Demencias. Etiología.

TABLA 2
Manifestaciones clínicas
F. Fernández López
Sección de Neurología. Hospital de León. León.
Introducción
Las enfermedades que pueden causar de-
mencia en algún momento de su evolu-
ción por afectar de forma difusa o multi-
focal a los hemisferios cerebrales son tan
numerosas como heterogéneas. Por ello su
clasificación puede abordarse desde varios
puntos de vista, ya sea por su prevalen-
Enfermedades degenerativas
aspectos clínicos más sobresalientes del
síndrome, teniendo en cuenta que su mul-
tiplicidad etiológica, topográfica y patoló-
gica hace muy difícil encontrar un cuadro
clínico común. Por ello serán abordados al
menos parcialmente en función de las en-
fermedades causales.
Causas más frecuentes de demencia
en adultos
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Parkinson-demencia de Guam
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Parálisis supranuclear progresiva
Enfermedad de Hallervoerden-Spatz
Degeneración estrionígrica
Degeneración córtico-basal
Enfermedad de Fahr
Atrofias cerebelosas (degeneraciones
espinocerebelosas)
Demencia en el síndrome de Down
Enfermedad de Steinert
Degeneración talámica bilateral
Gliosis subcortical progresiva
(Newman-Cohn)
Demencia tipo cuerpos de Lewy
Otras

cia, por sus manifestaciones clínicas, por Demencia debida Demencias vasculares
Multiinfarto (aterotrombosis, embolismo,
su naturaleza o por la respuesta que mues- a enfermedades trombosis venosa)
tren al tratamiento. degenerativas del Enfermedad de Binswanger
Vasculitis (infecciosas, inflamatorias)
Pese a esta gran diversidad, un grupo sistema nervioso central Otras (hematomas múltiples, hiperviscosidad,
relativamente reducido de enfermedades malformaciones vasculares)

es la causa de la mayor parte de los ca- En este grupo se incluyen enfermedades Demencias infecciosas
Neurolúes (parálisis general progresiva)
sos de demencia, tal como se expresa en cuya causa no es todavía bien conocida, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
la tabla 1. De ella cabe destacar que y que tienen en común la progresiva pér- Panencefalitis esclerosante subaguda
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
son la enfermedad de Alzheimer y la en- dida neuronal o atrofia de determinadas Complejo demencia-SIDA
fermedad cerebrovascular en sus diversas partes del sistema nervioso central (SNC)4. Encefalitis herpética
Enfermedad de Whipple
formas, las encontradas más asiduamen- En muchas de ellas están implicados fac- Meningoencefalitis brucelar
te; por otra parte, hay que señalar que las tores genéticos que han comenzado a co- Meningoencefalitis tuberculosa
Cisticercosis cerebral
enfermedades susceptibles de tratamiento nocerse en la última década 5. De este gru- Otras meningoencefalitis (bacterianas,
eficaz apenas superan un 10% de todos po, la más frecuente es la enfermedad de víricas, parasitarias y fúngicas)
Abscesos cerebrales
los casos de demencia, según la estima- Alzheimer que representa del 50% al 70%
Hidrocefalias
ción de varios autores1,2. de todos los casos de demencia en los Obstructiva
La clasificación etiológica de las demen- países industrializados, especialmente si Arreabsortiva
cias tropieza con la dificultad de encua- se considera la población de edad más Neoplasias cerebrales
Tumores cerebrales primarios
drar determinadas enfermedades cuya na- avanzada5. Metástasis cerebrales
turaleza es todavía mal conocida, y cuya Meningitis neoplásica
Síndromes paraneoplásicos (encefalitis
ubicación podría cambiar en el futuro. En
Enfermedad de Alzheimer límbica)
la tabla 2 se clasifican la mayoría de es- Demencias metabólicas
tas enfermedades siguiendo el criterio del Es el paradigma de la demencia de tipo Degeneración hepatocerebral adquirida
Hipo/hipertiroidismo
Grupo de Estudio de Demencia de la So- cortical. Se presenta habitualmente por en- Hipo/hiperparatiroidismo
ciedad Española de Neurología (SEN)3. Al- cima de la sexta o séptima década de la Hipoxia/isquemia
Enfermedades por depósito
gunas enfermedades, al compartir deter- vida, aunque no es raro que lo haga más Otras
minados aspectos patogénicos, podrían precozmente y con manifestaciones atípi- Demencias carenciales
incluirse en más de un grupo, y finalmente Déficit de ácido fólico
Déficit de vitamina B12
en esta clasificación subyace un criterio Pelagra
no solamente etiológico sino clinicopato- TABLA 1 Déficit de tiamina
lógico. Estimación de frecuencia. Principales Demencias tóxicas
enfermedades que determinan demencia Alcohol (síndrome de Wernicke-Korsakoff,
En el capítulo anterior se han referido los síndrome de Marchiafava-Bignami)
criterios diagnósticos de la demencia y sus Enfermedad de Alzheimer 50%-80% Fármacos
Demencia vascular y mixta 10%-20% Metales
elementos diferenciales respecto del deli- Compuestos orgánicos
Otras enfermedades degenerativas 5%-10%
rio, de los síndromes cerebrales focales y Alcoholismo y enfermedades Otros
de los trastornos psiquiátricos que pueden carenciales 1%-10% Demencias traumáticas
Tumores-hidrocefalia 1%-20% Hematoma subdural crónico
simularla. Seguidamente se analizarán los Enfermedades metabólicas 1%-2% Demencia postraumática
Ingesta crónica de fármacos 1%-5%
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades infecciosas 1%-5%
Esclerosis múltiple
Traumatismos 1%-5%
Otras
Pseudodemencias,
trastornos psiquiátricos 1%-5% Enfermedades psiquiátricas
Medicine 1998; 7(96): 4450-4456

4450
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cas. Característicamente los pacientes su-
fren un deterioro intelectual progresivo,
sin remisiones, raramente con períodos es-
tacionarios, y el rango de supervivencia
varía de siete a quince años 6. El hallazgo
clínico más precoz suele ser el déficit de
la memoria, aunque no son raras otras for-
mas de presentación, en ocasiones como
un déficit focal progresivo.
Déficit de la memoria
Se caracteriza por la incapacidad para
aprender nueva información y por olvidar
lo previamente aprendido, aunque este úl-
timo dato puede no ser apreciable en las
fases iniciales de la enfermedad. La me-
moria a corto plazo o memoria primaria,
explorable mediante la simple repetición
de palabras o números, está relativamen-
te preservada. En cambio, la memoria a
largo plazo o secundaria, que se explora
evocando una lista de palabras después de
varios minutos de ser suministrada, está
seriamente afectada. También se altera en
este caso la capacidad de reconocimiento
de palabras en una lista múltiple. No so-
lamente la memoria verbal sino también
la visual se deteriora en la enfermedad de
Alzheimer, lo que contribuye a los déficits
visuoespaciales que aparecen a lo largo de
la evolución.
La memoria remota –la capacidad para re-
cordar información aprendida en el pasa-
do–, aunque más tardíamente, se pierde
de igual forma. Los pacientes olvidan el
nombre de personajes famosos de la polí-
tica o del espectáculo, hechos y fechas im-
portantes, incluso en relación con su pro-
pia vida. Se conserva mejor el aspecto de
la memoria de procedimiento o implícita,
que consiste en la capacidad de aprender
determinadas actividades motoras sin ser
consciente de estar haciéndolo.
Las consecuencias del trastorno de la me-
moria se traducen en reiteración de pre-
guntas y de historias, en olvidos y extra-
víos de objetos importantes, faltas a
compromisos, desorientación espacial y
temporal, fabulación, dificultades para con-
ducir y para autoadministrarse la medica-
ción.
El paciente no recordará lo que ha hecho
o visto en TV, olvidará nombres de per-
sonas cada vez más próximas y perderá
las adquisiciones en relación con su pro-
fesión, con su cultura, y con sus activi-
dades sociales que constituyen la memo-
ria semántica.
DEMENCIAS. ETIOLOGÍA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Trastorno del lenguaje
Se manifiesta en las dificultades para en-
contrar palabras y la necesidad de usar
cincunloquios y perífrasis. Los pacientes
tienen problemas para elaborar una lista
de palabras que comienzan con una letra
o corresponden a una categoría (por ejem-
plo, animales).
El lenguaje se llena de palabras automá-
ticas, se vacía de contenido y aparece ano-
mia; existen también trastornos de la com-
prensión, asociados a la emisión de
parafasias y neologismos a medida que la
enfermedad progresa; la fluidez está rela-
tivamente conservada hasta estadios
avanzados en que aparece ecolalia, pali-
lalia, logoclonías, y ya en la fase terminal
del proceso, mutismo.
Paralelamente a las alteraciones del len-
guaje verbal, discurren las dificultades en
la lectura y escritura alterándose la com-
prensión, la capacidad de redacción y la
ortografía que concluyen en agrafía. A cau-
sa de estos trastornos el paciente no pue-
de mantener una línea de conversación co-
herente, sino que salta de unos temas a
otros sin completar aseveración alguna.
La articulación del lenguaje en cambio se
ve respetada hasta fases muy avanzadas en
que puede aparecer tartamudeo y disartria.
Apraxia
La capacidad de ejecutar actividades mo-
toras sin déficit motor o sensorial y con la
adecuada comprensión en la tarea a
realizar se ve alterada en la enfermedad de
Alzheimer. Existen dos tipos de apraxia:
1. La incapacidad para realizar secuencias
de actividades más o menos complejas,
como encender un cigarrillo, introducir una
carta en un sobre (apraxia ideatoria).
2. La incapacidad para realizar o imitar un
acto tras una orden cuando puede realizarse
espontáneamente (apraxia ideomotriz),
como decir adiós, peinarse o cortar pan.
Es frecuente que los pacientes tengan di-
ficultades para vestirse, equivocando el or-
den o la colocación y elección de la ropa,
y que realicen dificultosamente dibujos
sencillos, como un reloj, una nube o un
par de pentágonos entrelazados.
La apraxia, al igual que los trastornos del
lenguaje, puede ser en ocasiones la pri-
mera manifestación de la enfermedad, an-
tecediendo al déficit de la memoria. Sin
embargo, lo corriente es que aparezca en
un 70%-80% de los pacientes en fases me-
dias o moderadas.
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Agnosia
Es la incapacidad para reconocer o iden-
tificar objetos a pesar de que la función
sensorial elemental, visión, tacto, oído,
esté normal. La incapacidad para recono-
cer afecta a los rostros familiares (proso-
pagnosia), objetos cotidianos, espacio y
geografía, lateralidad y partes del cuerpo
(autotopognosia).
La agnosia lleva a no identificar la propia
imagen en el espejo, a vivir realmente es-
cenas de televisión y junto con los defec-
tos de memoria y la apraxia, a olvidar el
manejo de determinados aparatos y uten-
silios, y a desorientarse en la casa o en
lugares familiares, con el riesgo consi-
guiente de extravíos y accidentes en el do-
micilio y en el exterior.
En muchos casos la exploración de estos
déficits se ve interferida por las dificulta-
des de comunicación con el paciente que
comportan los trastornos del lenguaje.
Actividad ejecutiva
Uno de los déficits más complejos que
muestra la enfermedad de Alzheimer ata-
ñe a la actividad ejecutiva relacionada con
la función del lóbulo frontal. Se refiere en
primer lugar a la capacidad del pensa-
miento abstracto, que puede explorarse pi-
diendo al paciente que diga similitudes y
diferencias entre palabras de determinada
categoría o interprete refranes.
En segundo lugar se refiere a la planifi-
cación, secuencia, control e interrupción
de una conducta compleja. Los pacientes
tienen problemas para llevar a cabo la or-
ganización y cuidado general del domici-
lio, preparar comidas, actividad laboral,
compras, actividades financieras y viajes,
especialmente si se enfrentan a situacio-
nes no habituales, en las que no hay con-
ciencia de riesgo. Es frecuente la acalcu-
lia, siendo imposible la realización de
operaciones matemáticas sencillas.
La capacidad de análisis y juicio crítico se
alteran, y las relaciones interpersonales se
deterioran con falta de motivación, aban-
dono de hobbys, comportamientos y acti-
tudes inadecuadas y descuido de la aten-
ción y aseo personales7.
Conducta
Se altera en un 30%-85% de los pacien-
tes revelando las consecuencias de los dé-
ficits anteriores. La negación o el desco-
nocimiento de la enfermedad, la indife-
4451
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)
rencia, la apatía, la agitación, la desinhi-
bición, junto con el negativismo, el ego-
centrismo y el deseo de compañía conti-
nua forman parte de los trastornos
conductuales más comunes.
Las conductas agresivas, la risa o el llan-
to inmotivados no son infrecuentes y plan-
tean problemas a cuidadores y familiares.
Hasta el 33% de los cuidadores son mal-
tratados por el paciente 8.
Muchos pacientes están ansiosos o in-
quietos y se muestran hiperactivos, desa-
rrollando actividades repetitivas o caren-
tes de finalidad.
Depresión
Es común en la demencia, aparece entre
un 25%-40% de los pacientes con la en-
fermedad de Alzheimer, y es resultado di-
recto del daño neurológico más que una
reacción psicológica a la enfermedad, re-
lacionándose con la pérdida de neuronas
noradrenérgicas en el locus ceruleus9.
Hasta un 50% de los pacientes presentan
delusiones o alucinaciones. Éstas son vi-
suales, auditivas y raramente olfatorias.
Las delusiones o ideas delirantes tienen
contenidos muy variados y en algunos ca-
sos son el síntoma de presentación. Van
desde el delirio en relación con familiares
fallecidos o ausentes, y en relación con
antiguas ocupaciones, a las ideas de robo,
infidelidad o celos, hasta la creencia de
sustitución del familiar por un impostor
idéntico (síndrome de Capgras).
Condicionan alteraciones de conducta y
especialmente las alucinaciones guardan
correlación con una evolución muy rápi-
da del deterioro.
Alteraciones del sueño
Un 39% de los pacientes con demencia
tipo Alzheimer presentan alteraciones del
sueño8. Son frecuentes los despertares noc-
turnos y se pierde la arquitectura normal
del sueño con acortamiento de los perío-
dos 3 y 4, y del sueño REM. El sueño se
fragmenta y es común la aparición de un
incremento nocturno en la agitación, en
las alteraciones conductuales y el delirio.
Este fenómeno se conoce como sundow-
ning y es causa importante de distrés en
familiares y cuidadores, y uno de los mo-
tivos más comunes de institucionali-
zación8. Probablemente se debe a disre-
gulación del ciclo circadiano vigilia/sueño
en relación con la degeneración del nú-
cleo supraquiasmático del hipotálamo 10.
4452
Apetito pruebas complementarias cuyos rendi-
mientos son discutibles, pero que se lleva
Puede aumentar o disminuir, pero en fa-
a cabo de forma prácticamente universal
ses moderadas a severas suele haber pér-
para excluir formas secundarias o trata-
dida de peso. La actividad sexual dismi-
bles de demencia; se recogen en la tabla 4.
nuye aunque en algunos pacientes pueden
Esta descripción clínica quedaría incom-
presentarse transitoriamente conductas se-
pleta sin incluir los detalles epidemiológi-
xuales inapropiadas que se presentan de
cos, diagnósticos, patológicos y de gené-
un 3% a un 10%.
tica molecular, junto con el tratamiento de
la enfermedad de Alzheimer que serán ob-
Otras alteraciones neurológicas
jeto de un capítulo específico.
El examen neurológico general suele ser
normal fuera de los trastornos intelectua-
Enfermedad de Pick y otras
les en la enfermedad de Alzheimer. Sólo
demencias del lóbulo frontal
en fases avanzadas el paciente desarrolla
rigidez, paratonía oposicionista e incluso El síndrome de la demencia del lóbulo
espasticidad franca. Los reflejos arcaicos frontal11 incluye como datos más especí-
como el de succión y el de presión palmar ficos el deterioro de la conducta social y
se ven tardíamente. la alteración de la capacidad ejecutiva, la
Las crisis epilépticas tienen una preva- personalidad y la iniciativa. Hay inaten-
lencia del 10% al 20% entre los pacientes ción y pérdida del control emocional, apa-
con demencia de Alzheimer y son más tía, desinhibición y distracción y es fre-
comunes en las formas precoces. Las mio- cuente la conducta obsesivo-compulsiva o
clonías se refieren en un 10% de los ca- el síndrome de Kluver-Bucy. El lenguaje
sos, con mayor frecuencia en casos fami- se empobrece progresando desde las este-
liares. reotipias hasta la franca afasia y el mu-
Finalmente aparece cuadriplejía en flexión, tismo. Algunos pacientes muestran alte-
incontinencia urinaria y fecal y alteración raciones de la memoria y desórdenes
de la deglución. Los pacientes fallecen por conductuales que recuerdan a la enferme-
neumonías, infecciones del tracto urinario dad de Alzheimer, pero en cambio las fun-
o por infección de úlceras por presión. ciones visuoespaciales se preservan. Apa-
Junto a complejas y exhaustivas baterías recen pocas anomalías exploratorias fuera
neuropsicológicas, como el test de Barce- de los trastornos mentales, siendo los re-
lona y otros, existen varios tests abrevia- flejos regresivos y algunas alteraciones
dos y cuestionarios encaminados a valo- motoras como rigidez, bradicinesia y opo-
rar la existencia de deterioro cognitivo o sicionismo los hallazgos más comunes. El
a conocer la capacidad del paciente para electroencefalograma (EEG) es habitual-
realizar actividades de la vida diaria. Los mente normal. Los estudios de neuroima-
más usados son el miniexamen del esta- gen muestran atrofia selectiva del lóbulo
do mental de Folstein, el test del infor- frontal que en la SPECT se manifiesta
mador de Jorm y Korten o el cuestionario como disminución de captación del radio-
de actividad funcional de Pfeiffer. trazador.
Un examen más detallado pero igualmen- La edad de comienzo suele estar por de-
te breve puede realizarse siguiendo las lí- bajo de los 60 años y un 50% de los pa-
neas indicadas por Geldmacher y White- cientes tiene algún familiar afectado.
house en la tabla 3 5. Finalmente es La separación de este síndrome en diver-
habitual realizar una batería rutinaria de sas entidades tiene como base las dife-
TABLA 3
Test del estado mental en pacientes con demencia
Área Test
Memoria Recordar nombre y dirección. Recordar tres palabras no habituales
Lenguaje Nombrar partes de un objeto (ej. reloj: cristal, correa, esfera, agujas).
Obedecer órdenes sintácticamente complejas “antes de apuntar
a la puerta, señale al techo”. Producir lista de palabras
Praxis Pantomima bimanual “imite como cortaría una barra de pan”
Visuoespacial Dibuje un reloj con los números entre las 11 y 10
Juicio y razonamiento “En qué se parece una manzana a una pera”, “en qué se diferencia
un canal de un río”
Atención y concentración Secuencias invertidas (meses, números y palabras al revés)
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rencias neuropatológicas que se encuen-
tran entre ellas.
La enfermedad de Pick es la mejor defini-
da y está caracterizada por la marcada
atrofia restringida a los lóbulos frontales
y también a los lóbulos temporales. Los
hallazgos microscópicos típicos son la pér-
dida neuronal severa en esta áreas junto
con la presencia de inclusiones argirófilas
o cuerpos de Pick en las neuronas del cór-
tex frontal y del hipocampo. Estas inclu-
siones están formadas por cúmulos de fi-
lamentos que se marcan por anticuerpos
frente a ubiquitina y proteína tau. Algu-
nas neuronas muestran cambios cromato-
líticos y aparecen hinchadas (células de
Pick). Es mucho más rara que la enfer-
medad de Alzheimer, apareciendo entre el
1%-5% de las autopsias de casos de de-
mencia. El curso clínico hasta la muerte
dura en torno a los diez años. La etiolo-
gía es desconocida; puede aparecer espo-
rádicamente o con patrón familiar que
muestra herencia autosómica dominante 5.
Un grupo de pacientes con clínica de de-
mencia del lóbulo frontal no muestran los
hallazgos característicos de la enfermedad
de Pick, sino pérdida neuronal cortical,
gliosis astrocitaria, ligera espongiosis y
pérdida de la mielina de la sustancia blan-
ca del lóbulo frontal. Este mismo cuadro
se asocia ocasionalmente a enfermedad de
motoneurona, con amiotrofia y fascicula-
ciones, y algunas manifestaciones extra-
piramidales, y se hereda de forma auto-
sómica dominante, habiéndose localizado
el gen en el cromosoma 17.
Demencia asociada a
degeneración cortical focal
Junto con las demencias por degeneración
predominante del lóbulo frontal ya men-
TABLA 4
Pruebas complementarias en la demencia
Necesarias Optativas
Hemograma Líquido
cefalorraquídeo
Bioquímica sérica VIH
Orina Electromiografía
Hormonas tiroideas
T3 y T4, TSH Angiografía
Vitamina B12 y folato RMN
Serología luética Potenciales evocados
Radiografía de tórax SPECT
Electrocardiograma Biopsia cerebral
Electroencefalograma Necropsia
TAC craneal
TAC: tomografía axial computarizada; VIH: virus de la inmunode-
ficiencia humana; RMN: resonancia magnética nuclear; SPECT:
tomografía computarizada por emisión de fotón simple.
DEMENCIAS. ETIOLOGÍA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
cionadas, existe un grupo de síndromes
heterogéneos que presentan una o dos al-
teraciones intelectuales predominantes al
menos durante largos períodos de evolu-
ción clínica, lo que podría cuestionar su
inclusión como demencias. Algunos casos
corresponden a enfermedad de Alzheimer
demostrados anatomopatológicamente,
otros corresponden a enfermedad de Pick
e incluso a enfermedad de Creutzfeldt-Ja-
kob. Sin embargo, en algunos casos po-
dría tratarse de entidades con rasgos cli-
nicopatológicos propios e independientes12.
A continuación se enumeran los síndro-
mes más relevantes.
Demencias fronto-temporales
Han sido enumeradas anteriormente 13.
Síndrome de amusia y aprosodia
progresivos
En este trastorno se pierden las funciones
moduladoras enfáticas y afectivas del len-
guaje junto con la capacidad de reconocer
y cantar melodías familiares, sugiriéndo-
se que se debe a lesión predominante-
mente fronto-temporal derecha.
Afasia progresiva primaria
Se caracteriza por deterioro progresivo del
lenguaje, preservándose otras funciones
como juicio, memoria, conciencia de en-
fermedad y actividad social y visuoespa-
cial; los pacientes mantienen inicialmen-
te la comunicación por medios no verbales
y en algunos casos terminan desarrollan-
do una demencia más generalizada.
Anatomopatológicamente pueden mostrar
rasgos de Alzheimer o enfermedad de
Pick, pero en otros casos aparece atrofia
y pérdida neuronal no específica. Los es-
tudios de neuroimagen muestran atrofia
e hipofunción en la región perisilviana iz-
quierda.
Asimismo se han descrito casos familia-
res de demencia con disfasia predominante
que se han referido como “demencia dis-
fásica hereditaria”.
Síndrome de apraxia progresiva
Como en el cuadro anterior, los pocos ca-
sos descritos muestran aisladamente in-
capacidad para organizar una secuencia
adecuada de movimientos intencionales
siguiendo instrucciones o por imitación.
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Demencia cortical posterior
Este trastorno se caracteriza por la atrofia
lobar del córtex parieto-occipital con ca-
rácter asimétrico y se expresa clínicamen-
te por la agnosia visual para objetos y ca-
ras, apraxia constructiva y anomia. En
ocasiones aparece un síndrome de Gerst-
mann (confusión derecha-izquierda, agno-
sia digital, acalculia y agrafía) o de Balint
(incapacidad para fijar la mirada a la orden
del examinador o apraxia ocular, ataxia óp-
tica, simultagnosia e incapacidad para al-
canzar objetos designados). Determinados
casos tienen datos patológicos de enferme-
dad de Alzheimer y otros muestran gliosis
subcortical con angiopatía amiloide. En
otras ocasiones corresponden a enferme-
dad de Creutzfeld-Jakob. Muy próximos se-
miológicamente a este síndrome cabe cla-
sificar los síndromes de agnosia visual
progresiva y de prosopagnosia progresiva,
relacionadas con disfunción en áreas de
asociación témporo-parieto-occipitales.
En todos estos casos como en el síndro-
me perceptivo-motor-progresivo 12, el sín-
drome de Diógenes o la demencia se-
mántica 14, la relevancia clínica y
epidemiológica que pueden tener como en-
tidades nosológicas con personalidad pro-
pia es aún discutible.
Demencia con cuerpos de Lewy
Considerada una entidad rara, estudios neu-
rológicos recientes muestran que hasta un
20% de pacientes diagnosticados clínica-
mente de enfermedad de Alzheimer pre-
sentan en la autopsia cuerpos de Lewy. És-
tos se localizan en la sustancia negra y en
el locus ceruleus y también en la corteza,
predominando en lóbulo frontal, temporal,
hipocampo y otras áreas del sistema lím-
bico. Los cambios espongiformes en lóbu-
lo temporal y las placas neuríticas en las
regiones CA2 y CA 3 del hipocampo, son
otros signos característicos. Bastantes pa-
cientes muestran también hallazgos propios
de la enfermedad de Alzheimer.
Clínicamente los pacientes presentan
demencia rápidamente progresiva con
alteraciones de la atención y episodios
confusionales, con disminución de la ca-
pacidad ejecutiva. Son muy frecuentes las
alucinaciones visuales y las delusiones pa-
ranoides. En ocasiones el cuadro de de-
mencia es indistinguible de la enfermedad
de Alzheimer. Son también frecuentes en
la presentación o en el curso de la enfer-
4453
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)
medad los síntomas y signos de alteración
parkinsoniana, siendo raro el temblor. Hay
mioclonías y signos piramidales al final de
la enfermedad. Los pacientes muestran
una notable sensibilidad a los neurolépti-
cos, y a menudo los síntomas fluctúan en
el curso evolutivo, lo que puede llevar a
sospechar una demencia de tipo vascular
en algunos casos.
La relación nosológica con la enfermedad
de Alzheimer, así como respecto a la en-
fermedad de Parkinson en los casos en que
aparecen trastornos psiquiátricos está aún
por determinar15.
El tratamiento con neurolépticos o con an-
tiparkinsonianos puede empeorar uno u otro
de los trastornos clínicos. Es posible que la
demencia con cuerpos de Lewy responda
mejor que la enfermedad de Alzheimer al
tratamiento con anticolinesterásicos.
Demencia asociada a otras
enfermedades degenerativas
(demencias subcorticales)
Las manifestaciones clínicas de ese grupo
de demencias se distinguen en sus rasgos
esenciales de las demencias corticales cuyo
modelo sería la enfermedad de Alzheimer.
Los hallazgos clínicos característicos son
el enlentecimiento del pensamiento, la
apatía y la falta de iniciativa, el olvido,
la pérdida de capacidad cognitiva y el em-
pobrecimiento cognitivo y los cambios de
humor, que han venido a denominarse ge-
néricamente como demencia de tipo sub-
cortical. Las enfermedades que se presen-
tan con este síndrome afectan a los
ganglios basales, tálamo y tronco cerebral
o a las proyecciones de estos núcleos en
los lóbulos frontales.
Los pacientes manifiestan además tras-
tornos del movimiento muy evidentes, pre-
coces y de diversa índole, como temblor,
rigidez, bradicinesia, distonía, corea o mio-
clonías. Los datos diferenciales de este
grupo de demencias respecto de la de-
mencia cortical se exponen en la tabla 5.
Cabe incluir en este grupo las siguientes:
Demencia de la enfermedad
de Parkinson
Presente entre un 20%-30% de los pa-
cientes, especialmente en pacientes ma-
yores de 70 años y en los que llevan una
larga evolución y presentan más inesta-
bilidad postural. Neuropatológicamente
4454
existe un solapamiento con la demencia
por cuerpos de Lewy visibles difusamen-
te en la corteza, y en otros casos hay ha-
llazgos de enfermedad de Alzheimer.
Parálisis supranuclear
progresiva
Muestra, junto con el parkinsonismo, la pa-
rálisis de la mirada y los signos pseudo-
bulbares, una demencia con pérdida
de memoria, enlentecimiento del pensa-
miento y déficits del lóbulo frontal como
reflejos regresivos, automatismos de utili-
zación e impersistencia motora. Es carac-
terística la escasa respuesta a la L-dopa. Se
ha sugerido que el deterioro frontal se debe
a deaferentización del lóbulo frontal desde
los ganglios basales y tronco cerebral.
Enfermedad de Huntington
Su demencia es característica pero muy
variable tanto en la intensidad como en el
momento de su aparición respecto de los
trastornos motores. Acompaña a menudo
alteraciones conductuales de índole de-
presiva o francamente psicótica. Junto a
la atrofia del caudado existe pérdida de
neuronas en el córtex, particularmente las
capas III y V.
Degeneración corticobasal
Se presenta con trastornos motores de tipo
piramidal y extrapiramidal, apraxia, dis-
tonía y mioclonías, habitualmente asimé-
tricos, y pérdida sensorial cortical con el
signo de la mano extraña. La demencia
reúne síntomas y signos subcorticales con
déficits parietales como apraxia y altera-
ción visuoespacial o acalculia. El rasgo pa-
tológico más sobresaliente es la acroma-
sia neuronal, con células balonizadas y
con gliosis en áreas fronto-parietales
y sustancia negra.
Otras enfermedades
degenerativas
Asocian habitualmente demencia con mani-
festaciones clínicas muy diversas que cons-
tituyen junto con los cambios neuropatoló-
gicos sus rasgos más específicos. Se trata de
procesos raros como la demencia talámica16,
las enfermedades de Lafora y de Hallervor-
den-Spatz, la gliosis subcortical progresi-
va y la demencia mesolimbo-cortical.
Tardíamente aparece demencia también en
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las degeneraciones espinocerebelosas o en
el síndrome Parkinson-esclerosis lateral
amiotrófica-demencia de la isla de Guam.
Hidrocefalia a presión
normal
Se caracteriza por la presencia de ventrícu-
los cerebrales ensanchados con presión
normal del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Aparece en el contexto de una historia an-
tigua de traumatismo, meningitis o he-
morragia subaracnoidea y se expresa por
apraxia de la marcha, incontinencia uri-
naria y demencia de rasgos subcorticales.
La respuesta al tratamiento mediante
shunt es muy variable y es más favora-
ble en aquellos casos con causa conocida,
historia reciente, lenguaje normal y mejo-
ría tras punción lumbar con extracción de
40-50 cc de LCR.
Demencia vascular.
Enfermedad por priones
y demencia asociada
al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida
Estos cuadros por su interés epidemioló-
gico y clínico serán objeto de análisis
en capítulos específicos de esta Unidad
Temática.
Demencia de causa
infecciosa
Aparte de la demencia asociada al sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), otras infecciones pueden causar
demencia, con prevalencia diversa. Las in-
fecciones víricas incluyen encefalitis agu-
da como la herpética o formas más cróni-
cas como la panencefalitis progresiva
rubeólica, la panencefalitis esclerosante
subaguda y la leucoencefalopatía multifo-
cal progresiva por virus JC. Las meningi-
tis bacterianas o fúngicas de curso cróni-
co, como la tuberculosis, la enfermedad de
Lyme, criptocosis y brucelosis pueden pre-
sentar deterioro cognitivo o alteración de
la conducta tanto de rasgos corticales
como subcorticales. La demencia debida a
neurosífilis se ha hecho muy rara en los
últimos años, asociando signos corticales
con crisis, disartria, temblor e hipotonía.
El VDRL en sangre y en LCR es positivo

TABLA 5
Características de las demencias corticales y subcorticales
Corticales
Lenguaje Afasia
Prosodia Normal
Memoria Amnesia
Incapacidad de aprendizaje
Cognición Anormal, acalculia, juicio pobre,
incapacidad para la abstracción
Actividad visuoespacial Anormal
Afectividad Desinhibida, indiferente
Sistema motor Normal
Marcha Normal
Tomada de Cummings JL, Benson DF7.
junto con hiperproteinorraquia y pleocito-
sis. El tratamiento antibiótico mejora la
demencia si se instaura precozmente. Más
rara aún es la enfermedad de Whipple, de
carácter multisistémico, definida por un
síndrome malabsortivo intestinal a veces
poco expresivo. La demencia puede pre-
sentarse de forma aislada encontrándose
macrófagos PAS+ y bacilos de Whipple en
la biopsia yeyunal y cerebral. Los marca-
dores clínicos incluyen parálisis de la mi-
rada, nistagmo, ataxia y síndrome hipo-
talámico junto con mioclonías, susceptibles
todos ellos de mejorar con tratamiento an-
tibiótico precoz.
Demencias asociadas
a neoplasias
El cuadro demencial depende en este caso
de la localización tumoral, sea ésta benig-
na o maligna y del curso temporal, de for-
ma que es más común en tumores de len-
to crecimiento. En muchos casos, los signos
focales provocados por la neoplasia permi-
ten sospechar el diagnóstico, pero cuando
éstos faltan como en los tumores de línea
media (quiste coloides, pinealomas o tu-
mores hipotálamo-hipofisarios) o en tumo-
res frontales, del cuerpo calloso y del III
ventrículo, el diagnóstico puede no ser tan
evidente. En pacientes sometidos a radio-
terapia craneal o quimioterapia puede pre-
sentarse también deterioro intelectual in-
ducido por el propio tratamiento. Metástasis
aparte, las neoplasias sistémicas, especial-
mente de pulmón y mama, producen un
síndrome anemnésico junto con crisis y
otros trastornos conductuales, con pérdida
de neuronas en hipocampo y circunvolu-
ción cingular con cúmulos perivasculares
de linfocitos que definen la encefalitis lím-
bica. Este síndrome paraneoplásico puede
preceder en años al diagnóstico del tumor.
DEMENCIAS. ETIOLOGÍA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Subcorticales
Normal
Anormal, mutismo, hipofonía,
disartria
Olvido
Lenta, empobrecida
Anormal
Egocéntrica
Alterado
Alterada
Demencias de causa tóxico-
metabólica
En este grupo los pacientes presentan más
a menudo síndromes confusionales agu-
dos. En algunos casos, sin embargo, pue-
den presentar demencia sin atributos es-
pecíficos aisladamente o en el contexto de
un cuadro clínico sistémico 17.
Es clásico el déficit vitamínico por ma-
labsorción, malnutrición, etilismo crónico
o hiperemesis, que provocan déficit de B12,
de tiamina o de ácido nicotínico. Lo des-
tacable es que la demencia puede aparecer
sin anemia megaloblástica y sin trastorno
cordonal posterior, en el caso del déficit de
B12, y sin dermatitis o diarrea crónica en el
caso de la pelagra. En todos estos casos
el trastorno puede corregirse con el apor-
te precoz de las vitaminas deficitarias.
El hipotiroidismo se evoca también como
causa de demencia tratable, de rasgos sub-
corticales acompañada de somnolencia
progresiva y mixedema.
La hipoglucemia crónica o recurrente, la
hipercalcemia y la hipocalcemia asocia-
da a calcificaciones en los ganglios basa-
les, como en la enfermedad de Fahr tam-
bién asocian deterioro intelectual. Otros
trastornos endocrinos como el síndrome
de Cushing o el hipertiroidismo se pre-
sentan en forma de psicosis y trastornos
conductuales o apatía.
En la insuficiencia renal el déficit cogniti-
vo se presenta más como estado confusio-
nal. La demencia con trastorno del lenguaje,
disfonía, mioclonías o convulsiones se pre-
sentaba en pacientes sometidos a diálisis,
y actualmente es una rareza tras eliminar
el aluminio de los fluidos de diálisis.
También en la insuficiencia hepática, fue-
ra de los períodos de encefalopatía franca
puede haber déficit cognitivo. Unos pocos
pacientes pueden desarrollar además un de-
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terioro progresivo tras múltiples episodios
de coma, presentando demencia atáxica,
disartria y movimientos involuntarios, ca-
racterizando la degeneración hepatocere-
bral adquirida, con necrosis en el córtex
parietal y occipital e hiperplasia astro-
cítica.
Finalmente un grupo de procesos meta-
bólicos hereditarios presentan demencia;
comienzan en la infancia o adolescencia
pero en ocasiones aparecen en la edad
adulta y manifiestan además otros tras-
tornos neurológicos prominentes.
Puede incluirse aquí la enfermedad de Wil-
son, la leucodistrofia metacromática, la ce-
roido-lipofucsinosis del adulto (tipo Kupfs),
la lipodistrofia membranosa y las enfer-
medades lisosomales. La enfermedad por
cuerpos de poliglucosanos del adulto y las
encefalopatías mitocondriales tipo MELAS
o MERFF son otros procesos que causan
deterioro cognitivo.
Además del síndrome de Korsakoff, el al-
coholismo crónico induce un cuadro de de-
terioro cognitivo más amplio que el tras-
torno de la memoria aislado, aunque el
sustrato patológico de este deterioro no ha
sido aclarado y puede afirmarse que si la
demencia progresa tras la abstención de
alcohol y la reposición de tiamina se de-
ben sospechar otros diagnósticos alterna-
tivos. Otros tóxicos como el plomo, el ar-
sénico o el magnesio y el mercurio pueden
producir alteración cognitiva.
Los barbitúricos, los ansiolíticos, antide-
presivos y neurolépticos, y los anticoli-
nérgicos son los fármacos más frecuente-
mente implicados en la aparición de
demencia.
En jóvenes, los disolventes orgánicos
como el tolueno encontrados en pega-
mentos pueden también provocar demen-
cia irreversible.
Demencia postraumática
La demencia es el resultado de traumatis-
mos craneales cerrados severos, bien como
consecuencia de un daño axonal difuso,
bien como resultados de múltiples áreas
de contusión cerebral. También puede de-
berse a hematomas subdurales crónicos,
especialmente en ancianos. Una forma de
demencia bien caracterizada ocurre tras
los traumatismos del boxeo que asocia di-
sartria y amnesia. La demencia pugilista
presenta dilatación ventricular y cúmulos
neurofibrilares en el córtex.
4455
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)
Demencia de la esclerosis
múltiple
Hasta el 50% de los pacientes con escle-
rosis múltiple presentan cierto grado de
deterioro cognitivo. La demencia franca es
más evidente en las formas progresivas de
la enfermedad y en las fases avanzadas,
aunque en algunos casos puede verse ya
al comienzo. La demencia es característi-
camente subcortical y correlaciona bien
con el grado de atrofia del cuerpo calloso,
reflejando el daño en los tractos de aso-
ciación cortical. El seguimiento de los pa-
cientes con formas recurrentes relaciona
el déficit cognitivo con el aumento de las
lesiones en la resonancia magnética.
Para concluir, aunque el diagnóstico de
pseudodemencia, o formas de deterioro
asociados a enfermedad psiquiátrica ha
sido discutido anteriormente en esta mo-
nografía, es preciso recordar que en oca-
siones el propio trastorno psiquiátrico es
síntoma del proceso demenciante, y no es
infrecuente que ancianos diagnosticados
de depresión acaben finalmente con el
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.
4456
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