FORMATO PARA PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Proyecto: _________________________________ Nombre y/o Contratista: _________________________________________

Fecha De Expedicion: ______________________ Hora De Inicio: _______________
Valido Hasta: ______________________ Hora Terminación Tarea: _______________

Nombre Completo De Las Personas Que Ejecutaran El Trabajo

Nombre y Apellido No. Cedula Firma De Trabajador Nombre Y Apellido No. Cedula Firma De Trabajador
1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

COMO EJECUTORES DE LA ACTIVIDAD: HEMOS VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DE LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO. HEMOS VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEA ÓPTIMO PARA SU UTILIZACIÓN.
Nombre Del Inspector Descripcion De La Actividad A Realizar Altura Aproximada del trabajo:
Nombre:
Firma:
Cedula:
1 2 3 4 5 6 7 8
ESTADO DE SALUD
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Miedo a las alturas (acrofobia)?
Ha recibido capacitación en trabajo de alturas?
Presenta alguna dolencia en el cuerpo
Entidad donde se encuentra afiliado a Riesgos Laborales
Otros? Cual? _____________________________________________________________

Si N.A
Si No
Linea De Vida Vertical
Anclaje
Linea De Vida Horizontal CASCO CON
BARBUQUEJ
Eslinga De Posicionamiento O (3 puntos)

GAFAS de
Eslinga Con Absorvedor De Impacto (solo seguridad o
para trabajadores de mas de 8 mts de monogafas
altura
Guantes
Arnes Señalizacion
-Demarcacio
Control o Caida De Objetos n

Herramientas,
Otros Equipos
Trabajo En Espacios Confinados: SI NO Trabajo Con Energia Peligrosa: SI NO
Trabajo De Izaje De Cargas: SI NO Trabajo En Caliente: SI NO
Sistema De Ascenso
Escalera Andamios Observaciones:____________________________
Zapatos de seguridad SI NO Asegurado SI NO N.A _________________________________________
_________________________________________
Peldaños y largueros en buen estado SI NO Modulos en buen estado SI NO N.A _________________________________________
Inclinacion (H4) SI NO Tablones o plataformas en buen estado y asegurados SI NO N.A _________________________________________
Cuenta con rodapies SI NO N.A _________________________________________
Otros? Cual? SI NO Superficie o base nivelada y fírme SI NO N.A _________________________________________
______________________________ Existe distancia mínima evitando líneas energizadas SI NO N.A
Emisor Del Permiso Lista De Chequeo Anexas
Nombre ____________________________ Firma Lista De Chequeo
___ andamios:_____________________________
___
Cargo ____________________________ Lista De Chequeo
__ Escaleras:_____________________________ Otro Cual?
_______________________
Cedula ____________________________ _____________________________________ ___ _____________
__ Lista De Chequeo Equipo Proteccion Contra
Caidas:
Como Emisor: He verificado en campo con los ejecutores la aplicación de los controles para minimizar _____________________________________
los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder a la ejecución del mismo. ___
ELABORADO POR: APROBADO POR:
Consultor en Seguridad y Salud en el Trabajo REVISADO: Gerencia Gerencia

FECHA: Mayo 2017 FECHA: Mayo 2017 FECHA: Mayo 2017