vez que penetra microbios en un compartimiento (por
ejemplo en la cavidad pleural o peritoneal) o tejido del cuerpo estéril, actúa defensas del hospedador adicionales para limitar o
eliminar estos patógenos estas defensas se incluyen la Barrera física del tejido mismo y la capacidad de algunas proteínas como la
lactoferrina y la transferida para secuestrar hierro Qué es un factor de crecimiento microbiano, importante con lo cual se limita el
crecimiento microbiano
Además el fibrinógeno del líquido inflamatorio tiene la capacidad de atrapar gran número de microbios durante el proceso en el que
se poliméraza en fibrina. en la cavidad peritoneal existen defensa del hospedador únicas que incluyen un mecanismo diafragmático
de bombeo mediante el cual se elimina de ellas las partículas por ejemplo los microbios que se hallan en el líquido peritoneal a
través de estructuras especializadas en la superficie inferior del diafragma
Al mismo tiempo la restricción del epiplón llamado Guardián del abdomen y el íleo intestinal sirven para aislar la infección sin
embargo los últimos procesos y el atrapamiento por la fibrina tiene una gran probabilidad de contribuir a la formación de un absceso
intraabdominal. la magnitud de la respuesta y el estado final se relaciona con varios factores
A) el número inicial de microbios
B) índice de proliferación microbiana en relacionada limitación de la proliferación y la destrucción de microorganismos por
defensas del operador
C) virulencia microbiana
D) potencia de las defensas del hospedador.
En cuanto a esta última los medicamentos estados patológicos que reducen cualquiera de los componentes en las defensas del
hospedador o varios de ellos se vincula con índices más altos de la infección y con cuadros más graves
Definiciones
Después de la invasión microbiana y la interacción de los microbios con las defensas del hospedador residente incorporadas del
hospedador tienen lugar distintos resultados finales
A) Erradicación
B) depresión que produce con frecuencia aparición de purulencia característica distintiva de una infección Crónica por
(ejemplo forúnculo en la piel el tejido blando o absceso en el parénquima de un órgano o un espacio potencial)
C) Infección local y regional (celulitis, linfangitis e infección agresiva del tejido blanco) con o sin diseminación distante de la
infección (absceso metastásico)
 D) infección sistémica (bacteriemia y fungemia)
Desde luego es la última representante el fracaso de las defensas residente incorporadas locales del hospedador y se acompaña de
una morbilidad y mortalidad considerable en el medio clínico la infección se define por la identificación de microbios en el tejido o
en el torrente sanguíneo del hospedador junto con una reacción inflamatoria o su presencia en el sitio de la infección comunes del
hallazgo típicos de rubor, calor y dolor en áreas de la piel o en el tejido subcutáneo
Casi todas las infecciones en personas normales con defensas intacta se acompañan de estas manifestaciones locales, sistémicas
como temperatura elevada aumento del recuento de leucocitos taquicardia, taquipnea las manifestaciones sistémicas comenzamos
conformando el síndrome de respuesta inflamatoria el SIRS, puede ser resultado de diversos procesos patológicos entre ellos
pancreatitis, traumatismos múltiples, neoplasias y reacciones de transfusión además de la infección
La infección tiene diversas manifestaciones sistémicas los síntomas típicos de la fiebre, taquicardia taquipnea que se amplía para
incluir varios elementos más
La septicemia (SIRS) originado por la infección esta medida por la producción de una cascada de mediadores pro-inflamatorios
elaborados en respuesta a la exposición de reproducción microbiano relacionado entre la infección y el síndrome de respuesta
inflamatoria si la sepsis es la presencia tanto de infección como de respuesta inflamatoria sistémica que se encuentra aquí como la
interacción entre dos áreas otros trastornos también pueden causar SIRS traumatismos, aspiración etc. la septicemia grave (y el
choque séptico) son subtipos de septicemia
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Fiebre temperatura central de 38.3 OC frecuencia cardíaca mayor a 90L/min taquipnea y leucocitosis la septicemia grave se describe
como septicemia a la que se agrega la presencia de falla orgánica nueva
La septicemia grave es la causa más común de la muerte en unidades de cuidados críticos no coronarios se ha descrito varios
sistemas de calificación de las disfunción orgánica Respecto a los criterios clínicos debe considerarse un paciente con septicemia
necesidad de apoyo ventilatorio oliguria no presenta a la reanimación intensiva con líquidos o hipotensión no requiere vasopresores
ha desarrollado septicemia grave
Mientras la clasificación de la gravedad del estado de choque ha tenido éxito en el manejo de los esfuerzos para mejorar los
resultados de los pacientes la clasificación de la septicemia con base en otros característicos del paciente apenas está en sus inicios
un esquema para establecer la clasificación es la basada en la predisposición infección- respuesta disfunción orgánica (PIRO
predisposición infección)
En este esquema fue tomado el marco para estratificación de metástasis ganglionar desarrollando en oncología el sistema de
asignación de la etapa pero clasifica los pacientes con base en sus procedimientos predisponentes la naturaleza y la extensión de la
infección la naturaleza y magnitud de las respuestas del hospedador y el grado de disfunción orgánica con concomitante
Microbiología de los agentes infecciosos
Bacterias: las bacterias ocasionan la mayor parte de las infecciones quirúrgicas las especies específicas identifica mediante la tinción
de Gram y sus características de crecimiento en medios específicos
Hongos; los hongos importantes para la cirugía incluyen los que se producen infecciones intrahospitalarias en pacientes quirúrgicos
como parte de la infección polimicrobiana o fungemia (ejem cándida albicans y especies relacionadas)
Virus: debido a su tamaño pequeño y a la necesidad de crecer en el interior de las células es difícil cultivar los virus y requiere un
tiempo más prolongado de qué es óptimo para tomar una decisión clínica
Prevención y tratamiento de las infecciones quirúrgicas
Principios generales
Las maniobras para reducir la presencia de microbios exógenos (cirujano y ambiente de quirófano) y endógenos pacientes
conforman la profilaxis y consistencia en utilizar modalidades mecánicas químicas y antimicrobianas en una combinación de ellas
Control de origen
El principal precepto del tratamiento de una enfermedad infecciosa quirúrgica indica de drenar todo el material purulento desbridar
el tejido desvitalizado infectado y los desechos, eliminar cuerpos extraños de sitio de infección en todo lo anterior además de
suprimir las causas subyacentes de la infección una acumulación de líquido purulento discreta y aislada (es decir un absceso) amerita
un drenaje mediante la inserción percutánea de un tubo de drenaje o un método quirúrgico con incisión y drenaje una fuente
constante de contaminación por ejemplo la perforación intestinal o la presencia de una infección agresiva que se disemina con
rapidez requiere de manera invariable una intervención quirúrgica radical y oportuna para eliminar el material contaminado y el
tejido infectado y eliminar la causas inicial de la infección
Uso apropiado de antimicrobianos
La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos tipos específicos de procedimientos
quirúrgicos para reducir el número de microbios que penetran en el tejido la cavidad corporal por definición la profilaxis se instituye
entre el tiempo inmediato anterior al procedimiento quirúrgico y Durante este en la inmensa mayoría de los casos sólo se requiere
una dosis de un antibiótico y únicamente por para ciertos tipos de intervenciones
Sin embargo en las personas en las que se efectúa estos procedimientos prolongados y complejos cuya duración excede las
semividas sérica del medicamento debe administrarse una o varias dosis adicionales de antimicrobianos
nota no existen pruebas que indican que el suministro de dosis posoperatoria de un antimicrobiano proporciona un beneficio
adicional y no se debe fomentar esta práctica y a qué es cara y se acompaña de índices mayores de resistencia microbiana
La terapéutica empírica comprende del uso de uno o varios antimicrobianos cuando es elevado el riesgo de una infección quirúrgica
con base el proceso patológico subyacente cuándo ocurrió una contaminación considerable durante la operación por supuesto la
profilaxis se transforma en un tratamiento empírico en los casos que aumenta de manera notoria el riesgo de infección por los datos
trans-operatorios
Siempre tratamiento empírico debe limitarse en un curso corto de fármacos 3 a 5 días y suprimirse Tan pronto como sea posible con
base a los datos microbiológicos esto es la ausencia de cultivos positivos anudando a mejorías del curso clínico del individuo De igual
forma en algunos enfermos del tratamiento empírico también se transforma en tratamiento de una infección establecida no
obstante en pacientes quirúrgicos difiere la forma en que se emplea el tratamiento en particular en relaciones en el uso de datos
microbiológicos patrones de cultivo y sensibilidad a los antibióticos dependiendo si la infección microbiana o polimicrobiana
Las infecciones monomicrobiana son casi siempre las intrahospitalarias observadas en pacientes postoperatorios cómo UTI,
neumonía o bacteriemia los datos del SIRS(fiebre, taquicardia, taquipnea o elevación del recuento leucocitario) en estos enfermos
junto con las pruebas de infección local como un infiltrado en la radiografía de tórax y tinción de Gram+ en muestra de lavado
broncoalveolar debe llevar el cirujano iniciar antibioterapia empírica aunque en la modalidad terapéutica Primaria para tratar las
infecciones quirúrgicas polimicrobianas es controlar la fuente como se indicó antes los antibióticos también tienen una participación
importante
La duración de la administración de un antibiótico se debe decidir al momento de prescribir el régimen farmacológico cómo se
contentó la profilaxis se limita una dosis aislada que se administra de inmediato antes de realizar la inserción el tratamiento
empírico debe limitarse a 3 a 5 días o menos y suprimirse si no se cubre la presencia de una infección local o sistémica el tratamiento
para infecciones monomicrobiana sigue lineamientos estándar 3 a 5 días para infecciones urinarias, 7 a 10 días para neumonía y 7 a
14 días para bacteriemia
El abuso de antibióticos en pacientes ambulatorios y hospitalarios acompañan de efectos económicos cuantiosos por lo cuidado de
la salud de acciones adversas secundarias a toxicidad del fármaco y alergias o corrientes de nuevas infecciones en colitis por
clostridium difficile y desarrollo de resistencia a múltiples fármacos entre patógenos interpretar es el clínico responsable limita la
profilaxis el periodo de procedimiento quirúrgico y no la convierte en un tratamiento empírico excepto bajo condiciones bien
definidas establece la duración de la antibioterapia desde el inicio suprime la administración del antibiótico cuando las pruebas
químicas y microbiológicas no apoyan la presencia de una infección y restringe la terapia en un curso corto de todos los casos
posibles no se ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con drenaje y sondas sea provechoso
Infecciones importantes en pacientes quirúrgicos
Infecciones del sitio quirúrgico
Se trata de infecciones de tejidos órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecución de un procedimiento de
penetración corporal las infecciones del sitio quirúrgico SSI se clasifica en infecciones incursiónales y de órgano/espacio y las
primeras se clasifican además en categorías superficiales limita la piel tejido subcutáneo y profunda el desarrollo de una infección
del sitio quirúrgico se relaciona con tres factores el grado de contaminación microbiana de la herida durante la operación la duración
del procedimiento y factores del hospedador como diabetes, desnutrición, obesidad supresión inmunitaria y varios estados
patológicos subyacentes por definición ocurre una infección del sitio quirúrgico incisional si una herida quirúrgica drena material
purulento y el cirujano juzga que está infectada y se abren las heridas quirúrgicas se clasifican en base en la supuesta magnitud de la
carga bacteriana durante la intervención
Cuadro clases de herida, procedimientos representativos e índices de infección esperados
Clase de herida ejemplos de casos de índices de infecciones esperados
Limpia (clase 1) preparación de la hernia, biopsia mamaria del 1-2% limpia-contaminada (clase 2)colecistectomía, cirugía electiva del
tubo digestivo (no colónica) 2.1-9.5% limpia contaminada (clase 2) cirugía colorrectal de 4 a 14% , contaminada (clase 3)
traumatismo abdominal penetrante, lesión grave de tejido, enterotomía durante la obstrucción intestinal de 3.4 a 13.2%, sucia (clase
4) diverticulitis perforada, infecciones necrosantes de tejido blando de 3.1 a 12.8% en Estados Unidos hospitales vigilan el desarrollo
de ese seguir durante días después del procedimiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la herida también es un determinante crítico de la propensión al desarrollo de una infección en
individuos sanos las heridas de clases 1 y 2 pueden cerrarse en forma primaria en tanto que el cierre de la piel de heridas de clase 3 y
4 se acompañan de índices de elevados de infecciones incisional del 25 a 50%
Las partes superficiales de estos últimos tipos de heridas deben dejarse taponada sí abiertas y permitir las que cicatriza por segunda
intención Aunque el uso selectivo de un cierre primario tardío suele disminuir las tasas de infecciones en el área incisional
 Tema 2 HERNIA
Terminología
 Hernia potencial debilidad o abertura anómala con o sin protrusión de una capa cerrada
 Reductibilidad es posible devolver el contenido a su localización anatómica
 Incarceracion una hernia irreducible puede ser aguda y dolorosa o Crónica y asintomática
 Estrangulacion una hernia incarcerada con compromiso vascular del contenido herniario
 Hernia por deslizamiento porción del saco herniario compuesto por la pared de una visera con frecuencia El Ciego o el
Colón sigmoides
 Hernia de richter sólo una de las paredes de una visera se encuentran en el interior de esa cualidad como un nudillo de
intestino delgado puede incarcerarse o estrangularse sin obstrucción
Incidencia
a. Varones 9% mujeres 1%
b. Riesgo a lo largo de la vida de desarrollar hernias varones 5% y mujeres 1%
c. La enfermedad quirúrgica más corriente en los varones
d. Las hernia inguinal más frecuente en cualquiera de los sexos es la hernia inguinal indirecta sin embargo la hernia femorales
son más frecuentes en las mujeres
Consideraciones anatómicas
 Capas de la pared abdominal piel grasa subcutánea o facias de scarpa oblicuo externo oblicuo interno transverso del
abdomen fascia transversalis peritoneo
 Triangulo de hesselbach limitación por los bordes laterales de la vaina del recto vasos epigástricos inferiores y ligamento
inguinal
 Ligamento inguinal va de la espina ilíaca anterior superior a la espina del pubis
 El ligamento lacunar reflejo de ligamento inguinal desde la espina del pubis hasta la línea iliopectínea de la rama del pubis
 El ligamento de Cooper potente banda fibrosa en la línea iliopectínea en las rama horizontal del pubis
 El anillo externo abertura en la neurosis oblicuo externo a través de la cual pasa el nervio ilioinguinal y el cordón
espermático, ligamento redondo en la mujer
 Conducto peritoneovaginal un divertículo del peritoneo parietal que desciende desde el abdomen junto a los testículos
para determinar la situación junto al cordón espermático en individuos normales se produce el cierre de la luz
 Canal femoral limitado por el ligamento inguinal ligamento lagunar ligamento de Cooper y en la vaina femoral
Clasificación de las hernias
Hernias inguinales
 Hernia inguinal indirecta el saco sitúa anteriormente en el cordón que sale por el anillo interno lateral a la arteria
epigástrica inferior la hernia inguinal más frecuente en ambos sexos
 Hernia inguinal directa pasa por el triángulo de hesselbach medial o inferior arteria epigástrica
 Hernia de pantalón componentes de hernia inguinal directa e indirecta
 Hernia femoral pasa por el canal femoral medial a la vena femoral
Hernias ventrales
 hernia umbilical congénita o adquirida
 Hernia incisional se desarrolla por un cierre facial previo
 Hernia epigástrica defecto de la línea alba por encima del ombligo
Otras hernias
 Hernia de litre el saco herniario contiene el divertículo de Meckel
 Hernia de spigelian
 Hernia ventral que se produce en la línea semilunar del borde lateral del recto
 Habitualmente se producen el lugar de inserción de las líneas semilunares y semicirculares Y dónde la vaina del recto se
hace totalmente anterior
 Hernia de petit a través del triángulo lumbar
 Hernia del obturador a través del agujero obturador
 Hernia perineal defecto que se produce en el suelo muscular de la pelvis prolapso rectal anterior posterior o completo
 Hernia ciática la más rara de las hernias el saco sale por los agujeros sacroiliacos mayor o menor
Etiología
 Inguinal indirecta permeabilidad congénita del conducto peritoneovaginal hernia través del anillo interno facilita por la
debilidad del suelo inguinal
  Inguinal directa debilidad adquirida del suelo del triángulo de hesselbach
 Factores contribuyentes obesidad, tos crónica, embarazo estreñimiento, tenesmo, urinario, ascitis, cirugías anteriores
HERNIA EPIGÁSTRICA
Definición
Salida del contenido infrabdominal por un defecto aponeurótico de la línea media abdominal a nivel supra umbilical
Etiología defectos congénitos de la aponeurosis y desgarros de la misma secundarias esfuerzos ampliación de defectos por sitios de
penetración de vasos sanguíneos
Clasificación
 Únicas y múltiples
Manifestaciones clínicas
 Dolor ,tumor que protruye el esfuerzo
Diagnóstico
 Clínico, laboratorio, gabinete
Diagnóstico diferencial
 Lipoma, quiste, fibroma
Exámenes complementarios
Laboratorio l
 laboratorio preoperatorio mínimo
Gabinete ecografía de acuerdo a criterio médico
Complicación
Encarcelación, estrangulamiento, pérdida de domicilio
Criterios de referencia
Todo paciente con diagnóstico de hernia epigástrica debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
Criterios de hospitalización
Tratamiento
 Quirúrgico
Manejó preoperatorio
 NPO 6 horas antes de la cirugía, aseo y tricomia a criterio de médico, valoración pre anestésica, consentimiento informativo
firmado por el paciente y los familiares
Tratamiento quirúrgico
 Reparación de pared
Tratamiento postoperatorio
 Inicio de la vía oral progresiva control ,de signos vitales, ambulancia precoz ,analgésicos PRN, hidratación 35 ml/kg/ peso
Complicaciones postoperatorias
Seroma, infección
Alta médica
Ausencia de complicación
HERNIA UMBILICAL
Definición protrusión visceral por defecto real que ocurre a través del anillo umbilical
Etiología: congénito, Adquiridas
Factores desencadenantes: incremento de la presión intraabdomnal (embarazo, obesidad, etc.)
Clasificación: directa, indirecta
Manifestaciones clínicas: dolor, tumor
Diagnóstico: clínico
Diagnóstico diferencial: onfalitis
Exámenes complementarios
Laboratorio: mínimo preoperatorio
Gabinete: radiografía simple de abdomen en caso de obstrucción
Complicaciones: incarseracion, estrangulación, perdida de domicilio
Criterios de referencia: paciente con diagnóstico de hernia umbilical debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer
nivel
Criterios de hospitalización: internación para cirugía en establecimiento de segundo o tercer nivel
Tratamiento
Manejo pre-operatorio
  NPO 6 hrs antes de la cirugía
 Aseo y tricótoma a criterio medico
 Consentimiento informado y firmado por el paciente y los familiares
Tratamiento quirúrgico
 Herniorrafia
 Técnica de mayo
 Técnica de senon
 Reconstrucción anatómica
Tratamiento postoperatorio
 Inicio de la vía oral progresivo
 Control de los signos vitales
 Ambulancia precoz
 Analgésicos PRN
Complicaciones post-operatorias
Hematoma, infección, seroma, recidiva
Alta medica
Ausencia de complicaciones
HERNIA INGUINAL
Definición: protrusión del contenido abdominal a través de un orificio preformado
Etiología: congénita persistente del contenido peritoneo vaginal
Adquirida: factores predisponentes
Factores desencadenantes
Partes de una hernia
 Saco herniario, cuello, cuerpo y fondo
 Contenido
Envoltura
Clasificación
 Directa, lipomatosa, sacular, visceral ,indirecta
 Punta de hernia, intra folicular, inguino escrotal
 mixta
Manifestaciones clínicas
Dolor, tumor, alteración en el tránsito intestinal ocasional
Diagnóstico
clínico
Diagnóstico diferencial
Hernia crural, adenitis, inguinal, lipoma, aneurisma, hidrocele, varicocele, tumor testicular orquiepididimitis
Exámenes complementarios
 Laboratorio preoperatoria mínimo
 Rayos x en caso de oclusión
Complicaciones
Incarceracion, estrangulación, obstrucción intestinal, peritonitis, deslizamiento, pérdida de domicilio
Criterios de referencia
Todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal debe ser transferido en este crecimiento de segundo tercer nivel
Criterios de hospitalización
Todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal hernia inguinal complicada debe ser internado en un establecimiento de segundo
tercer nivel
Tratamiento
Manejó preoperatorio
 Nada por la boca 6 horas previas a la cirugía
 Valoración preanestesica
 valoración por otros especialistas de acuerdo al criterio médico
 Aseo tricotomía de acuerdo a criterio médico
 Antibioterapia profilaxis
 Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
Tratamiento quirúrgico
Hernioplastía inguinal
 Contención técnica de shouldlce
 Sin tensión hernioplastía laparoscópica
 Procedimiento transabdominal peritoneal
 Procedimiento totalmente extraperitoneal
 Hernia recidivada se sugiere prótesis técnica de linchestein
Tratamiento postoperatorio
 Inicio de la vía oral
 Movilización precoz
 Hidratación 35ml kilo peso
 Analgésicos
 Control del cordón y testículo
Complicaciones postoperatorias
 Hemorragia
 Edema de cordón y testículo
 Hematoma de pared
 Hematoma testicular
 Necrosis testicular
 Neuritis
 Deslizamiento
 Fístulas
Criterios de alta médica
 Ausencia de complicaciones
 Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante
HERNIA CRURAL
Definición: Protrusión de contenido abdominal a través del conducto crural
Etiología: Congénitas y adquiridas
Clasificación: Interna, externa, prevascular, retrovascular y multisecular
Manifestaciones clínicas: Dolor, tumor, crecimiento progresivo, alteraciones del tránsito
Intestinal
Diagnóstico: Clínico
Diagnóstico diferencial
Hernia inguinal, adenitis inguinal, lipoma, aneurisma, hidrocele, tumor testicular, orquiepididimitis.
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Laboratorio preoperatorio mínimo
Gabinete
 Rayos x en Casos complicados
Complicación
 Incarceracion
 Estrangulacion
 Obstrucción intestinal
 Peritonitis
Criterios de referencia
 Todo paciente con diagnóstico de hernia crural debe ser transferido a un establecimiento de segundo tercer nivel
Criterios de hospitalización
Todo paciente con diagnóstico de hernia crural debe ser internado en un establecimiento de segundo tercer nivel
Tratamiento
Quirúrgico
Manejó preoperatorio
 NPO 6 horas antes de la cirugía
 Aseo y tricotomía a criterio médico
  Valoración preanestesica
 Consentimiento informado y firmado
 Antibióticos profilaxis de acuerdo al criterio médico
Tratamiento quirúrgico
Hernioplastía crural
 Vía inguinal
 Técnica de Mac vaya
 Técnica preperitoneal
 Técnica laparoscópica
Hernia recidivada
 Técnica preperitoneal
 Técnica de Mac vaya
 Prótesis polipropileno
Complicaciones postoperatorias
Hemorragia, seroma, infección lesión vascular
Tratamiento postoperatorio
 Inicio de la vía oral en forma progresiva
 Movilización precoz
 Estación 35ml/Kg/peso
 Analgésicos
 Curación y control por cirujano tratante
Alta médica
 Ausencia de complicaciones postoperatorias
Tema 3
EVENTRACION
Definición
 Salida de contenido abdominal por una zona debilitada quirúrgica patológica o traumática
Etiología
 Antecedentes de cirugía previa
 Adenitis inguinal
 Desnutrición
 Obesidad
 Diabetes
 Alcoholismo
 Cáncer
 Nutrición
 Factores intrínsecos
 Dehiscencia de sutura
 Infección
Clasificación
 Inmediatas o agudas
 Alejadas o crónicas por delimitamiento paulatino de las Cicatrices
Manifestaciones clínicas
 Evisceración dolor presencia de líquidos serosanguinolento por la herida
 Eventración masa tumoral espontánea o de esfuerzos sobre una cicatriz quirúrgica dolor
Diagnóstico
Clínico
Diagnóstico diferencial
 Hematoma
 Absceso de pared
 Tumores de la pared abdominal
 Seroma
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Laboratorio mínimo pre-quirúrgico
Gabinete
 Rayos x simple de abdomen
Criterios de referencia
Todo paciente con diagnóstico de orientación debe ser referido a un hospital de segundo o tercer nivel
Criterios de hospitalización
Todo paciente con diagnóstico de eventración debe ser operado de forma electiva en un hospital de segundo o tercer nivel
Tratamiento
Quirúrgico
Manejó preoperatorio
 Se debe evaluar las condiciones nutricionales del paciente y valorar enfermedades desencadenantes
 Nada por vía oral 6 horas antes de la cirugía
 Valoración preanestesica
 Valoración por otras especialidades de acuerdo a criterio médico
 Aseo y tricotomía a criterio médico
 Profilaxis antibiótica de acuerdo a criterio médico
 Consentimiento informado firmado por pacientes y familiares
Tratamiento quirúrgico
Reparación de pared
 Evisceración reparación inmediata
 Eventración reparación de pared
 Empleo de prótesis de acuerdo a criterio médico
Complicaciones postoperatorias
Seroma hematoma rechazo a la prótesis infecciones de prótesis fístulas
Tratamiento posoperatorio
 Inicio de la vía oral progresiva
 Reposición hidroelectrolítica
 Analgésicos
 Control de función respiratoria
 Antibioticoterapia de acuerdo a criterio médico
Alta médica
 Buena tolerancia oral
 Función respiratoria adecuada
 Ausencia de complicaciones postoperatorias
 Seguimiento por consultorio externo por cirujano tratante

Tema4
ABDOMEN AGUDO
Definición
Es un síndrome de origen múltiple caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente
requiere tratamiento de urgencia
Etiología
 Apendicitis aguda no complicada
 Peritonitis
 Obstrucción intestinal
 Trauma abdominal abierto y cerrado
 Hemoperitoneo
 Colecistitis aguda
 Isquemia intestinal aguda
 Torsión de quiste ovárico salpingografía
Clasificación
CUADRO CLINICO
  dolor abdominal intenso de aparición
 Fiebre náuseas vómitos
 Distensión abdominal
 Falta de eliminación de gases y heces
 Defensa muscular contractura y comprensión dolorosa sin maniobra de bumbler positivo timpanismo hipotensión palidez
ictericia shock
Diagnóstico
Clínico, laboratorial, gabinete
Diagnóstico diferencial
Abdomen agudo médico, cólico renoureteral, gastroenteritis, cólico intestinal, infección quirúrgica, pancreatitis aguda, síndrome
ulceroso, hepatitis, adenitis mesentérica, colon irritable, cetoacidosis diabética, meningitis, herpes zóster, diverticulitis colónica,
neumonía basal, infarto de miocardio, síndrome conversico, otros.
Complicación
De acuerdo a la patología
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Laboratorio preoperatorio mínimo
Gabinete
 Rayos x simple de abdomen de pie
 Ecografía abdominal
 Lavado peritoneal diagnóstico
 Laparoscópica diagnóstica
 Tomografía axial computarizada abdominal de acuerdo a criterio médico
Criterios de referencia
 Todo paciente con abdomen agudo debe ser transferido a un centro médico quirúrgico de segundo tercer nivel
Criterios de hospitalización
Todo paciente con sospecha o diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico debe ser internado de inmediato a un centro de segundo
tercer nivel
Tratamiento
Manejó preoperatorio
 NPO
 Control de signos vitales
 Sonda nasogástrica
 Sonda vesical
 Sonda rectal
 Vía periférico central
 Reposición hidroelectrolítica
 Transfusión sanguínea
 Antibióticos de acuerdo a criterio médico
 Valoración anestésica otras especialidades de acuerdo al Estado del paciente
 Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo a la etiología
Complicaciones postoperatorias
Hemorragia, evisceración, íleo prolongado, absceso, descompensación hidroelectrolítica, sepsis, fístula.
Tratamiento posoperatorio
 De acuerdo a la cirugía realizada
 Reinicio de la vía oral progresiva
 Antibióticos de acuerdo a criterio médico
 Controles diferidos curaciones y seguimientos por cirujano tratante
Criterios de alta médica
Buena tolerancia oral
 Reinicio de la vía oral progresiva
  Paciente asintomático
 Ausencia de complicaciones postoperatorias
Tema5
PERITONITIS AGUDA
Definición
Es la inflamación aguda generalizada de las superficies peritoneales parietal o visceral de la cavidad abdominal
Etiología
 Perforación visceral de apendicitis úlcera péptica colecistitis aguda gangrenosa etc
 Isquemia intestinal (infarto mesentérico, vólvulo de sigmoides complicado, hernia estranguladora, etc.)
 Traumatismo abdominales cerrados y abiertos
 pancreatitis aguda necrotizante o severa
 Patologías ginecobstetricia perforación uterina infección
Clasificación
De acuerdo a su teología
 Primaria
 Secundaria
 Terciaria
Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal difuso, posición antiálgica, fascias tóxica, fiebre, sudoración, escalofríos, taquicardia vómitos, alteración del tránsito
intestinal, oligoanuria, ictericia, sepsis, shock, contractura abdominal difusa- predominio del foco patológico, descompresión
generalizada dolorosa
Diagnóstico
 Clínico
 Laboratorial
 Gabinete
Diagnóstico diferencial
 Abdomen agudo médico
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Laboratorios preoperatorio mínimo
 Electrolitos
 Gases en sangre
Gabinete
 Radiografía simple de abdomen en bipedestación
 Ecografía abdominal para detectar patología ginecológica líquido libre
Criterios de referencia
Todo paciente con diagnóstico sospecha de peritonitis aguda se interna en urgencias en un establecimiento de segundo tercer nivel
Tratamiento
Manejó preoperatorio
 NPO
 Control de signos vitales
 Sonda nasogástrica
 Sonda vesical
 Transfusión sanguínea
 Valoración anestésica preoperatoria
 En caso si es necesario valoración cardiológica y otras especialidades
 Consentimiento informado firmado por pacientes y familiares
Complicación
Sepsis, shock, disfunción orgánica múltiple
Tratamiento quirúrgico
 Manejo de acuerdo a la etología
Complicaciones postoperatorias
 Reinicio de la vía oral si no hay distensión náuseas y vómitos
  Control de signos vitales balance ingresos y egresos
 Movilización de actividad precoz
 Hidratación de 35 ml/kg/peso día hasta Tener buena tolerancia oral para uso de antibióticos parenterales
 Analgésicos intravenoso cada 6 a 8 horas las primeras 24 horas luego por requerimiento
 Antibiótico se mantiene esquema de 7 a 10 días
 Control diario de la herida operatoria para detectar precozmente infección
 Control y seguimiento por cirujano tratante
Criterios de alta médica
 Bueno tolerancia oral
 Paciente afebril asintomático
 Ausencia de complicaciones
 Control de consulta externa por cirujano tratante

Tema 6
PERITONITIS CRÓNICA TUBERCULOSA
La peritonitis tuberculosa es una de las formas más frecuentes de afección extra pulmonar correspondiente a un 33.8% de las formas
que afecta al aparato digestivo de gran importancia de diagnóstica en nuestro medio por ser la tuberculosis una enfermedad
prevalente en número de pacientes con peritonitis tuberculosa se ha incrementado en años recientes especialmente en pacientes
con sida asociado a cepas resistentes de micobacterium tuberculosis en países en desarrollo como el nuestro, en tanto la
enfermedad ocurre habitualmente en ausencia de cirrosis asociada más bien a la desnutrición además de las reactivación de focos
latentes implantados en el peritoneo, la tuberculosis peritoneal puede producirse a partir de la ruptura de la cavidad peritoneal de
material caseoso albergando en los ganglios linfáticos por diseminación directa desde los focos continuos genitales, generalmente la
trompa de Falopio. Se presenta generalmente con ascitis linfocitaria y fiebre sobre un fondo de un cuadro clínico característico de un
síndrome constitucional de evolución subaguda con pérdida de peso astenia y anorexia se asocia febrícula de predominio
vespertino, sudoración nocturna y malestar progresivo ocasionalmente puede manifestarse dolor agudo difuso, con importante
distensión abdominal timpanismo y falta de eliminación de gases y heces con todas las características de abdomen agudo. Para el
diagnóstico es imprescindible analizar el líquido ascítico mediante estudio citoquimico y microbiológicos. la celularidad revela un
predominio linfocitario el análisis bioquímico es importante debiendo presentar atención a tres parámetros gradientes de albúmina
en suero y el líquido ascítico adenosindeaminasa(ADA) y CA-125 en la actualidad se debería abandonar los términos de exudado y
trasudado para hablar de gradiente de albúmina suero ascítico que permite clasificar la ascitis según posea un alto o bajo grado
gradiente la determinación de ADA en el líquido ascítico es un marcador importante en el diagnóstico de peritonitis tuberculosa de
acuerdo a las regiones en las zonas endémicas con un valor de corte de 30 U/L una sensibilidad y una especificidad de 94 y 92 %
respectivamente puede haber falsos negativos en caso de cirrosis, sida y falsos positivos en carcinomatosis peritoneal peritonitis
bacteriana espontánea y peritonitis bacteriana secundaria el CA 125 marcador tumoral de neoplasias ginecológicas, también se
encuentra elevado en forma importante en el líquido ascítico en peritonitis tuberculosa y el suero de pacientes con tuberculosis
peritoneal otro parámetro de agnóstico de peritonitis tuberculosa es el índice de líquido ascítico glucosa sérica menor a 0.96
también se detecta de extractos salinos de antígeno bacteriano por ELISA, con una sensibilidad y especificidad de 80 y 95 %
respectivamente la detección del ADN de micobacterias bacterias mediante el PCR es una técnica rápida que permite obtener su
diagnóstico eficaz en 48 a 72 horas a pesar de todos los avances el diagnóstico se establece fundamentalmente por laparoscópica
con toma de biopsia las imágenes típicas con la presencia de nódulos pequeños y vasos mamilares de diámetro de aspecto cremoso
que puede contribuir se encuentra sobre la superficie del peritoneo visceral y parietal existe variantes que es la peritonitis
fibroadhesiva en la que existe adherencia entre las dos superficies peritoneal las lesiones son difusas o focales puede confluir dando
lugar a masas de aspecto tumoral el estudio anatomo-patológico de la muestra de biopsia ofrece El diagnóstico de certeza el
tratamiento es médico con tubérculo estáticos específicos los esquemas varían de acuerdo a la severidad de la enfermedad y a las
regiones geográficas o al asociación con sida o la insuficiencia de órganos especialmente hígado

Tema 7
 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Preparación
Fase prehospitalaria:
 Atención del paciente por el grupo médico o paramédico pre hospitalario
 Notificar al hospital acerca del Estado del paciente y de las necesidades de este en el hospital
Fase intrahospitalaria
 planificación de los requerimientos de paciente y preparación del equipo de atención (especialidad)
Protección adecuada del personal
Triage
 Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su
atención
 Prioridades estado del paciente y traslado del hospital sin requerimiento
 Múltiples lesionados el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para
prestar atención médica necesaria
 Accidentes masivos o desastres el número de y la severidad de las lesiones sobrepasan la capacidad de los recursos
hospitalarios y humanos
Revisión primaria
 Vía aérea y control de la columna cervical
 Respiración y ventilación
 Circulación y control hemorragia
 Déficit neurológico Glasgow
 Exposición y control de temperatura
Vía aérea y control de la columna cervical
 Determinar si la vía aérea superior se encuentra permeable
 Detectar signos de obstrucción cuerpos extraños, lengua, fracturas faciales de la tráquea y laringe
 Se debe realizar maniobras para establecer una vía aérea con protección de la columna cervical
 La protección de la columna cervical (collarete cervical)
 En todo paciente politraumatizado se debe suponer la lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario
 Se debe realizar todos los esfuerzos para identificar la causa del compromiso de la vía aérea y asegurar una vía aérea
permeable
 Se debe evaluar el uso de las cánulas oro faríngeas, nasofaríngeas, intubación orotraqueal y la necesidad o no de una vía
aérea quirúrgica cricotirotomia o traqueostomía según el estado del paciente
Circulación y control de la hemorragia
 Valoración clínica
 Estado de conciencia color de la piel pulso
 La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria
 Las hemorragias siempre deben ser controladas por presión directa
 No uso de torniquete
 Reposición de líquidos
 Uso de las vías periféricas de catéter de Gran calibre número 12-14
 Uso de soluciones cristaloides 2 litros ringer lactato, solución fisiológica, rigen normal, no uso de dextrosa
 Uso de soluciones calientes 40 o C
 Transfusión de sangre de tipo y grupo específico o RH positivo negativo
Déficit neurológico escala de Glasgow
 Evaluación neurológica rápida que determina el estado de conciencia así como el tamaño y la reacción de las pupilas del
paciente
Escala de Glasgow
Respuesta ocular
 4 espontáneo
 3 a la orden
 2 al dolor
 1 no responde
Respuesta verbal
  5 adecuada
 4 inapropiada
 3 incoherente
 2 emite sonidos
 1 no responde
Respuesta motora
 6 obedece
 5 localiza el dolor
 4 flexión normal
 3 flexión anormal de decorticacion
 2 extensión anormal descerebración
 1 no responde
Exposición y control ambiental
 Exposición total del paciente
 Examen físico de dolor en busca de lesiones
 Examen físico en busca de lesiones que hayan pasado desapercibidas
 Control de la temperatura
 Evitar hipotermia
Resucitación
La resucitación agresiva máximas sobre la vida del paciente
 Asegurar la vía aérea y control de la columna cervical
 Asegurar una respiración y ventilación y oxigenación adecuada
 Realizar un control e identificar adecuación de hemorragia y terapia con resucitación adecuada agresiva
Monitorización
 Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria ,saturación arterial de oxígeno
Catéter y Sonda
 Sonda nasogástrico descompresión gástrica evitar bronco aspiración
 Sonda vesical cuantificar diuresis Y valorar la respuesta al tratamiento hídrico
Exámenes complementarios
 Estudios radiográficos columna cervical, tórax y pelvis más estudios radiográficos columna cervical tórax y pelvis más
importantes
 Ecografía tomografía computarizada
 Lavado peritoneal diagnóstico
Traumatismo abdominal
Definición
Lesión abdominal de la pared o contenido producido por agente agresor directo o indirecto
Etiología
Traumatismo abdominal abierto
 No penetrante
 Penetrante compromiso peritoneal con o sin lesión visceral
 Traumatismo abdominal cerrado con o sin lesión visceral
Patogenia
Traumatismo abdominal abierto
 Por arma blanca
 Por arma de fuego
 Otros
Traumatismo abdominal cerrado
 Contusión automovilística
 Aplastamiento
 Onda expansiva
 Aceleración y desaceleración
Manifestaciones clínicas
Antecedentes y mecanismos del trauma clínica variable de acuerdo a compromisos evolución y periodo de latencia
  Dolor abdominal, vómitos, palidez mucocutanea, alteraciones de la conciencia, contractura de la pared, signo de jobert
(matidez hepática torna a timpánica) evidencia o no de herida/ evisceración, signo de reacción peritoneal, ausencia de
ruidos peristálticos, hematuria, retornos hemodinámicos, shock, tacto rectal, presencia de sangre, revalorización continua.
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Hemograma, grupo sanguíneo y factor RH, glicemia, tiempo de coagulación y sangría exámenes general de orina.
Gabinete
 Radiografía simple de abdomen en bipedestación, radiografía de tórax, ecografía tomografía axial computarizada casos
indicados de ser necesarios.
Otros procedimientos
 Laparocentesis, lavado peritoneal diagnóstico.
Diagnóstico
 Clínica
 Laboratorio
 Gabinete
Tratamiento
Preoperatorio
Manejó inicial
 Vía aérea permeable
 Ventilación adecuada
 Instalar vía venosa central o periférica
 Estabilización hemodinámica soluciones cristaloides y transfusión sanguínea
 Sonda vesical salvo trauma pelviano o peritoneo
 Profilaxis para tétanos
 Antibióticos de acuerdo a la visera afectada
Indicaciones para la laparotomía
 Manifestaciones evidentes de shock
 Herida abdominal importante
 Evisceración
 Manifestaciones clínicas de peritonitis
 Radiológico
 Neumoperitoneo
 Niveles hidroaéreos y valeamiento
 Ecográficos
 Presencia de líquido libre en la cavidad abdominal evidencia de ruptura de víscera maciza
 Paréntesis o lavado peritoneal diagnóstico definitivo positivo
Quirúrgico
 Consentimiento informado
 Cirugía de urgencias laparotomía exploradora tratamiento de acuerdo a los hallazgos
 Postoperatoria
 Monitorización del paciente y reposición hidroelectrolítica reposición de sangre control de perfusión renal antibióticos de
acuerdo al órgano afectado
Complicación
Shock hipovolémico, peritonitis, sepsis, muerte
Complicaciones postoperatorias
 Peritonitis, shock, fístulas, sepsis, lesiones asociadas no detectadas
Criterios de referencia tercer nivel
 Manejó por la unidad de terapia intensiva
Tema 8
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Definición
El reflujo gastroesofágico patológico es el retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago Qué ocasiona alteraciones funcionales o
morfológicas del mismo
Etiología
 Incompetencia del esfínter esofágico inferior
 Factores anatómicos ligamento frenoesofagico, ángulo de his, válvula de gubaroff, membrana de verterle, Pilar derecho del
diafragma ,longitud del segmento esofágico, abdominal hernia hiatal
 Alteración de la motilidad
 Alteración del vaciamiento gástrico
Clasificación
De acuerdo al grado de compromiso de la mucosa esofágica se usa la clasificación de savary Miller
 Grado 1 erosión simple o múltiple en el solo pliegue
 Grado 2 erosiones múltiples pliegues
 Grado 3 erosiones múltiples circunferenciales
 Grado 4 úlcera estenosis acortamiento del esófago
 Grado 5 epitelio de barra( columnar en continuidad con la línea Z)
Manifestaciones clínicas
Pirosis, regurgitación, eructo, sialorrea, disfagia, odinofagia, síntomas respiratorios, ronquera, tos nocturna, faringitis, amigdalitis,
laringitis, dolor abdominal, plenitud postprandial, distensión, náuseas, vómitos, deterioro en estado general, disminución en la
calidad de vida
Diagnóstico
Clínico, laboratorio, gabinete
Diagnóstico diferencial
Enfermedad ulcero péptica, gastritis, dispepsia funcional, cáncer esofágico.
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Laboratorio mínimo preoperatorio
Gabinete
 Endoscopia digestiva alta
 Radiografía contrastada esofagogastrica prueba antireflujo
 Manometría esofágica
 Phmetria esofagica
 Grama grafía esofágica opcional
 Radiografía posteroinferior del tórax en caso de sospecha de patología pulmonar
Complicación
Estenosis, esófago corto, hemorragia digestiva alta, cáncer de esófago.
Criterios de referencia
Todo paciente con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico debe ser transferido a un establecimiento de segundo o
tercer nivel el tratamiento es multidisciplinario con gastroenterología cirugía y otros
Criterios de hospitalización
Internación para cirugía en establecimientos de segundo o tercer nivel
Tratamiento
Manejó preoperatorio el tratamiento de inicio es médico
 medidas higiénico-dietéticas evitar alimentos y sustancias que relajan el esfínter esofágico inferior Elevar la cabecera de la
cama
 Procineticos como la metroclopramida
 Antisecretores como el Omeprazol dosis de 20 a 40 mg/vía oral
 Tratamiento antibiótico caso de biopsia positiva para helicobacter pylori
Para la cirugía
 Nada por vía oral 6 horas antes de la cirugía
 Enema evacuante jabonoso 1000 cc a criterio médico
 Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
Tratamiento quirúrgico
 Vía laparoscópica
 Vía convencional
 Operación de nissen rossetti fondo aplicadora
 Cirugía de toupet fondo plicatura
  Cirugía de lindsay
 Operación de Hill Larraín gastropexia posterior
Tratamiento postoperatorio
 Inicio de la vía oral progresivo si no hay náuseas o vómito
 Control de signos vitales
 Ambulación precoz
 Hidratación a 35 mg/kg/día se mantiene hasta que tenga buena tolerancia oral
 Analgésicos metamizol intravenosa cada 6 a 8 horas las primeras 24 horas del posoperatorio luego por requerimiento
 Profilaxis antibiótico con cefazolina
 Control por el cirujano tratante
Complicaciones postoperatorias
Estenosis esofágica disfagia perforación esofágica perforación gástrica mediastinitis
Criterios de alta médica
 Paciente con buena tolerancia oral
 Ausencia de complicaciones posoperatorias
Tema9
PERFORACIONES ESOFÁGICAS
Definición: Lesiones agudas que pueden afectar el esófago a distintos niveles dependiendo de su etiología habitualmente muy
grandes y curso muy agudo debido a la salida de saliva, contenido gástrico y gérmenes hacia el mediastino que provoca luego una
mediastinitis necrotizante que va rápidamente a la superación y al shock séptico
Etiología: Las perforaciones esofágicas reconocen tres tipos de etiología
Perforaciones iatrogénicas
 Procedimiento endoscópico de 0.2%
 Dilataciones esofágicas forzada no forzada 1%
 Uso de sondas sengstaken
 Maniobras anestésicas
 Maniobras intraoperatoria-vagotomía
Perforaciones esofágicas espontáneas síndrome de Boerhaave
Perforaciones secundarias a traumatismos externos
 Herida por arma de fuego
 Herida por arma blanca
 Contusiones torácicas y toracoabdominales
Clínica
Anamnesis: antecedentes de instrumentos previa esofagoscopia dilatación esofágica intubación anestésica difícil herida cervical
torácica o toracoabdominal contusión torácica o abdominal cirugía sobre la unión gastroesofágica en Casos de operación
espontánea puede no existir causas desencadenantes en otros casos el cuadro aparece después de acceso de vómito
Cuadro clínico
La sintomatología de las perforaciones esofágicas independientemente de su etiología varía en relación con la localización de la
perforación y el tamaño de él
Esófago cervical existencia de dolor intenso que se exacerba con la deglución aumento de volumen del cuello enfisema subcutáneo
Esófago torácico dolor en los hombros que se acentúa con la deglución y los cambios de posición enfisema subcutáneo disnea y
cianosis
Esófago abdominal dolor epigástrico o precordial frecuentemente No se acompaña de enfisema subcutáneo consecuencias clínicas
de la perforación depende de la causa sitio anatómico de la perforación y de la existencia de las lesiones esofágicas asociadas al
ocurrir la solución es la continuidad del esófago y el material del Lumen se disemina al cuello mediastino o cavidad peritoneal
dependiendo de la localización a ella cuando la lesión es hacia el mediastino se produce una celulitis necrotizante qué va
rápidamente a la supuración llevando a la muerte por shock séptico
Examen físico
Paciente grave polípnetico, taquicárdico, hipotenso, enfisema subcutáneo cervical. Signos de neumo hidroneumotorax en un 7%
bilateral en las perforaciones de esófago abdominal frecuentemente No hay enfisema subcutáneo en las primeras horas de
evolución
Exámenes complementarios
RX de tórax AP y L
 Neumo hidroneumotorax 7% bilateral
  Derrame pleural
 Miento del mediastino
 Enfisema mediastínico
 Graves aire subdiafragmatico
 Separación entre columna cervical y esófago
RX con medio de contraste bario diluido o y paquete positividad de 80 a 85% esofagoscopia
Tratamiento quirúrgico
Esófago cervical servicomediastinomá, sutura primaria de la lesión con material reabsorbible en dos planos y drenaje cuando la
exploración estar día se realiza sólo un drenaje del mediastino Superior y puede agregarse una gastrostomía de alimentación bien
hiperalimentación parenteral
Esófago torácico Se observa por toracotomía derecha cuando son perforaciones altas abiertas la pleura mediastínica sutura de la
perforación aseo y drenaje del mediastino y cavidad pleural puede social sea una esofagostomia cervical desfuncionalizar el esófago
distal y una gastrostomía de alimentación
Esófago abdominal Se observa por laparotomia aislando el esófago abdominal sutura de la perforación y parche de fondo gástrico
sobre la perforación

Tratamiento médico complementario

 Régimen puede iniciarse una sonda nasogástrica sobre la perforación con aspiración continúa no se ha practicado
esofagostomia cervical
 Hidratación e hiperalimentación parenteral
 Asociación de antibióticos de amplio espectro que cubren Gram negativos y positivos y anaerobios
 Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas que se derivan del shock séptico
 Manejo de la insuficiencia respiratoria
Pronóstico
Depende de la procacidad con que se establezca el diagnóstico la solución quirúrgica de la perforación en general cuando el
tratamiento quirúrgico se efectúa Después de 12 horas de producirse la perforación la mortalidad es cercana al 25% si ésta Se realiza
después de las 48 horas la mortalidad asciende a cifras cercanas al 85% con tratamiento quirúrgico oportuno la mortalidad es cerca
al 30%
Tema 10
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA
Complicaciones
Las 3 complicaciones más comunes de la úlcera péptica en orden decreciente la frecuencia son hemorragia perforación y
obstrucción
Úlcera péptica hemorrágica la mayor parte de las muertes relacionadas con la úlcera péptica en Estados Unidos se debe a sangrado
las úlceras péptica sangrante son la causa más común de hemorragia del tubo digestivo alto en la mayor parte de los centros de
atención médica los pacientes con úlcera péptica sangrante se presentan en forma característica con melena y hematemesis o
ambas Por lo general aspiración nasogástrica confirma el diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo alto el dolor abdominal es
poco frecuente existe la posibilidad de que se presente choque que requieras reanimación intensiva y transfusión sanguínea es
importante realizar una endoscopia en forma temprana para diagnosticar la causa del sangrado y determinar la necesidad de
tratamiento hemostático
Úlcera péptica perforada la úlcera péptica perforada casi siempre se presenta como un abdomen agudo en muchos casos los
pacientes se indican con exactitud el momento de inicio del dolor intenso en primer lugar sobrevive una peritonitis química por
efecto de las secreciones gástricas y duodenales o ambas pero pocos horas después se transforma en peritonitis infecciosa El
secuestro de líquido en el tercer espacio del peritoneo inflamado es muy abundante y se requiere una intensa reanimación con
líquidos el paciente presenta mal estado y la exploración abdominal muestra signos de irritación peritoneal es común que exista
resistencia involuntaria y signos de rebote durante la exploración superficial en radiografía de tórax se encuentra aire libre en 80%
de los pacientes Una vez que se ha establecido el diagnóstico se le administra al paciente analgésicos y antibióticos se le reanima con
soluciones isotónicas y se lo conduce al quirófano el tratamiento conservador es adecuado sólo si existe pruebas objetivas de qué
sitio de fuga a sellado (es decir un estudio radiológico contrastado) y ante la ausencia de datos clínicos de peritonitis
Úlcera péptica obstructiva la obstrucción de la salida gástrica se presenta en menos de 5% de pacientes con enfermedad ulcerosa
péptica por lo general se debe a una enfermedad duodenal o prepilorica y puede ser agua por inflamación o disfunción peristáltica
o Crónica por cicatrización de forma característica de los pacientes se presenta con vómitos sin contenido biliar y puede cursar con
alcalosis metabólica intensa hipopotasemia e hipocloremia el tratamiento inicial es la aspiración nasogástrica hidratación
intravenosa y reposición de electrolitos debe descartarse cáncer porque la mayor parte de los pacientes que acuden con síntomas
objetivos pilórica tendrán cáncer pancreático gástrico o duodenal
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica
Las indicaciones para la intervención quirúrgica en la enfermedad ulcerosa péptica son sangrado, perforación, obstructiva, alta de
respuesta a tratamiento o falta de cicatrización en los casos de úlcera gástrica o de obstrucción de la salida gástrica siempre se debe
considerar la presencia de cáncer gástrico
Elección del procedimiento quirúrgico para la úlcera péptica
La lección de la atención quirúrgica por cada paciente aquejado de enfermedad ulcerosa péptica depende de varios factores entre
otros el tipo de úlcera (duodenal gástrica recurrente o marginal) indicación de la operación y el estado del paciente
Úlcera péptica sangrante
La hemorragia es la causa más frecuente de muerte relacionada con úlcera pero la mayoría de los pacientes hospitalizados hoy en
día con úlcera gástrica o duodenal sangrante no requieren intervención quirúrgica el éxito de la endoscopia y los fármacos en el
tratamiento y prevención de la úlcera hemorrágica ha derivado de la selección de un subgrupo de pacientes de alto riesgo para el
cirujano actual
Intervención quirúrgica para la úlcera péptica hemorrágica
Los dos procedimientos que se utilizan con mayor frecuencia para tratar la úlcera duodenal sangrante son las sutura de la úlcera por
lo general sin vagotomía
Úlcera péptica perforada
La perforación en la segunda complicación más común de la úlcera péptica pero hoy en día es una indicación más común para
operaciones de la hemorragia las opciones de tratamiento quirúrgico encaso de ulcera duodenal perforada son cierre simple con
parche, cierre con parche con HSB o cierre del parche en el paciente estable sin múltiples factores de riesgo quirúrgico el mejor
tratamiento para la úlcera gástrica perforada es la resección gástrica distal debe obtenerse biopsia de todas las úlceras perforadas
incluso las pre pilórica si no se extirpa en el procedimiento
Úlcera péptica obstructiva
Las úlceras agudas relacionadas con obstrucción por edema o difusión motriz o ambas podría responder a un tratamiento
antisecretor intensivo y al aspiración nasogástrica sin embargo la mayor parte de los pacientes con obstrucción significativa por
ulceración Crónica requieren algún tipo de intervención más amplia la dilatación endoscópica con globo mejora en forma transitoria
los síntomas obstructivos pero Muchos pacientes presentan falla terapéutica y requiere intervención quirúrgica vagotomía con
antrectomia es la operación estándar de enfermedad ulcerosa péptica qué causa obstrucción
Úlcera péptica irritable o no cicatrizada
Paciente referido para valorar quirúrgicamente por enfermedad ulcerosa péptica irritable debe poner en alerta al cirujano tal vez el
paciente sufra de cáncer no diagnosticado o bien el paciente podrá no tener un buen apego terapéutico (no tomar inhibidores de la
bomba de protones prescritos continuar con el consumo de MSAID, continuar fumando)tal vez el paciente tenga infecciones por
helicobacter pese a la presencia de pruebas negativas o de tratamientos previos el cirujano debe analizar de manera cuidadosa el
diagnóstico diferencial de la úlcera que no cicatriza antes de valorar cualquier tratamiento quirúrgico si es necesario la cirugía podrá
ser preferible una operación menor las alternativas de la úlcera duodenal irritable incluyen HSV con o sin gastroyeyunoanastomosis
operación de drenaje inverso en pacientes afectados de úlcera gástrica que no cicatriza se debe valorar la práctica de una resección
de cuña con HSV en especial en pacientes delgados o debilitados
Úlcera gástrica o duodenal perforada
Definición
Es una de las complicaciones de la úlcera péptica consiste en las rupturas súbita de una úlcera hacia el peritoneo libre sin llegar a
cubrirse de otro órgano o visera que provoca reacción difuso del peritoneo de modo evidente la penetración define un proceso lento
y progresivo de la úlcera compromete sucesivamente las capas del estómago y al romper la serosa se adhiere a un órgano vecino
Anamnesis relación h7m
Más frecuente la edad media de vida Generalmente antecedentes de úlcera péptica antigua o al menos de dolor ulceroso dolor
súbito de mi abdomen superior especialmente en el epigastrio pero luego ocupa todo el abdomen
Examen físico
 Al comienzo sin alteraciones hemodinámicas si llega a varias horas de puede haber shock,
 abdomen movilización muy disminuida defensa muscular acentuada difusa o al menos en la mitad superior matidez
hepática disminuida o ausente. blumberg+ difuso
Exámenes de laboratorio
El diagnóstico es clínico sólo es útil la RX de abdomen simple cuando ella muestra aire subdiafragmatico, hemograma, leucocitosis
según el tiempo de evolución se efectúa edemas RX de tórax ,uremia, glicemia, electrolitograma, PH y gases
Tratamiento
No se conciben actualmente el tratamiento médico por el tratamiento es médico quirúrgico
 Reanimación si lo necesita incluye corrección de la hipovolemia y de los trastornos del sodio cloro y potasio con soluciones
de glucosa al 5 o 10 % con agregados de sodio cloro potasio y calcio y eventualmente bicarbonato de sodio dos tercios
mínimo de 100 a 200 ML endovenosa corrección de acidosis
 Sonda nasogástrica y vaciamiento gástrico no efectuar Lavado gástrico
 Antibióticos preoperatorios gentamicina 80 a 160 mg dosis única por vía intramuscular más penicilina sódica de 2000000
endovenosa dosis única
 Rasurar y aseo del abdomen desde la línea mamilar hasta el pubis
 En enfermos mayores de 50 años grave Sonda Foley vesical
Tratamiento operatorio anestesia general operación de elección laparotomía Media Superior sutura de la perforación sin excepción
de bordes con material no absorbible o dexon 0-00 drenaje de la Sonda de perforación y otras al Douglas ambos drenajes pueden
omitir si la cantidad de exudado peritoneales mínima operación definitiva condicional al grado de peritonitis edad y gravedad del
enferma creencias de otras patologías y experiencia del equipo anestésico quirúrgico
SÍNDROME DE RETENCIÓN GÁSTRICA
Definición
Es la dificultad de almacenamiento gástrico debido a la próxima mecánica a nivel del antro píloro primera o segunda porción del
duodeno que incluso en ocasiones puede dificultar el de flujo anormal de bilis y jugo pancreático hacia el intestino distal
Etiología
Cáncer gástrico 39.6%, úlcera duodenal 25.8%, úlcera gástrica 19.5%, otras 14.8%, compresión extrínseca por cáncer de páncreas
patología de la vía biliar aguda y Crónica adherencias postoperatorias
Clínica
Síntomas
 Vómitos 94% sean bonitos de retención reconoce comida ingerida mínimo 6 horas antes vómitos pertinaces inespecíficos
solo 68% tiene vómitos de retención
 Dolor 95% CD con el vómito antecedentes de historia de dolor tipo ulceroso opresivo o bien inespecífico
 Antecedentes de hemorragia digestiva 38%
Examen físico
 General normal o signo de desnutrición deshidratación Dependiendo el tipo de evolución y grado de la obstrucción
 Segmentario de abdomen
Distensión epigástrica, clapoteo gástrico, ocasionalmente peristalsis gástrica visible.
 Sondeo gástrico aspiración gástrica en ayunas más de 200 ML
 Test de goldstein introducir 750 cc de solución fisiológica por sonda nasogástrica a flujos rápido esperar 30 minutos y
aspirar
 200cc o menos normal
 200 a 400 cc es SRG parcial
 Más de 400 cc SRG completo
Laboratorio
 Hemograma signos de anemia 30%
 ELG signo de alcalosis metabólica con hiponatremia hipocalcemia e hipocloremia
 Gases en sangre evaluar el estado ácido base
 Uremia elevada por deshidratación
 Otros exámenes glicemia orina completo RX de tórax electrocardiograma protrombina calcemia

Endoscopia
Previo vaciamiento y Lavado gástrico con sonda nasogástrica gruesa radiología no realizar un síndrome de retención gástrica
completa ni tampoco antes de la endoscopia o si el enfermo se operara precozmente la radiografía muchas veces y forma Sólo SRG
sin diagnóstico etiológico
Tratamiento
En realidad diagnóstico y tratamiento en muchas ocasiones son simultáneos
 Sonda nasogástrica 16 F vaciar y medir contenido gástrico y realizar test de Goldstein eventual Lavado gástrico con Sonda
de Ewald 30 F
 Hidratación parenteral y corrección de los trastornos hidroeléctricos y ácido base
 Alimentación parenteral
  tratamiento quirúrgico
SÍNDROME POST GASTRECTOMÍA PROBLEMAS POSTERIORES A LA GASTRECTOMÍA
Definición
Conjunto de alteraciones funcionales metabólicas y orgánicas tanto digestivas como extra digestivas que pueden manifestarse
sintomáticamente después de la cirugía gastroduodenal
Cuadro clínico
Mala absorción, esteatorrea, bajo peso, dumping o síndrome de vaciamiento gástrico rápido, diarrea, anemia Crónica, gastritis
alcalina o atrofia, síndrome de asa aferente, coledocolitiasis o cirugía gástrica, cáncer gástrico, cirugía gástrica osteomalacia,
osteoporosis, neuropatías periféricas
tema11
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Clasificación
Leve
 Pérdida de menos del 10% de volumen sanguíneo
 Sin alteraciones hemodinámicas
 No precisa tratamiento específico
Moderado
 Perdida entre el 10 y 25% de volumen sanguíneo
 Produce alteraciones hemodinámicas que se estabiliza rápidamente
 Se recupera espontáneamente con Transfusión hasta 1000cc
Masiva
 Iteración hemodinámica que lleva al shock clínico
 Pérdida de más del 25% de volumen sanguíneo (hto o menor al 25% y hemoglobina menor al 8.5% g)
 Requerimiento de 1500 cc o más sangre en 24 horas para mantener estabilidad hemodinámica
Exanguinisante
 Además de los parámetros anteriores y las reposición adecuada no se logra compensar los valores hemodinámicos
persistiendo el sangramiento
Etiología
 Úlcera gastroduodenal sobre el 50%
 Cáncer gástrico 3%
 Gastritis aguda erosiva 30%
 Ruptura de varices esófago gástricas 10%
 Lesiones benignas gástricas pólipos
 Fístulas biliodigestivas
Diagnóstico
 Anamnesis y examen físico tacto rectal
 Endoscopia digestiva alta
 Arteriografía selectiva
 Eventualmente RX EED
 Exploración quirúrgica
Tratamiento
 Médicos hospitalización
 Quirúrgico
Urgente transfusiones de más de 1500 ml en 24 horas después de haber sido estabilizado el sangramiento previamente
Persistencia del sangramiento por más de dos días recurrencia de sangramiento después de cesar con el tratamiento paciente sobre
60 años
Dificultad en la obtención de sangre
tema12
OCLUSIÓN MECÁNICA DEL INTESTINO DELGADO
Definición: Detención del tránsito del intestino delgado
Etiología: Bridas y adherencias fibroadenoma, bezoar infarto intestinal
Clasificación
 Oclusión simple
 Estrangulación
Manifestaciones clínicas
 Dolor abdominal tipo retorcijón
 Falta de eliminación de gases y heces
 Distensión abdominal
 Ruidos hidroaéreos hiperactivos
Diagnóstico
Clínico, laboratorial, gabinete
Diagnóstico diferencial
Íleo funcional, oclusión intestinal, hiperémesis gravídica
Exámenes complementarios
Laboratorio
 Laboratorio mínimo preoperatorio
 Electrolitos
 Gases en sangre
Gabinete
 Radiología simple de abdomen en bipedestación
 Tránsito intestinal opcional
Complicación
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Anuria
 Insuficiencia renal
 Necrosis
 Perforación
 Peritonitis
Criterios de referencia
Todo paciente diagnosticado debe ser transferido Con urgencia a un establecimiento de segundo o tercer nivel
Criterios de hospitalización
Todo paciente con oclusión intestinal alta se interna en urgencias en un establecimiento de segundo o tercer nivel
Tratamiento
Manejó preoperatorio
 Nada por vía oral
 Control de signos vitales
 Balance hidroelectrolítico
 Sonda nasogástrica
 Vía periférica o central
 Reposición hidroelectrolítica
 Espasmo analgésico
 Valoración preanestesica preoperatoria y otras de acuerdo al criterio médico
 Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo a la etiología
Tratamiento postoperatorio
 Reinicio de la vía oral progresiva
 Control de signos vitales
 Balance hidroelectrolítico
 Movilización activa precoz
 Analgésicos intravenoso cada 6 a 8 horas las primeras 24 horas luego por requerimiento
 Control y seguimiento por cirujano tratante consulta externa
Aplicaciones posoperatorias
 Infección de herida operatoria sepsis fístula residual homo peritoneo desequilibrio hidroelectrolítico insuficiencia renal
aguda
Criterios de alta médica
 Buena tolerancia oral
  Ausencia de complicaciones posoperatorias
Tema13 APENDICITIS AGUDA
Definición
Es la inflamación aguda del apéndice por obstrucción de su luz posición del apéndice
 Descendente interna
 Descendente externa anterior y posterior
 Retrocecal es interna y externa
 Ascendentes internas preiliales y retroiliales
 Sub hepático con ciego alto por falta de rotación y descenso del ciego
Gérmenes más comunes
 Echerichacoli, enterococo, estreptococo fecalis, anaerobio Flora mixta
Etiología
Fecalitos hipertrofia de nódulos linfoides parásitos tumores secales y apendiculares hiperplasia de la mucosa
Clasificación
Dolor abdominal
Típico de inicio difuso central y de mínima severidad dolor visceral progresivo continuo y sin interacciones que se inicia
Generalmente en el epigastrio o región umbilical y luego se hace más intenso y se localiza en fosa ilíaca derecha de 6 a 8 horas dolor
asintomático aumentando con la presión y los movimientos
Atípico No se niegue la sucesión clásica sino es sólo somático visceral localizado en fosa ilíaca derecha dolor lumbar en caso de
apéndice retrocecal y a mujer embarazada a medida que avanza el embarazo el dolor se localiza más hacia el flanco derecho sobre
todo en el tercer trimestre dolor de inicio en epigastrio o dolor en la fosa ilíaca derecha luego de pocas horas de inicio náuseas o
vómitos si se cumplen la cronología denominada de Murphy la fiebre es de inicio no es elevada puede haber disociación axilo-rectal,
anorexia, taquicardia, escalofríos, cuando hay bacteremia defensa contractura en fosa ilíaca derecha signo de gueneau mussy
descompresión dolorosa en cualquier zona abdominal distensión abdominal síndrome de bumberg+ fosa ilíaca signo de rovsing+
signo de chutro+(ocasional),puntos de Mc Burney lanz y almacene dolorosos maniobra de Haussman dolorosa maniobra del
obturador interno dolorosa maniobra del psoas positiva maniobra de San Martino escala de Alvarado
Diagnóstico
Clínico laboratorio gabinete
Diagnóstico diferencial
 Embarazo ectópico
 Anexitis piosalpinx
 Rotura de folículo ovárico
 Torsión de quiste ovárico
 Cólico renoureteral
 Colecistitis aguda
 Infección urinaria
 Diverticulitis de Meckel agudo
 Epididimitis y orquiepididimitis
 Adenitis mesentérica
 Enteritis infecciosa
 Cólico intestinal
 Úlcera péptica perforada
Exámenes complementarios
Laboratorio
Laboratorio mínimo preoperatorio
Gabinete
 Radiografía simple de abdomen en bipedestación
 Ecografía abdominal
 Tomografía abdominal
 Laparoscópica
Complicaciones
Absceso, plastrón, peritonitis localizada o generalizada sepsis
Criterios de referencia
Todo paciente con apendicitis aguda debe ser transferido a un centro quirúrgico de segundo tercer nivel en forma inmediata
Criterios de hospitalización
Todo paciente con sospecha diagnóstico confirmado de apendicitis interna en urgencias en un centro quirúrgico de segundo o tercer
nivel
Tratamiento
Manejó preoperatorio
 Nada por vía oral
 Control de signos vitales
 Valoración anestésica preoperatoria
 Se puede hacer profilaxis antibiótica con cefazolina
 Consentimiento informado firmado por el presidente y los familiares
Tratamiento quirúrgico
 Antisepsia con yodopovidona y alcohol del abdomen de acuerdo a la técnica
 Reparación del campo quirúrgico de acuerdo a la técnica
 Apendicetomía por vía laparotomía laparoscópica si existe capacidad instalada
 Envío de pieza operatoria anatomía patológica
Tratamiento posoperatorio
 Reinicio de la vía oral progresiva
 Control de signos vitales
 Ambulacion precoz
 Hidratación 35 mg kg peso día
 Analgésico
 Control curación retiro de puntos por cirujano tratante se complementa con profilaxis antibiótica
Complicaciones postoperatorias
Hemorragia, absceso, eventración, evisceración, íleo prolongado, infección, fístula, granuloma de muñón, apendicular, sepsis
residual.
Criterios de alta médica
 Buena tolerancia oral
 Paciente afebril asintomático
 Tránsito intestinal adecuado
 Ausencia de complicaciones postoperatorias