CASO CLINICO

Paciente femenina de 57 años, que llega, acompañada por su vecina, al servicio

de urgencias del hospital san jerónimo, consultando por un cuadro de dolor
abdominal agudo en epigastrio e hipogastrio, acompañado de diarreas auto
descritas como de color oscuro (negruzco) y malestar general.

La paciente es atendida en priorización, clasificándola como paciente que debe

ser valorada por el servicio de cirugía general. Mientras es llamada en la sala de
espera sufre un sincope, llegando a desvanecerse. El equipo médico y de
enfermería de urgencias de medicina interna acude a la sala de espera alertados
por los testigos del episodio y se traslada a la paciente a un box del servicio de
urgencias de medicina interna a la 3:45 de la mañana se inicia la valoración de la
paciente.

A la llegada al box de urgencias, a la 3:45 horas, la paciente presenta malestar

general, frialdad, palidez, sudoración profusa, signos de mala perfusión periférica y
tendencia a la somnolencia, es capaz de mantener la permeabilidad de la vía
aérea sin necesidad de ningún dispositivo de ayuda, también se encuentra
taquipneíca con 24 respiraciones superficiales por minuto, con movimientos
respiratorios asimétricos y murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. La saturación de oxígeno se mantiene en 95% sin necesidad de
aporte suplementario, No presenta ingurgitación yugular. No hay signos de fallo
cardiaco. Su frecuencia cardiaca es de 110 latidos por minuto en los primeros
momentos y su tensión arterial es de 87/56.

La paciente se encuentra con un Glasgow de  13 puntos (ocular 3, verbal 4 y

motora 6), lo que quiere decir que hay una lesión cerebral leve.

La paciente presenta los siguientes antecedentes médicos:

 Hipertensión arterial

 Dislipemia

 Diabetes mellitus tipo II

 Cardiopatía isquémica (IAM lateral, Mayo 2000 y IAM inferior, Diciembre

2014)

 Obesidad

 Reflujo gastroesofágico

 Hipotiroidismo
  Trastorno esquizo-afectivo

También refiere que ha fumado por más de 30 años y que aún lo sigue haciendo
pero con una menor frecuencia desde que sufrió el segundo infarto.

Se le realizaron las siguientes Pruebas complementarias iniciales:

 Analítica general y reserva de concentrados de hematíes en banco de

sangre

 Radiografía de tórax y abdomen

 Electrocardiograma (taquicardia sinusal, sin signos de lesión miocárdica

aguda)

 Tacto rectal, en el que se evidencian melenas acompañadas de sangre

fresca

 Endoscopia, en la que se explora hasta la segunda porción duodenal, sin

restos hemáticos ni alteraciones en la mucosa

 Angio-TAC abdominal, en la que se evidencia sangrado en ciego, pero sin

evidencias de sangrado activo

POR LO QUE EL DIAGNOSTICO MEDICO DA COMO SHOCK HIPOVOLÉMICO

SECUNDARIO.

Tratamiento prescrito:

 Dieta absoluta

 Control de signos vitales

 Control diuresis (sondaje vesical)

 Protección gástrica

o Pantoprazol 80 mg en 100 ml de suero fisiológico

 Sueroterapia de choque

o Suero fisiológico 0,9% 1000 ml EV rápido

  Sueroterapia

o Suero fisiológico 500ml con 80 mg de Pantoprazol y 10 mEq de ClK

EV cada 12 horas

o Suero glucosado 10% con 10 mEq de ClK cada 8 horas

 Transfusión de 2 concentrados de hematíes

NANDA NOC NIC

DOMINIO: 12 CONFORT DOMINIO: 4 Conocimiento y DOMINIO: 2 Fisiológico:
conducta de salud Complejo

CLASE: 1 Confort físico CLASE: Q Conducta de salud CLASE: H Control de fármacos

NIC: [2300] Administración de
DX NANDA: 00132] Dolor agudo NOC: [1605] Control del dolor medicación

R/C Lesiones por agentes INDICADORES: ACTIVIDADES:

físicos
M/P Dolor abdominal intenso
CONOCER:
[160504] Utiliza medidas de -Notificar al paciente el tipo de
alivio no analgésicas medicación, la razón para su
[160505] Utiliza analgésicos administración, las acciones
como se recomienda esperadas y los efectos
[160511] Refiere dolor adversos antes de administrarla,
controlado según sea apropiado
[160526] Utiliza estrategias de ESTAR CON:
afrontamiento efectiva -Ayudar al paciente a tomar la
medicación.
-Administrar la medicación con la
técnica y vía adecuadas.
-Vigilar al paciente para
determinar la necesidad de
medicamentos a demanda, si es
apropiado.
-Observar los efectos
terapéuticos de la medicación en

NANDA
DOMINIO: 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE: 4 Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DX NANDA: [00204] Perfusión
tisular periférica ineficaz
R/C Hemorragia interna
(anormalidad en el sistema
circulatorio)
M/P
Tiempo de relleno capilar > 3
segundos
Alteración de las características
de la piel
NOC
DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: E Cardiopulmonar
NOC: [0416] Perfusión tisular:
celular
INDICADORES:
[41601] Presión arterial sistólica
[41602] Presión arterial
diastólica
[41607] Ritmo cardíaco
[41609] Relleno capilar
[41616] Dolor
[41617] Nivel disminuido de
conciencia
[41618] Piel pálida, fría
el paciente.
HACER POR
-Seguir las cinco reglas de la
administración correcta de
medicación
-Preparar los medicamentos
utilizando el equipo y técnicas
apropiados para la modalidad de
administración de la medicación.
POSIBILITAR: Mantener y
utilizar un ambiente que
maximice la seguridad y la
eficacia de la administración de
medicamentos
MANTENER LA FE: Motivar al
paciente a mantener la fe
Animar al paciente a que discuta
la experiencia dolorosa, si
procede.
NIC
DOMINIO: 2 Fisiológico:
Complejo
CLASE: N Control de la perfusión
tisular
NIC: [4140] Reposición de
líquidos
ACTIVIDADES:
CONOCER:
-Socializar con los familiares los
aspectos básicos del estado de
salud del paciente.
-Determinar los conocimientos
sobre el cuidado que debe aplicar
el paciente después de salir de la
institución de salud.
ESTAR CON: Colaborar con los
médicos para asegurar la
-administración tanto de
cristaloides como coloides según
corresponda.
-Administrar líquidos i.v., según
prescripción.
-Administrar hemoderivados,

NANDA
DOMINIO:
4 Actividad/Reposo
CLASE
4 Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DX NANDA: [00204] Perfusión
tisular periférica ineficaz
R/C Hipovolemia
M/P Alteración del
funcionamiento motor
según prescripción .
HACER POR: Obtener y
mantener un acceso i.v. de gran
calibre.
-Monitorizar la respuesta
hemodinámica.
-Monitorizar el estado de
oxigenación.
-Observar si hay sobrecarga de
líquidos.
-Monitorizar la eliminación de los
diversos líquidos corporales 
POSIBILITAR: Realizar todas las
actividades de enfermería que
posibiliten la mejora del estado de
salud del paciente.
Informar y educar acerca de los
procedimiento a realizar y las
consecuencias del shock
hemorrágico del paciente.
MANTENER LA FE: Motivar al
paciente a mantener la fe
NOC NIC
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 2 Fisiológico:
Complejo
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: N Control de la
perfusión tisular
NOC: [0422] Perfusión tisular
NIC: [4180] Manejo de la
hipovolemia
INDICADORES: ACTIVIDADES:
• [42203] Flujo de sangre CONOCER: Conocer las causas
a través de la que provocaron la hipovolemia
vascularización del ESTAR CON: Monitorizar las
tracto gastrointestinal entradas y salidas.
• [42208] Flujo de sangre -Monitorizar el sitio de inserción
a través de la del dispositivo de acceso
vascularización vascular en busca de infiltración
cerebral -Monitorizar la presencia de
• [42209] Flujo de sangre datos laboratorio de hemorragia
a través de los vasos HACER POR: Pesar a diario al
periféricos paciente a la misma hora.
-Vigilar las fuentes de pérdida de
líquido (p. ej., hemorragia,
vómitos, diarrea, diaforesis, y
taquipnea).
 -Mantener un acceso i.v.
permeable.
-Administrar soluciones
isotónicas i.v. prescritas
-Administrar soluciones
hipotónicas i.v. prescritas
POSIBILITAR:
Promover la integridad de la piel
(evitar la fricción y la humedad
excesiva y proporcionar una
nutrición adecuada) en pacientes
inmóviles con sequedad
cutánea, según corresponda.
-Ayudar al paciente con la
deambulación en caso de
hipotensión postural.
-Facilitar la higiene oral
-Instruir al paciente y/o a la
familia sobre las medidas
tomadas para tratar la
hipovolemia.
MANTENER LA FE: Motivar al
paciente a mantener la fe
-Animar al paciente a que
discuta la experiencia y exprese
sus sentimientos si en necesario

NANDA NOC NIC

DOMINIO: DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 2 Fisiológico:
11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN Complejo
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: Control de la
CLASE
perfusión tisular
2 Lesión física NOC: [0419] Severidad del
shock: hipovolémico
NIC: [4020] Disminución de la
DX NANDA: [00205] Riesgo de
shock irreversible hemorragia
INDICADORES: ACTIVIDADES:
M/P • [41903] Disminución de CONOCER: Conocer las causas
Hipotensión la presión arterial que provocaron el shock
Hemorragia abdominal interna sistólica hemorrágico
• [41904] Disminución de ESTAR CON: Administrar
la presión arterial medicamentos
diastólica -Vigilar posibles arritmias
• [41906] Aumento de la
-Monitorización hemodinámica
frecuencia cardíaca
(frecuencia cardiaca, tensión
• [41910] Aumento de la
frecuencia respiratoria arterial, presión venosa central)
• [41916] Palidez -Monitorización de fluidos
• [41920] Disminución de (diuresis horaria, balance hídrico
la diuresis estricto)
• [41923] Disminución del -Control de la temperatura,
nivel de conciencia valoración y tratamiento del
• [41925] Acidosis dolor, tranquilizar al paciente y/o
metabólica familia y explicarles su situación
y los pasos a seguir.
HACER POR: Realizar
exámenes paraclínicos al
paciente según corresponda
-Vigilar el estado de
recuperación del paciente
-Monitorizar el estado
respiratorio
Estabilizar hemodinámicamente
al paciente
-Monitorizar el tamaño y
características de los
hematomas, si están presentes.
POSIBILITAR: Brindar
comodidad y ambiente
agradable
MANTENER LA FE: Motivar al
paciente a mantener la fe
-Animar al paciente a que
discuta la experiencia y exprese
sus sentimientos si en necesario