REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

CURSO TECNICO EN REGISTROS Y ESTADISTICAS DE SALUD

CIUDAD BOLIVAR -ESTADO BOLIVAR

REGISTROS DE SALUD II

DEPARTAMENTO DE REGISTROS Y ESTADISTICAS DE SALUD (DRES)

PARTICIPANTE:

Álvarez, Nisbeth.

C.I: 24.541.866

Ciudad Bolívar, 01 de Octubre de 2021.

 1) ¿Definición e Importancia?

R= El Departamento de Registros Médicos es responsables de custodiar la HISTORIA

CLINICA de cada paciente de la Institución, por ello nos encontramos incluidos en el
manejo de información confidencial bajo normas que aseguran el secreto profesional
de la atención médica. Es importante ya que Esto puede ayudar a identificar
disparidades de la salud. Si un tratamiento es seguro y efectivo. Cuántas personas
nacieron y murieron, las que se conocen como estadísticas vitales. Cuántas personas
tienen acceso y usan la atención médica.

2) ¿Cuáles son los objetivos generales y específicos?

R= Objetivos Generales:

 Coordinar, facilitar y agilizar la admisión de pacientes a los servicios

ambulatorios y de hospitalización.

 Fomentar la amistad y confianza del paciente hacia el Instituto,

mediante el buen trato y actitudes gentiles de acuerdo a la
consideración humana.

 Garantizar el cuido y custodia de los expedientes clínicos para

posteriores fines administrativos, científicos, docentes, estadísticas y
de auditoria.

Objetivos Específicos:

 Colaborar con los médicos para que se elabore una historia completa y
precisa que contribuya a la mejor atención del paciente.

 Garantizar la obtención completa y rápida de los documentos contenidos

en la historia médica, cada vez que sea necesarios para el uso del médico
y de la institución, en beneficio del paciente.

 Llevar el control de pacientes atendidos en consulta externa y

hospitalización.

 Contribuir con la docencia e investigación.

  Mantener relaciones directas y cordiales con los demás Departamentos
de Hospital.

 Investigar a los pacientes que sufrieron determinadas enfermedades e

intervenciones quirúrgicas, a través de los Índices de Diagnósticos y
operaciones.

1) ¿Cuál es la estructura de un Departamento?

R= La organización del Departamento de Registros y estadísticas de salud se rige

por las normas establecidas por el ministerio del poder popular para la salud. El
organigrama comprende, la jefatura del departamento, sección de admisión, consulta
externa, archivo y estadística.

Esta estructura varía según de acuerdo a la complejidad de cada establecimiento.

2) ¿Describa cada una de sus estructuras o secciones?

R= Sección de Admisión:

Esta sección está a cargo de una Bibliotecaria de Historias Médicas en cada hospital.
Funciona las 24 horas del día y en constante coordinación con el archivo central.

Es uno de los pilares que sustenta la estructura del Departamento de Historias Médicas,
por su posición clave dentro de la organización. Es la encargada de admitir al paciente
que va a ser hospitalizado, hacer su identificación asignarle número de historia y la
cama que va a ocupar; siguiéndole luego en todas las etapas de su evolución a través de
las secretarías de hospitalización, hasta el momento de su egreso, de acuerdo con las
normas y reglamentos establecidos por la Institución.

Tiene coordinación con la Consulta externa y con la emergencia de la Institución. Lleva

control de enfermedades notificables, de las defunciones y de los casos de observación.

Sección de Archivo Central

En esta sección se archivan todas las historias médicas, tanto de Consulta Externa, como
de hospitalización, teniendo el paciente un expediente único, archivado en una carpeta
con numeración única que conserva para las subsecuentes visitas al hospital.
Se archivan por el sistema “Digito Terminal” y se lleva un índice de pacientes en
estricto orden alfabético que permita saber si determinado paciente ha sido asistido
anteriormente en la Institución. Funciona las 24 horas del día en la mayoría de los
hospitales y lleva un estricto control de las historias que entran y salen.

En esta sección se reciben los resultados de los exámenes de Laboratorio, Rayos X,

Anatomía Patológica y otros que son anexados a las historia médicas.

Sección de Estadística                                                                                             

La sección de Estadística tiene como objetivo primordial, la recolección, procesamiento

y presentación de los datos estadísticos producidos en la Institución. La integran las
oficinas de Registros y procesamiento de datos, la de codificación y la Secretaría del
Comité de Historias Médicas y Estudios Científicos.

Todos los Departamentos, Secciones     Oficinas v Servicios que producen datos

estadísticos, coordinan con esta Sección, la forma diaria, mensual y anual en que van a
presentar la información.

Sección Atención en Larga Estancia

El paciente de esta unidad es aquel, que habiendo superado el estado crítico de su

enfermedad, debe estar sujeto a una prolongada rehabilitación, complementada por otras
medidas de orden médica. Dentro de este campo se encuentran pacientes tuberculosos y
mentales, poli-fracturados quemados graves, hemipléjicos y en general, todos aquellos
cuyo estado morboso puede ser enmarcado en las condiciones establecidas.

El personal que labora en esta unidad es más que todo Auxiliar de Historias Médicas
que realiza funciones de una secretaria de hospitalización, bajo la supervisión de una
Bibliotecaria de Historias Médicas.

Sección de Atención Ambulatoria

En el Programa de Ambulatorios, priva en primer término el criterio de ofrecer al

individuo y a la comunidad una atención médica integral, 1o más cercana a la residencia
del beneficiario y acorde con la gravedad de cada caso y el tipo de atención solicitada.

El personal previsto está compuesto por una Bibliotecaria Jefe y Auxiliares de Historias
Médicas II, según las actividades a desarrollar la Institución.
Este personal se encarga de tomar los datos de identificación en la historia clínica, dar
cita a los pacientes, asignar número de historia si es la primera vez que visita la
Institución y otras actividades, según la integración programada.

3) ¿Mencione las normas generales y de Disciplina del DRES?

R= Disciplina y otros aspectos: Considerada como base de sustentación de cualquier

sistema de trabajo, la disciplina debe ser intachable, en consecuencia, se ha establecido
en los Departamentos de Historias Médicas lo siguiente;

 El personal adscrito al Departamento, debe estar convenientemente

uniformado e identificado con un distintivo que indique su nombre y
cargo.

 El horario de trabajo debe ser cumplido con puntualidad; toda

transgresión al mismo, será tomada en cuenta y se dejará constancia de
ello en el expediente respectivo.

 Las vacaciones y permisos serán solicitados y concedidos de acuerdo con

las normas que al efecto establezca el Departamento de Personal.

 Cuando un imprevisto impida la asistencia al trabajo, debe notificar se al

superior inmediato por vía más rápida, y en su oportunidad justificar la
ausencia por escrito.

 Los cambios de guardia se harán en casos muy justificados y deben ser

notificados por escrito al superior inmediato, a ser posible con 24 horas
de anticipación, firmado conjuntamente por las dos partes
comprometidas.

 El personal de guardia no deberá, bajo ningún pretexto, abandonar el

servicio antes de que se haya presentado el relevo.

 No se permitirá la presencia de personas extrañas al Departamento dentro

de los ambientes de trabajo sino está debidamente justificado; esto con el
fin de evitar, en lo posible, las tertulias que obstaculizan el trabajo y
ponen los documentos clínicas al alcance de los visitantes.
  Al atender el teléfono debe contestar con amabilidad, identificando
inmediatamente la oficina. Las conversaciones se limitarán a lo
relacionado con el trabajo; no deben ocuparse las líneas en
conversaciones privadas que entorpecen la buena marcha del servicio.

 El trato que se dispense al paciente, al público en general y al personal de

la institución en particular, debe ser afable y cordial, pero guardando
siempre las distancias, evitando caer en excesivas familiaridades.

 Se debe utilizar los términos de: señora, señorita, bachiller, doctor, etc.,
según sea el caso y sin que importe el grado de amistad o parentesco que
se tenga con la persona a quién se dirigen, al menos durante su
permanencia dentro de la institución.

 Todo personal al ausentarse de la oficina que le corresponde en razón de

su trabajo, debe expresar el sitio donde pueda localizarse si se le necesita
de urgencia.

 Por ética, no deben hacerse comentarios sobre hechos que lesionen el

buen nombre de la institución, en lugares públicos ó en presencia de
pacientes.

 El personal debe estar siempre dispuesto a colaborar en todo lo que

signifique provecho para la Institución y la comunidad a la cual sirve.

 La Bibliotecaria jefe, con la debida aprobación de la Dirección del

Instituto, estará facultada para rotar el personal adscrito a su De-
partamento, cuando lo considere conveniente.

b) De la Historia Clínica:

         La historia médica es una reunión de hechos y documentos que registran todos los
datos concernientes al paciente, escritos en el orden dé su acontecimiento, los cuales
sirven para recordar, comparar, informar y evaluar. Es el expediente más importante del
organismo sanitario asistencial, y cada uno de ellos, un caso de investigación.

El Departamento de historias médicas, “ahora bajo el nombre de Departamento de

Registros y Estadísticas de Salud”, es responsable de la historia médica del paciente,
desde el momento en que se le inicia y para siempre en consecuencia, debe observar y
hacer cumplir un reglamento que garantice su integridad, su custodia y la proteja del uso
indebido.

Al efecto se han establecido las siguientes disposiciones:

 Dado el carácter estrictamente confidencial de la historia médica, no

podrá enterarse de su contenido personas que no estén ligadas por el
código de Deontología Médica y de Ética Hospitalaria.

 El personal autorizado para consultar la historia médica, con fines de

trabajo social, administrativos, de investigación ó docentes, deberá
hacerlo dentro del ambiente que se designe para ello; bajo ningún
pretexto se permitirá su salida fuera del área señalada, sí no es para la
atención inmediata del paciente en los servicios de consulta externa y
hospitalización.

 Las historias médicas podrán permanecer en los consultorios externos

solamente el tiempo reglamentario de la consulta médica.

 No se permitirá la retención de las historias en gavetas, armarios,

escritorios, etc., fuera del alcance del personal de Historias Médicas,

 El personal adscrita al Departamento de Historias Médicas,

estará  obligado a notificar a su superior inmediato, el extravió, pérdida,
o cualquier otra alteración importante que se observe en el manejo de los
documentos, con la finalidad de que la bibliotecaria jefe lo haga del
conocimiento de la Dirección del Instituto, mediante un memorándum. 

 Toda persona, asociación u organismo que necesite conocer pormenores

de una historia médica, deberá dirigirse por escrito a la Dirección del
Instituto, exponiendo las razones que le asisten en su solicitud.

 El Departamento de Historias Médicas no estará autorizado para revelar

ningún tipo de información, sin una orden escrita por la Dirección, la
cual deberá ser incluida en la historia, junto con una copia del informe
que se produzca.
 1) ¿Mencione las funciones generales del DRES?

 Conservación y mantenimiento de los expedientes clínicos.

 Evaluación técnica de los expedientes clínicos.

 Codificación de diagnóstico y preparación de índice.

 Elaboración de Estadísticas Médicas.

 Suministro de expedientes para consultorios externos y otros servicios.

 Preparación de la documentación de admisión de pacientes.

 Organización, Supervisión y control,

1) ¿Recursos humanos que conforman el DRES?

R= Es el departamento que se encarga de encontrar, seleccionar, reclutar y capacitar

a las personas que solicitan un empleo, así como administrar las prestaciones o
beneficios que se les otorgan.

2) ¿Describa los procedimientos básicos de cada sección?

a) Procedimientos básicos del área de Secretaria de Admisiones:

 Llevar el registro y control de los pacientes en espera de cama

(electivos) para hospitalización, asignando las citas de acuerdo al
orden de llegada y tomando e cuenta la prioridad según la impresión
diagnostica, tomar los datos necesarios para su futura localización.

 Efectuar el ingreso formal de los pacientes electivos a las áreas de

hospitalización, revisando la historia clínica para constatar que
cumpla con todos los requerimientos, y llenar los formularios
administrativos establecidos para el fin.

 Hacer entrega de la historia clínica de ingreso, al personal de

enfermería, para que efectué el traslado del paciente a la sala de
hospitalización.
 a) Procedimientos básicos del área de Secretaria de Emergencias:

 Realizar el chequeo diario de los ambientes para constatar,

ingresos, altas o defunciones.

 Realizar la identificación de los pacientes de observación y los

que requieren hospitalización.

 Asignar número de historia clínica a los pacientes que van a ser

ingresados previo chequeo en el índice de pacientes para verificar
que no posean historias anterior en la institución.

 Llevar los registros diarios de morbilidad, natalidad, mortalidad y

libro de emergencia.

 Asignar camas de hospitalización, según la disponibilidad de las

mismas.

 Compaginar historias clínicas de observación y hospitalización.

a) Procedimientos básicos de la sección de consulta externa:

 Procesa las admisiones de pacientes que solicitan atención en la

consulta general o especializada.

 Asignar el tipo de cita que solicite y mantener con veracidad y

oportunidad el registro secundario de la morbilidad atentida en el
área.

 Buscar en el Archivo Central, las historias de los pacientes

citados para la consulta general o especializada.

 Asignar números de historia clínica a los pacientes de primera

vez en la consulta, registrando los datos en el libro de control de
numeración.

a) Procedimientos básicos de la sección de servicios de apoyo:

Los servicios de apoyo Diagnóstico y Tratamiento en las instituciones de

salud, son unidades técnicas que tienen como objetivo
 Prestar asistencia técnica dentro de la actividad extra e intra hospitalaria
a favor del paciente, para pesquisar e investigar las causas de los
problemas de salud-enfermedad. Estos están conformados por:
Quirófano, Laboratorio general, Laboratorios Especializados, Anatomía
Patológica, Radiodiagnóstico o Imagen logia.

a) Procedimientos básicos de la Secretaria Quirúrgica:

 Elaborar el plan diario de intervenciones, de acuerdo a las

indicaciones dadas por el Jefe del Servicio.

 Recibir las solicitudes de intervenciones quirúrgicas

verificando que contenga toda la información requerida.

 Transcribir los actos quirúrgicos.

 Archivar los actos quirúrgicos en orden cronológico.

 Archivar las historias de anestesia, los records quirúrgicos y

la solicitud de intervenciones.

 Llevar el registro de notificación de intervenciones

suspendidas, y las causas de omisión.

 Realizar las estadísticas diarias y mensuales.