MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE UTCUBAMBA

FICHA DE ATENCIÓN PERSONALIZADA MULTIPLE (MÉDICA- NUTRICIONAL-

PSICOLOGICA)
I. DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________

EDAD: _______ SEXO: ______GRADO DE INSTRUCCIÓN________________________
FC:_________ SPO2:___________T°:___________FR:__________________________
RELIGION: ____________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _____________________
LUGAR ENTRE HERMANOS: _______________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________
TELÉFONO: _________________ DNI: _____________________________________
OCUPACION:_____________________ESTADO CIVIL:___________________________
EVALUADOR: ___________________________________________________________
DERIVADO POR :_________________________________________________________

EVALUACIÓN NUTRICIONAL
PESO: ____________________ TALLA:__________________IMC:_________________
DIAGNOSTICO: __________________________________________________________
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE UTCUBAMBA

CONSULTA DE ATENCIÓN MÉDICA

FECHA:
I. DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________

EDAD: _______ SEXO: ______GRADO DE INSTRUCCIÓN________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________
TELÉFONO: _________________ DNI: _____________________________________
II. SIGNOS VITALES
FC:__________ SPO2:___________T°:___________FR:__________________________

III. ANAMNESIS:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IV. DIAGNOSTICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. PLAN:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE UTCUBAMBA

ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

VI. MOTIVO DE CONSULTA (Descripción de la situación)

VII. ACTIVIDADES DE APOYO EMOCIONAL

VIII. HISTORIA FAMILIAR

N° PARENTESC NOMBRE Y APELLIDO EDAD OCUPACIÓN

O

IX. DETALLE DE LA DINÁMICA FAMILIAR

X. ÁREA ACADÉMICA
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE UTCUBAMBA

XI. ÁREA SOCIAL

XII. ÁREA SEXUAL

XIII. ANTECEDENTES RESALTANTES

XIV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

EVALUADO (A) FIRMA y HUELLA

FECHA DE LA ENTREVISTA :