MANEJO DE LA CARIES SEGÚN EL RIESGO INDIVIDUAL

Manual clínico para evaluación del Riesgo de Caries. Luis Gallegos López y Milagros Díaz
Rodríguez

Clorhexidina:
- No previene la caries
- Efecto moderado/ no comprobado en inhibición de la caries.
- Disminuye la carga microbiana.
- Eliminación de la flora bacteriana cariogénica.

Enfoque tradicional:
- Manejo de lesiones de caries → acciones terapéuticas: diagnosticar lesiones (LAD),
tratar lesiones.

ENFOQUE BIOLÓGICO

- Manejo de las lesiones de caries → tratamientos: control de la enfermedad y control

de la remineralización ⇒ D.C.R (Disease Control and Remineralization). Control del
equilibrio entre los procesos de desmineralización y remineralización.
- Ciclos de DM y RM: pH del medio bucal, pérdida neta de mineral/ganancia neta de
mineral, placa, dieta, saliva, flúor, respuesta inmunológica.
- Fisiológico, natural, reparativo.

Factores desmineralizantes:
- Falta de higiene.
- Dieta rica en azúcares refinados y ácidos.
- Reflujo gastroesofágico.

Factores remineralizantes:
- Correcta higiene.
- Buena tasa de flujo salivar.
- Buena capacidad buffer de la saliva.

Equilibrio salivar:
- Problemas glandulares.
- Enfermedades generales.
- Medicamentos.
- Estrés.
- Tabaco.
- Alcohol.
- Drogas.
- Menopausia.
Factores que obstaculizan el cambio enfoque tradicional - enfoque biológico:
- Falta de educación de los padres.
- Falta de formación en las facultades.
- Falta de colaboración de los pacientes.
- Tarifas inadecuadas para este tipo de tratamientos.

Razones para adoptar una nueva clasificación:

- Se reconocen las lesiones desde una etapa muy temprana.
- Enfoca el tratamiento de las lesiones tempranas hacia la remineralización.
- Permite tratar las lesiones de una forma muy conservadora y mínimamente invasiva.
- Simplifica la identificación de las lesiones y su complejidad.

Sistema de clasificación de cavidades basado en sitio y tamaño de las lesiones:

- Zona 1: fosas, fisuras y defectos del esmalte en superficies oclusales.
- Zona 2: zona proximal de cualquier diente (anterior o posterior) situada
inmediatamente por debajo de la zona de contacto.
- Zona 3.
ICDAS:
Caries dental nuevo enfoque:
1. Detección temprana.
2. Remineralización de e y dentina desmineralizados.
3. Medidas de prevención.
El método más utilizado para diagnosticar la caries dental sigue siendo la inspección visual
y táctil (punta roma).

DIAGNOdent®:
- Imagen digital por transiluminación
- Fluorescencia inducida por láser.
- Varias puntas para diagnóstico oclusal e interproximal.
- El diente devuelve una fluorescencia medible que proporciona información sobre el
grado de desmineralización.

Detección temprana
- Exploración visual de posibles lesiones en superficies libres e interproximales con
dientes limpios y secos.
- No uso de sonda afilada.

Evaluación del riesgo:

- Carigram.
- AAPD.
- ADA.
 - CAMBRA.

Cariogram:
- Programa interactivo y educativo para PC Windows, analiza los factores múltiples
que intervienen en el desarrollo de la caries dental. Ilustra las posibles interacciones
entre los factores de la caries. El propósito del programa es evaluar medidas
preventivas para cada paciente.
- Sector azul → dieta: frecuencia y volumen.
- Sector rojo: bacterias.
- Sector celeste: cantidad y calidad de bacterias.
- Sector amarillo: historia de caries, medicamentos, enfermedades.
- Sector verde: 80% riesgo bajo, 40-60% intermedio, 0-39% riesgo alto.

Protocolo C.A.M.B.R.A: Caries Management by RIsk Assessment

El protocolo utiliza decisiones de tratamiento basadas en la evidencia clínica sobre la
situación del riesgo individual del paciente, determinado por el equilibrio entre los factores
patológicos y factores protectores.
- Evaluación del riesgo: edad del paciente, enfermedades generales/mediación,
historia de lesiones de caries, morfología dentaria, patología actual, hábitos de
higiene.
- Cuestionario: 0-5 años, >6 años.
- Factores de riesgo: bacterias, disfunción salival, malos hábitos dietéticos (dieta,
frecuencia y tipo).
- Factores protectores: terapia antibacteriana, saliva y selladores, xilitol, visitas
periódicas, terapia del flúor y dieta efectiva.
- Signos clínicos: lesiones de caries cavitadas, lesiones iniciales del esmalte
desmineralizado, placa bacteriana.
- La evaluación del riesgo comienza en la primera visita. Cuestionario, examen bucal.
Reevaluación en visitas periódicas.

Pasos:
- Inspección del nivel de hidratación: test positivo si hay más de diez puntos de saliva
en menos de un minuto. Secar la mucosa del labio inferior y poner un trozo de
servilleta o papel absorbente. Dejar un minuto y contar los puntos.
 - Saliva buffer (GC):
- El paciente mastica un chicle de parafina entre 2 y 5 minutos y va escupiendo
la saliva en un vaso milimetrado. Calibración del volumen de saliva
estimulada.
- Determinación del ph de saliva no estimulada.
- Medición de la cantidad de volumen de saliva no estimulada.
- Valoración de capacidad tampón: capacidad baja (5-5.8), capacidad baja
(6-6.8), capacidad alta (6.8-7.8)
- Índice de placa. Tri plaque:
- Rosa o rojo: placa reciente:
- Azul o morado: placa de al menos 48h.
- Azul claro: placa madura de fuerte acidez.
- Prueba de Alban: determina la capacidad metabólica de la flora acidófila de la saliva.
Estreptococos y Lactobacilos (cultivo 48h).
- Saliva check mutans: detección de S. Mutans (inmunocromatografía). Línea roja
positiva: >5x 10 CFUml.
- Cuantificar el riesgo numéricamente sumando un punto por cada respuesta SI, de
los indicadores de riesgo (categorías 1, 2 y 5), sumar dos puntos por cada respuesta
SI de un indicador de riesgo en casilla roja y restar un punto por cada respuesta de
indicadores protectores.
Bajo riesgo:
- Ausencia de lesiones en el último año.
- Fosas y fisuras poco marcadas.
- Buena higiene.
- Correcto uso de flúor
- Visitas regulares al odontopediatra.
Riesgo moderado:
- Una lesión al año.
- Fosas y fisuras marcadas profundas sin sellar.
- Higiene regular e irregular.
- VIsitas irregulares al odontopediatra.
Alto riesgo:
- Dos o más lesiones de caries en e último año.
- Fosas y fisuras marcadas profundas y sin sellar.
- Mala higiene.
- No usa flúor
- Visitas irregulares al odontopediatra.
- Paciente con HIM
- Lesiones cavitadas/2 factores de riesgo/manchas blancas.
- Paciente con ortodoncia y mala higiene.
Riesgo extremo:
- Historia severa de caries (3 nuevas caries cada seis meses).
- Caries de biberón.
- Caries rampante.
- M.I.H.
- Pacientes con necesidades especiales.
 - Pacientes medicados: asmáticos, antidepresivos…

Acciones terapéuticas:
- Reducción de flora bacteriana.
- RM de lesiones.
- Control multifactorial.
- Mínima intervención en procedimientos quirúrgicos.

Manejo de lesiones:
- Químico: flúor, xilitol, clhx.
- Xilitol: reduce cantidad de placa y número de S. mutans. Endulzante no
fermentable, no desciende el pH, fortalece mecanismos de mineralización,
acción sobre biofilm (no sobre dientes), atrae calcio. 6 a 10 gramos por día (2
tabletas de chicle tres veces al día). Complementa el uso del flúor. Optimiza
los efectos beneficiosos sobre la vía oral ecológica. En los productos
recomendados solo debe estar el xilitol como edulcorante.
- Mirasensitive hap
- Clorhexidina: en cubetas gel al 1% (1 semana durante un min diarios), barniz
(no en España). Paroguard (clhx+ flúor + xilitol) 1 semana al mes.
- Quirúrgico: cavidades.

Remineralización: Recaldent, Novamin, GC Tooth mousse, GC Mi paste plus

CPP-ACP: se adhiere a tejidos blandos, placa bacteriana e hidroxiapatita. Suministra iones
calcio y fósforo en situaciones de disminución de flujo salival.
- Manchas blancas.
- Hipoplasias de esmalte.
- H.I.M.
- Ortodoncia.
- Fluorosis.
- Protección de fosas y fisuras.
- Hipersensibilidad.
Fosfosilicato de calcio y sodio (CSP):
- Novamin.
- A nivel profesional NuCare y prophy paste.
- Combinación de sodio y calcio en una sal de fosfosilicato.
- Propiedades remineralizantes, antiinflamatorias y antimicrobianas.
- Sensodyne repair: novamin. Crea capas de hidroxiapatita carbonatada.

Para riesgo extremo: si hay sequedad bucal → GC dry mouth gel. Enjuagarse la boca
frecuentemente con agua, agua de glicerina, agua con bicarbonato. Usar chicles hidrófilos.
Resinas ICON para odontología mínimamente invasiva.
Brix 3000: remoción atraumática de caries.

Caries Risk Semaphore:

- Cuestionario online desarrollado en Valencia. Válido para población española con
dentición definitiva. Se introducen quince parámetros.