Posición prono como tratamiento del
Síndrome de Distress Respiratorio agudo.
Perspectiva desde la atención de enfermería
EU Víctor Pedrero1 , EU Bianca Ortiz, EU Paola Carrasco
RESUMEN
El Síndrome de Distress Respiratorio (ARDS) ha sido objeto
de controversia por más de 30 años, tanto por los mecanis-
mos fisiopatológicos implicados, como por las estrategias
empleadas en su tratamiento. Una posible intervención
terapéutica, propuesta desde hace algunos años, es la posición
prono la cual ha mostrado resultados favorables, a un bajo
costo y con escasos efectos adversos.
El personal de enfermería juega un rol clave en el desarrollo
de esta maniobra, ya que es el encargado de llevarla a cabo
de forma correcta, previniendo la mayor parte de las
complicaciones, es por esto que es objetivo de la presente
revisión de la literatura identificar la efectividad de la
posición prono en el tratamiento del ARDS desde la
perspectiva de la atención de enfermería.
ABSTRACT
The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) has been
a controversial subject for more than thirty years, because of
the physiopathologycal mechanisms implicated in it and
because of the strategies used in its treatment. One possible
therapeutically intervention proposed some years ago is the
prone position; it has shown good results with low costs and
few adverse effects.
The nursery staffs play a key rol in the development of this
manover because they are the ones charged of getting it along
in a good way, preventing most of the complications. This is
why; it is the objective of the present literature revision to
identify the effectiveness of the prone position in the ARDS
treatment from the nurse attention perspective.
1EU. Especialista en Cardiología. Unidad de Cuidados Coronarios. Clínica Las Condes. Santiago Chile. E mail: vmpedrer@uc.cl
30 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo se define
como un síndrome de inflamación y aumento de la per-
meabilidad capilar pulmonar, que está asociado a una conste-
lación de anormalidades clínicas, radiológicas y fisiológicas,
que no pueden ser explicadas por causa cardiogénica1.
Se estima una incidencia de ARDS de 58,7 por 100 mil
habitantes y una mortalidad de 41,1%, sin embargo estas cifras
varían según las distintas etiologías y factores2. En Chile no
existen datos oficiales de mortalidad asociada a ARDS.
El objetivo principal del tratamiento en ARDS es
conseguir una adecuada oxigenación y sobrevida, para esto
se emplean en la actualidad distintas estrategias que
pueden ser divididas en farmacológicas y no farmacológi-
cas. Entre las farmacológicas destacan: ventilación líquida,
óxido nítrico, inhalación de prostaciclinas, entre otras. En
el manejo no farmacológico se puede encontrar: ventila-
ción mecánica protectora, ventilación con presión positiva
de término de espiración y la posición prono3.
Desde hace 20 años varios estudios han examinado el
impacto de la posición corporal en la oxigenación, algunos
reportes han sugerido beneficios potenciales de la posición
prono en pacientes con ARDS, lo que ha demostrando un
notable incremento de la oxigenación arterial a bajo costo.
Sin embargo no todos los pacientes responden de la misma
forma a esta maniobra por lo cual aún no existe consenso
sobre los mecanismos fisiológicos involucrados, su influen-
cia sobre la mortalidad ni la forma adecuada de llevarla a
cabo. No existen guías clínicas que señalen cuándo, cómo y
a quién se debería realizar3,4,5.
La revisión bibliográfica que se presenta a continua-
ción pretende conocer y analizar la efectividad de la
posición prono como método no farmacológico para
 Posición prono como tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo

tratamiento de ARDS. El propósito es entregar conoci-
miento basado en la evidencia para la toma de decisión,
aplicación y manejo óptimo de la posición prono.
ASPECTOS GENERALES
El ARDS fue definido por American European
Consensus Conference (AECC) en 1994 como un sín-
drome de inflamación y aumento de la permeabilidad
capilar pulmonar, que no puede ser explicado por causa
cardiogénica. La categorización de cada una de las etapas
de este síndrome se realiza mediante los parámetros de
oxigenación tal como se muestra en la Tabla 11.
El ALI y ARDS podrían ser resueltos completamente
durante la fase aguda, sin embargo, un grupo de pacien-
tes puede desarrollar una respuesta fibroproliferativa, la
cual mostraría indicios histológicos a partir de los cinco a
siete días posteriores al inicio del cuadro y se relacionaría
con un empeoramiento del pronóstico debido a la falla
multisistémica.6
POSICIÓN PRONO
la etiología primaria del ARDS y el tiempo que se someten
los pacientes a la maniobra. Se ha estimado que todos los
pacientes en etapa ALI y el 75% de aquellos que cursan
con ARDS exhiben una mejoría significativa de la oxige-
nación mientras que aquellos que alcanzan la fase fibro-
proliferativa no responden favorablemente3.
Las etiologías desencadenantes del ARDS son varia-
das y no existe claridad de su participación en los efectos
atribuidos al cambio de posición, sin embargo, en un
estudio que comparó pacientes con ARDS intrapulmo-
nar y extrapulmonar, se obtuvo que estos últimos presen-
taban una menor fracción de shunt y una respuesta más
favorable a la posición prono10.
La duración de la posición prono repercute en la relación
entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de
oxígeno inspirada (PaO2/FiO2). Al someter distintos grupos a
cambios de posición durante períodos variables de tiempo se
ha observado un aumento estadísticamente significativo de la
PaO2/FiO2, que se mantiene incluso al retornarlos a la
posición inicial en supino (ver Tabla 2). Algunos trabajos
como el de Gattinoni y colaboradores han sugerido que los
pacientes que responden al cambio de posición con una
disminución de la PaCO2 mejorarían su supervivencia a los
28 días, debido una disminución del espacio muerto11.

En 1976 Piehl & Brown realizaron uno de los primeros
estudios en pacientes con ARDS en posición prono, conclu-
yendo que esta posición mejoraba la oxigenación sin asociarse
a efectos deletéreos7, sin embargo no ha sido posible encontrar
trabajos que muestren diferencias estadísticamente significati-
vas al comparar la mortalidad en grupos tratados en posición
supina versus aquellos con la intervención en prono8,9.
Efectos fisiológicos de la posición prono en ARDS
Los beneficios de la posición prono se relacionan directa-
mente con su capacidad de mejorar los parámetros de oxigena-
ción y mecánica ventilatoria en los pacientes con ARDS.
Efectos en la oxigenación
Los efectos de la posición prono sobre la oxigenación
se han relacionado con tres factores: la fase de la patología,
Efectos en la mecánica respiratoria
Experimentos en animales tendientes a estudiar la
heterogeneidad de la relación ventilación perfusión (V/
Q), en prono y supino, han demostrado que durante la
posición prono existiría un aumento de la homogeneidad
de la relación V/Q dentro del pulmón, dado por una
mejor distribución de la ventilación12.
En posición supina las regiones dorsales del pulmón
presentan una menor movilidad en comparación con las
regiones ventrales lo que se traduce en un compliance
pulmonar heterogéneo. En cambio en prono se privilegia
la expansión dorsal y se limita la zona ventral, lo cual se
relaciona con una mejor distribución de la ventilación y
aumento del compliance pulmonar3,13,14.
Otro efecto derivado del cambio de posición es el
desplazamiento del corazón y otras estructuras del mediasti-
no, lo que reduciría el peso sobre el pulmón, permitiendo una

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARDS SEGÚN EL AECC

Fases Oxigenación Radiografía de tórax Presión capilar

ALI Aguda PaO2/FiO2 < 300 mmhg Infiltrado bilateral < 18 mmHg o sin evidencia de hipertensión
auricular izquierda
ARDS Aguda PaO2/FiO2 < 200 mmhg Infiltrado bilateral < 18 mmHg o sin evidencia de hipertensión
auricular izquierda
ALI: Injuria aguda de pulmón o fase edematosa; ARDS Síndrome de distress respiratorio agudo; PaO2/FiO2 Relación entre presión
arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno.

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36 31

V Pedrero
TABLA 2. VARIACIÓN DE LA PAO2/FIO2 EN PACIENTES SOMETIDOS A POSICIÓN PRONO
Autor Año Tiempo PaO2/FiO2
en prono en supino
Guerin et al. 2004 8 h. 188
Papazian et al. 2005 12 h. 138 + 58
L‘Her et al 2002 12 h. 99 + 5
Lin Lee et al. 2002 12 h. 85 + 5
Michaels et al. 2002 6 h. 132.1 + 8.5
Nakos et al. 2000 6 h. 74 + 14
mejor ventilación dorsal. Esto disminuiría la presión requeri-
da para mantener el reclutamiento alveolar, el PEEP y las
aperturas y cierres cíclicos de las unidades alveolares15. Algu-
nos autores han propuesto mecanismos adicionales ligados a
la efectividad de la maniobra prono entre los cuales destacan,
un incremento del clearence de secreciones y fluido inflama-
torio proveniente del edema intersticial y disminución de la
neumonía asociada a ventilación mecánica8,16.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
La posición es una técnica poco utilizada, debido a
su complejidad y a la baja incidencia de este síndrome lo
que se suma a la inexistencia de protocolos probados.
Esto no ha permitido un consenso de la realización de la
maniobra, aumentando el miedo y el rechazo del perso-
nal de enfermería debido a los eventos adversos asociados
a esta intervención, tales como: desplazamiento de tubos
y catéteres, tensión frente a una urgencia, dificultad de la
realización de procedimientos, entre otras17-18. Sin em-
bargo como se ha señalado anteriormente esta interven-
ción ha resultado efectiva en diferentes grupos de
pacientes, mejorando su oxigenación y en algunos casos
disminuyendo la mortalidad, por lo tanto es de impor-
tancia referirnos a algunos puntos clave relacionados con
su aplicación tales como periodicidad y duración de la
intervención; contraindicaciones y problemas asociados.
Periodicidad de la maniobra y duración
de la intervención
La práctica de la posición prono varía entre las
diferentes unidades de cuidados intensivos. Algunos
trabajos señalan que la mayoría de los pacientes experi-
menta una respuesta precoz, es decir dentro de los
primeros 30 min a 1 hora de realizada la maniobra, sin
embargo no se debe descartar la existencia de responde-
dores tardíos, en los cuales sólo se puede observar una
mejoría después de 6 horas. Además del tipo de respuesta
32 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36
PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 p
en prono vuelta a supino
228 - < 0.001
217 + 110 - <0.0001
158 + 9 145 + 8 <0.0001
136.8 + 6.8 122.7 + 6.7 <0.01
231.6 + 14.2 - <0.001
218+ 43 178 + 31 <0.001
del paciente al cambio de posición se deben considerar
otros factores al momento de planificar la intervención,
tales como: la carga de trabajo en las unidades de
cuidados intensivos, los efectos deletéreos de mantener a
los pacientes en una misma posición durante períodos
extensos de tiempo y las variaciones en la gradiente
ventro dorsal del pulmón, ya que el efecto logrado en
prono disminuye al retornar al paciente a supino, todo
esto hace necesario realizar cambios de posición durante
el día. Pese a que aún no se encuentra bien establecido el
período óptimo de pronación, es posible recomendar
intervalos de 6 ó 12 horas5,17,18.
Organización del personal
La posición prono es un esfuerzo de equipo, que
requiere a lo menos 4 asistentes más un miembro del
equipo médico o un terapista respiratorio, sin embargo en
la literatura revisada esta técnica no se encuentra detallada
con precisión3,5,16-18. McCormick & Blackwood18 en su
estudio obtuvieron que el número requerido para llevar a
cabo la técnica variaba entre 5 y 8 personas, siendo el más
común 5 con el 65% de las preferencias, al igual que los
encontrados en nuestra revisión3,5,16,18,19. La eficacia de la
maniobra está ligada a la planificación de la misma y a la
existencia de un líder o coordinador que pudiese estar o no
involucrado en la maniobra. Este debe encargarse del
movimiento de la cabeza y el cuidado del tubo endotra-
queal. Es aconsejable que el médico ocupe este cargo18.
Técnica de pronación
La técnica propiamente tal no se describe en los estudios
que pretenden demostrar efectividad de la posición en los
pacientes con ARDS, sin embargo un focus group realizado
con enfermeras que han efectuado la maniobra revelan las
bases de ésta. McCormick & Blackwood describe desplazar
el paciente con la ayuda de una sábana al sentido contrario
del ventilador y voltearlo de tal manera de que la cabeza y
tubo queden en dirección al ventilador18. Michaels y sus
 Posición prono como tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo
colaboradores describen la maniobra con 5 personas, 4 de
las cuales sujetan la sábana deslizándolo lejos del ventilador,
se protege las crestas ilíacas y el pecho con almohadas y se
cubre con una sabanilla, en este momento se voltea a la
posición prono hacia el lado del ventilador, el resto de la
sabanilla se enrolla nuevamente para ayudar al próximo
cambio20. Se ha sugerido la protección con rollos en vez de
almohadas como se observa en la Figura 1.
Contraindicación de la maniobra
Las contraindicaciones más comúnmente señaladas
en la literatura revisada se exponen en la Tabla 3.
Problemas asociados a la posición prono
Estudios realizados en personal de enfermería demues-
tran que una de las limitantes para realizar la posición prono
son las complicaciones que se podrían ligar a esta, entre las
cuales se han descrito: úlceras por presión, desplazamiento
de accesos vasculares, extubación accidental, edema facial,
dificultad en maniobras de reanimación entre otras17,18.
Úlceras por presión: Se describen en un 76% de los
pacientes en posición prono, de los cuales un 63% son
clasificados como graves25. Se ha descrito que las úlceras se
encuentran más frecuentemente en labios, mentón, mejillas,
nariz, pecho, crestas ilíacas y rodillas5,18,20. En la literatura
TABLA 3. CONTRAINDICACIONES PARA LA POSICIÓN PRONO3-5,8, 14,16,20,22-24
Fracturas inestables especialmente columna y pelvis
Hipertensión intracraneana
Inestabilidad hemodinámica
Embarazo
Quemaduras mayores a 30% con injerto reciente
Figura 1. Esquema de cambio de posición21.
revisada se encontraron diversas formas de protección inclu-
yendo: colchón antiescaras, almohadas y cambios de posi-
ción3,5,8,16,19,20,22,23. Sin embargo, no existe consenso de la
utilización adecuada de estas medidas, aunque no se debe
olvidar que deben permitir los movimientos abdominales y
diafragmáticos17.
Existe escasa información, en los estudios revisados,
sobre otras complicaciones directamente asociadas a la
posición prono entre las cuales se incluirían: edema facial,
desplazamiento de tubos y accesos vasculares, intolerancia
a la nutrición enteral, entre otras. Ninguna de estas
complicaciones ha sido descrita cuantitativamente en la
literatura revisada, por lo cual se estima que éstas serían
menores y sin significancia estadística3,5,8,13,16,19,20,22,23.
CONCLUSIÓN
La posición prono ha demostrado amplios efectos en
la mejoría de la oxigenación, a pesar de ello, una pequeña
proporción de pacientes no responden a esta estrategia de
tratamiento experimental determinando una clasifica-
ción en respondedores y no respondedores a la posición
prono, sin embargo, aún no se han determinado factores
relacionados con este hecho.
La naturaleza etiológica y etapa en la que se encuen-
tra el síndrome, han sido ligadas de forma independiente
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36 33
V Pedrero
al pronóstico de esta intervención. Numerosos estudios
postulan que en fases tempranas del ARDS la posición
prono resultaría más efectiva, incrementando el nivel de
respuesta, así como también el número de pacientes que
reaccionan favorablemente a ella.
En estudios basados en opiniones de enfermeras se
destaca que la posición prono es utilizada como última
alternativa de tratamiento. La literatura revisada postula que
esta maniobra lograría sus mejores efectos en la fase más
precoz del síndrome, no así en etapas tardías donde los
cambios de posición podrían resultar deletéreos para los
pacientes aumentando la morbimortalidad. Es por esto, que
resulta importante que el personal de enfermería, evalúe la
evolución de la oxigenación en pacientes con factores de
riesgo para desarrollar el síndrome, lo que permitiría identifi-
carlo en etapas tempranas, de tal forma de poder sugerir la
maniobra de posición prono como una posible alternativa de
tratamiento al inicio del cuadro.
Finalmente es de vital importancia que el distres y la
posición prono sean estudiadas por los equipos de salud,
logrando así un mayor conocimiento y participación en los
cuidados de pacientes críticos, ya que la posición prono ha
demostrado ser una terapia de bajo costo, con altos benefi-
cios y escasos efectos adversos si se realiza correctamente en
pacientes con ALI y ARDS.
Se postula que el equipo de salud y el personal de
enfermería necesitan más experiencia en la ejecución de la
maniobra la cual debería ser incluida en la inducción del
personal en las unidades de cuidados intensivos, ya que
requiere de trabajo en equipo y coordinación para lograr
un óptimo resultado con escasas complicaciones asociadas.
SUGERENCIAS
El ARDS es una entidad dinámica y multifactorial
que presenta una sintomatología poco específica, por lo
cual es fundamental un esfuerzo multidisciplinario para
su identificación precoz y tratamiento oportuno. De esta
forma el proceso de atención de enfermería cobra gran
valor al permitir una valoración integral de estos pacien-
tes pudiendo identificar alteraciones tempranas para
realizar acciones específicas del cuidado de enfermería.
Este personal debe integrarse a las estrategias terapéuticas
destinadas al tratamiento del síndrome a través de todas
las áreas de su rol profesional tal como se señala a
continuación (Ver Figura 2).
Rol de la investigación
• El conocimiento de los aspectos fisiopatológicos son
parte de la base de una intervención de enfermería de
alta calidad, ya que permiten la elaboración de
cuidados específicos avalados por la mejor evidencia
34 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36
disponible. De esta forma la revisión de la literatura,
especialmente en ARDS, nos orienta hacia terapias
específicas tal como la posición prono y nos permite
un aporte desde el campo propio de la enfermería.
• El profesional de enfermería debe realizar investigaciones
en esta área de los cuidados críticos en temas tales como:
ejecución de la maniobra, prevención de complicaciones,
organización del personal, y otras medidas específicas
empleadas en la atención del paciente con ARDS
sometido a posición prono. La producción de
conocimiento científico sin duda, mejora la calidad del
cuidado y permite el intercambio de experiencias con
otros centros mejorando las prácticas locales.
Rol asistencial
• El proceso de atención de enfermería nos entrega las
herramientas necesarias para diseñar un plan de
cuidados adecuado para el paciente con ARDS en
posición prono.
– Valoración: Es importante tener en cuenta que la
valoración debe ser continua a través de todo el
proceso, de tal manera que permita incorporar
nuevos datos modificando algunas acciones de
cuidados e implementando otras. Algunas acciones
básicas que se deben tener en cuenta son: La
valoración clínica con un examen fisco acucioso,
interpretación de exámenes de laboratorio,
imagenología, monitorización continua de la
situación hemodinámica y ventilatoria, valoración
de riesgos potenciales, aplicación de escalas de
úlceras por presión, medición de la sedación, etc.
– Diagnósticos: La detección de problemas reales o
potenciales en el enfermo crítico, son fundamentales
para la ejecución de cuidados, es por esto que se deben
registrar y comunicar al equipo para la prosecución y
cumplimiento de las metas de enfermería. Algunos
problemas detectados podrían corresponder a: Riesgo
potencial de úlcera por presión en región torácica,
riesgo de aumento de la presión intra abdominal,
riesgo de extubación accidental, alteración de la
ventilación perfusión manifestado por hipoxemia
refractaria y PaO2/FiO2 menor de 150, etc.
– Planificación: En el paciente con ARDS, en especial
en etapas tempranas, es aconsejable la realización de
la posición prono, por lo tanto debe ser sugerida al
personal médico fundamentada en el conocimiento
de la literatura disponible, la situación clínica del
paciente, las características administrativas del
servicio, la experiencia del equipo, etc.
– Ejecución: La ejecución de los cuidados, relacionados
con la posición prono, deben realizarse en relación a las
necesidades diagnosticadas, así como en relación a los
riesgos pesquisados. En lo que respecta a la seguridad
 Posición prono como tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo

Rol de enfermería Rol asistencial

Posición prono
▼
Valoración Factores de Riesgo

▼
▼ ▼
Rol administración Situación clínica del paciente
y educación
▼
Monitorización de parámetros

• Respiratorios
▼ • Hemodinámicas
• Administración del personal • Evolución Clínica

▼
▼
Rol de la investigación • Instrucción personal en la • Imagenología
maniobra
• Desarrollo de protocolos ▼
• Coordinación interdisciplinaria Diagnóstico de necesidades
• Distribución del tiempo
▼
Planificación de cuidados
▼

▼
• Actualización en tratamiento e Identificación de la PP*
intervenciones en ARDS
• Implementación de evidencia en el ▼
quehacer diario Ejecución Seguridad de paciente

▼
• Realizar investigación de enfermería
• Publica la experiencia en el área • Reanimación
• Difusión de estrategia de enfermería • Manejo de vía aérea
en la realización de la maniobra • Manejo de infusiones
▼ • Manejo de accesos vasculares
Tiempo de pronación • Manejo de soporte nutricional

Administración del personal

▼

Registrar
Figura 2: Rol de enfermería en el paciente con ARDS en posición prono.
*PP: posición prono.

del paciente se aconseja mantener monitorización de la Rol en Administración y Educación

oxigenación, parámetros ventilatorios, información
periódica de ellos y las circunstancias pesquisadas a
quien esté a cargo de la realización de la maniobra. No
olvidar proteger los sitios de apoyo, valoración de
suspensión de infusiones, cierre de accesos vasculares y
desconexión de monitorización cuando sea posible.
Manejo de vía aérea con aspiración de secreción y
oxigenación previa a la maniobra, verificación de la
sujeción del tubo endotraqueal, aspiración de
contenido gástrico, etc. Se recomienda pronar al
paciente cada 6 ó 12 horas según la evidencia
disponible, además monitorizar el momento en que se
obtiene la mayor respuesta a la oxigenación.
– Valoración: Como se señaló anteriormente se debe
volver a valorar nuevamente el estado del paciente y
recomenzar el proceso de atención de enfermería.
• El rol de la administración se debe entender a
diferentes niveles:
– A nivel clínico asistencial, es la encargada de
administrar al personal de enfermería en turno
para realizar una maniobra eficiente y eficaz,
previniendo los riesgos y complicaciones.
Además deberá organizar el tiempo destinado a
la actividad, mediante una programación
acabada de las tareas diarias, esto es clave
considerando la situación de las unidades de
cuidados intensivos, tanto en carga laboral como
en estrés emocional.
– A nivel de administración de servicio deberá realizar
protocolos de ejecución de la maniobra prono,
basados en la evidencia disponible y en la experiencia

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36 35

V Pedrero
del centro. Se aconseja una descripción de tareas
específicas dentro del personal de enfermería, así
como la elaboración de check list destinados a
evaluar las intervenciones realizadas. Todas estas
iniciativas deben ser validadas y compartidas con
el resto de la comunidad científica.
• En relación con el rol educativo se sugiere entrenar al
personal de enfermería tanto durante el período de
orientación en el servicio clínico como en el de
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36 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(1): 30-36
estadía en el mismo, mediante programas educativos
destinados a la actualización de conocimientos y
perfeccionamiento de técnicas.
Finalmente es indudable la participación de enfer-
mería en el cuidado del paciente con ARDS en posición
prono, lo cual se transforma desde las diferentes áreas del
rol, en un desafío constante que debe impulsar el
perfeccionamiento y la investigación en esta área.
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