Nisbeth Álvarez CI: 24.541.

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TEMA III

NORMAS GENERALES DE APERTURA DE HISTORIAS,

CONFIDENCIALIDAD Y ENTREGA DE INFORMACION MÉDICA

1) ¿Cuáles son las normas generales para la historia clínica?

R= Para justificar las necesidades de atención en forma continua, documentada y de

calidad, se requiere que la historia clínica contenga suficiente información para
identificar al paciente para apoyar el diagnostico, para justificar el tratamiento y
para documentar los resultados con precisión.

Es por eso necesario contar con normas que garanticen criterios uniformes para el
llenado de la historia, su manejo, custodia y divulgación de información. Estás
normas están sugeridos en el Manual de Acreditación de Hospitales, dictadas por la
Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales de los EUA.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma 

2) ¿Ejemplos de normas?

 Cumplir con el principio de confidencialidad significa respetar la

privacidad de la información adquirida como resultado de las
relaciones profesionales y comerciales.

 Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa

autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

 Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en

los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de
Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos
en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley.
  La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20
años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo
cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de
salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez
transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá
destruirse

1) ¿Normas sobre confidencialidad y entrega de informe médico?

R= En Medicina y en general en las ciencias de la salud, la confidencialidad hace

referencia al uso limitado de la información clínica y social que tiene el personal
sanitario del paciente. El de privacidad (en español sería más correcto denominarse
intimidad) hace referencia a la protección de la autoimagen, fundamentalmente
pública, a la que tiene derecho todo individuo y que constituye, después de la propia
vida y la salud, el valor más preciado de la persona, al que ha dedicado gran parte de
sus esfuerzos. Estas ideas están profundamente relacionadas con la idea de
confidencia. Las medidas que se tomen en los centros de salud para proteger la
historia clínica son de suma importancia. La privacidad y confidencialidad
del paciente debe garantizarse pues existen riesgos que conlleva la indebida
manipulación de los datos.

2) ¿Recomendaciones para la divulgación de la Información médica?

R= Tener confidencialidad ya que se considera como la reserva que deben mantener

todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la
comunidad, respecto a la información del estado de salud y a la condición misma de
una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad.

Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente

competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la
enfermedad y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar,
los riesgos y beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas.