PLAN 

DE AYUDA PARA ADQUISICIÓN DE VIVIENDA 

PLANILLA PARA PRE‐SOLICITUD DE PRÉSTAMO
DATOS DEL TRABAJADOR (A)
NOMBRES Y APELLIDOS: N° DE CÉDULA:  EDAD:

EDO. CIVIL: FECHA DE INGRESO:  GERENCIA: NÓMINA:

TELÉFONO HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR: EXTENSIÓN:

EDIFICIO O PLANTA, PISO, OFICINA :

DEPARTAMENTO: INDICADOR: LOCALIDAD:

DATOS DEL CONYUGE/ EX‐CONYUGE/ UNIÓN ESTABLE DE HECHO
NOMBRE Y APELLIDO: N° DE CÉDULA:  TRABAJA EN PDVSA O FILIAL: SI____  NO____

GERENCIA: DPTO: NÓMINA: LOCALIDAD:

¿ USTED, SU CONYUGE Ó EX‐CONYUGE LE FUE OTORGADO ALGÚN PLAN DE VIVIENDA DE CUALQUIER NÓMINA DE PETRÓLEOS DE VENEZUELA, S.A., DE 
ALGUNA DE SUS FILIALES, EMPRESAS MIXTAS ESTATALES Ó DE LAS ANTECESORAS DE LAS FILIALES?
SI NO SI ES AFIRMATIVO, INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS DEL PRESTAMO OTORGADO:

LUGAR OTORGAMIENTO: FECHA: FILIAL MONTO:

DATOS DEL PRÉSTAMO
TIPO DE PRÉSTAMO:          AMPLIACIÓN DE VIVIENDA PROPIA Y PRINCIPAL

INICIAL (COMPRA/ADQUISICIÓN) ADICIONAL:          REMODELACIÓN O MEJORAS DE VIVIENDA PROPIA Y PRINCIPAL

        LIBERACIÓN O AMORTIZACIÓN DE HIPOTECA SOBRE VIVIENDA PROPIA Y 
PRINCIPAL
          BREVE DESCRIPCIÓN DE NECESIDAD Y/O CONDICIONES PARA OPTAR AL PRÉSTAMO: 

INFORMACIÓN ADICIONAL/OBSERVACIONES:

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA SON CIERTOS. A LA VEZ AUTORIZO LA VERIFICACION DE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DE 
LA EMPRESA.
FIRMA DEL SOLICITANTE : RECIBIDO POR:

LUGAR: FECHA: