Gota

La gota se debe a la precipitación de cristales de urato monosódico en los tejidos, dentro y

alrededor de las articulaciones, causando a menudo artritis recurrente aguda o crónica. El
ataque inicial de artritis aguda es monoarticular y por lo general afecta la primera articulación
metatarsofalángica. Los síntomas de gota incluyen dolor, dolor a la presión, calor,
enrojecimiento y hinchazón. El diagnóstico requiere la identificación de cristales en el líquido
sinovial. El tratamiento de los ataques agudos se realiza con fármacos antiinflamatorios. La
frecuencia de los ataques puede reducirse mediante el uso regular de AINE , colchicina, o ambos
y mediante el descenso de las concentraciones séricas de urato con alopurinol, febuxostat, o
fármacos uricosúricos.

La gota es más frecuente en varones que en mujeres. Por lo general, aparece a edad mediana en
los hombres y después de la menopausia en mujeres. Es rara en personas jóvenes, pero en
aquellos que presentan la enfermedad antes de los 30 años, ésta es más grave. La gota suele
presentarse en grupos familiares. Los pacientes con síndrome metabólico presentan un riesgo
elevado de gota.

Fisiopatología

Cuanto mayor es el grado y la duración de la hiperuricemia, mayor es la probabilidad de desarrollo

de gota. Las causas que producen una elevación de la concentración de ácido úrico son

 Disminución de la excreción (más frecuente)

 Incremento de la producción

 Aumento de la ingesta de purinas

No se sabe por qué algunas personas con alta concentración de ácido úrico (urato) en suero
desarrollan gota y otras no.

Disminución de la excreción renal: ésta es la causa más frecuente de hiperuricemia. Puede ser

hereditaria, y se observa también en pacientes que reciben diuréticos y en aquellos con
enfermedades que disminuyen el filtrado glomerular. El etanol aumenta el catabolismo de las
purinas en el hígado y la formación de ácido láctico, que bloquea la secreción de urato en los
túbulos renales y también puede estimular la síntesis hepática de uratos. La intoxicación con
plomo y la ciclosporina, en las dosis más altas utilizadas para pacientes con trasplante, producen
un daño en los túbulos renales, con retención de urato.

El aumento de la producción de urato puede deberse a un mayor recambio de nucleoproteínas en

enfermedades hematológicas (p. ej., linfoma, leucemia, anemia hemolítica) y en aquellas con
mayor tasa de proliferación y muerte celulares (p. ej., psoriasis, tratamiento citotóxico contra el
cáncer, radioterapia). El aumento de la producción de urato también puede manifestarse como
una anomalía hereditaria primaria o con obesidad, pues la producción de urato se correlaciona
con la superficie corporal. En la mayoría de los casos, la causa de la sobreproducción de urato es
desconocida, aunque algunos casos se atribuyen a anormalidades enzimáticas; una posible causa
es la deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (el síndrome de Lesch-Nyhan es la
deficiencia completa) o la sobreactividad de fosforribosilpirofosfato sintetasa.

Aumento de la ingesta: el aumento de la ingesta de alimentos ricos en purina (hígado, riñones,

anchoas, espárragos, caldo, arenque, salsa y caldo de carne, hongos, mejillones, sardinas,
mollejas) puede contribuir a la hiperuricemia. La cerveza es particularmente rica en guanosina, un
nucleósido de purina. Sin embargo, una dieta estricta baja en purinas disminuye la concentración
de urato en suero en sólo 1 mg/dL.

El urato precipita como cristales de urato monosódico aciculares que forman depósitos
extracelulares en los tejidos avasculares (p. ej., cartílago) o en tejidos relativamente avasculares (p.
ej., tendones, vainas tendinosas, ligamentos, paredes de bolsas) y en la piel alrededor de
articulaciones y tejidos distales más fríos (p. ej., las orejas). En casos de hiperuricemia grave
prolongada, pueden depositarse cristales de urato monosódico en grandes articulaciones
centrales y en el parénquima de órganos como el riñón. Al pH ácido de la orina, el urato precipita
con facilidad como pequeños cristales de ácido úrico en placas o en forma de diamante que
pueden agregarse formando arenilla o cálculos, que pueden obstruir el flujo de orina. Los tofos
son agregados de cristales de urato monosódico que se desarrollan en articulaciones y tejidos
cutáneos. Por lo general están encerradas en una matriz fibrosa, lo que les impide causar
inflamación aguda.

Una artritis gotosa aguda puede desencadenarse por un traumatismo, una enfermedad (p. ej.,
neumonía u otra infección), una cirugía, el uso de diuréticos tiazídicos o fármacos con efectos
hipouricémicos (p. ej., alopurinol, probenecid, nitroglicerina), o por el abuso de alimentos ricos en
purinas o de alcohol. Los ataques suelen precipitarse por un aumento brusco o, más
frecuentemente, una disminución brusca de los niveles de urato en suero. Se desconoce la causa
por la que estas situaciones producen ataques agudos. Los tofos en las articulaciones y alrededor
de éstas pueden limitar el movimiento y causar deformidades, llamadas artritis gotosa tofácea
crónica. La gota crónica aumenta el riesgo de desarrollar artrosis secundaria.

Signos y síntomas

La artritis gotosa aguda suele comenzar con un dolor agudo (a menudo nocturno). Afecta con
mayor frecuencia la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (llamada podagra),
aunque también el empeine, tobillo, rodilla, muñeca y codo. Raras veces afecta la cadera, los
hombros, la articulación sacroilíaca, esternoclavicular o de la columna cervical. El dolor se hace
cada vez más intenso en pocas horas, y a menudo es excruciante. Hay signos de infección, como
hinchazón, calor, enrojecimiento y extremada sensibilidad a la presión. La piel se vuelve tensa,
caliente, brillante y rojiza o violácea. Puede haber fiebre, taquicardia, escalofríos y malestar
general.

Podagra
Evolución

Los primeros ataques suelen afectar una sola articulación y duran sólo unos días. Más tarde, se
afectan varias articulaciones en forma simultánea o secuencial y los ataques persisten hasta 3
semanas sin tratamiento. Luego se producen ataques a intervalos cada vez más breves. Por último,
el paciente sufre varios ataques por año.

Tofos

Los tofos son más frecuentes en pacientes con gota crónica, aunque raras veces pueden aparecer
en pacientes que no sufrieron nunca artritis gotosa aguda. Son pápulas o nódulos firmes de color
amarillo o blanco, que pueden ser únicos o múltiples. Es posible la aparición en distintas
ubicaciones, por lo general en dedos, manos, pies y alrededor del olécranon o del tendón de
Aquiles. Pueden desarrollarse también tofos en los riñones y en otros órganos y debajo de la piel
de las orejas. Los pacientes con nódulos de Heberden osteoartríticos pueden desarrollar tofos
dentro de estos nódulos. Esto es más frecuente en mujeres mayores que toman diuréticos. Los
tofos, normalmente indoloros, en especial en la bolsa del olécranon, pueden experimentar
inflamación y dolor agudo, a menudo después de una lesión leve o inaparente. En ocasiones, los
tofos pueden irrumpir en la piel, con secreción de masas de cristales de urato yesoso. Con el
tiempo, los tofos pueden causar deformidades y artrosis secundaria.

Gota crónica

La artritis gotosa crónica puede causar dolor, deformidad y limitación del movimiento articular. La
inflamación puede exacerbarse en algunas articulaciones y disminuir en otras. Cerca del 20% de
los pacientes con gota desarrollan urolitiasis con cálculos de ácido úrico o de oxalato de Ca.

Las complicaciones incluyen obstrucción e infección, con enfermedad tubulointersticial

secundaria. La disfunción renal progresiva no tratada, con frecuencia relacionada con
hipertensión, o, con menor frecuencia, con otras causas de nefropatía, afecta más la excreción de
urato, lo que acelera el depósito de cristales en los tejidos.

Los pacientes con gota con frecuencia presentan enfermedad cardiovascular y síndrome
metabólico.

Diagnóstico

 Criterios clínicos

 Análisis del líquido sinovial

Debe sospecharse el diagnóstico de gota en pacientes con artritis monoarticular u oligoarticular

aguda, en especial adultos mayores o pacientes con otros factores de riesgo. La podagra y la
inflamación recurrente del empeine son particularmente sugestivas. También son característicos
los ataques previos que comenzaron de forma explosiva y se resolvieron de forma espontánea.
Pueden producirse síntomas similares por las siguientes afecciones:
  Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de Ca dihidratado (CPPD])  (aunque
esta por lo general ataca a grandes articulaciones, no se asocia con tofos, y su evolución
clínica es más leve)

 Fiebre reumática aguda con afección articular y artritis idiopática juvenil (aunque estas
afecciones son más frecuentes en jóvenes, que raras veces padecen gota)

 Artritis reumatoide (aunque en esta enfermedad se producen exacerbaciones, que son

más prolongadas y experimentan remisiones en todas las articulaciones al mismo tiempo,
mientras que en la gota puede haber exacerbación en algunas articulaciones y remisión en
otras)

 Fractura aguda en pacientes que no refieren antecedente de lesión

 Artritis infecciosa (aguda o crónica; su distinción requiere el análisis del líquido sinovial)

 Reumatismo palindrómico

 Periartritis calcificada aguda causada por depósitos de cristales de fosfato de Ca básico y

depósitos de cristales de oxalato de calcio

El reumatismo palindrómico se caracteriza por inflamación aguda recurrente en ataques dentro o

cerca de una o varias articulaciones con resolución espontánea; el dolor y el eritema pueden ser
tan intensos como en la gota. Los ataques ceden en forma espontánea y completa luego de 1 a 3
días. Estos ataques pueden anunciar el comienzo de artritis reumatoidea, y un estudio del factor
reumatoide puede ayudar a su diferenciación; áste es positivo en cerca del 50% de los pacientes (y
también en un 10% de aquellos con gota).

Análisis del líquido sinovial

Si se sospecha artritis gotosa aguda, debe realizarse artrocentesis y análisis del líquido sinovial al
comienzo. En un paciente diagnosticado con gota, no es necesario hacer artrocentesis en caso de
recurrencia, salvo que se dude del diagnóstico o si los factores de riesgo del paciente o alguna
característica clínica sugieren artritis infecciosa.

El análisis del líquido sinovial permite confirmar el diagnóstico mediante la identificación de

cristales de urato de birrefringencia negativa en forma de aguja, libres en el líquido o dentro de los
fagocitos. Durante los ataques, el líquido sinovial tiene características inflamatorias, generalmente
de 2.000 a 100.000 leucocitos/μL, con > 80% PMN. Estos hallazgos son similares a los de la artritis
infecciosa, que debe excluirse mediante tinción de Gram (que es poco sensible) y cultivo.

Concentración de urato en suero

Una concentración elevada de urato en suero apoya el diagnóstico de gota, pero no es específica
ni sensible; al menos un 30% de los pacientes tienen urato normal en suero durante un ataque
agudo. Sin embargo, la concentración sérica basal de urato entre las crisis refleja la carga de urato
miscible extracelular. El nivel debe medirse en 2 o 3 ocasiones en pacientes con confirmación
reciente de gota para establecer un valor basal; si está elevada (> 7 mg/dL [> 0,41 mmol/L]), a
veces se mide la excreción de urato en orina de 24 horas. En personas que comen una dieta
normal, la excreción en 24 horas es de 600 a 900 mg.

La cuantificación del ácido úrico urinario puede indicar si la hiperuricemia se debe a una alteración
en la excreción o a un aumento de la producción, lo que es útil si se utiliza un fármaco uricosúrico
para disminuir el nivel de urato. Sin embargo, la excreción de urato no predice la respuesta del
paciente al alopurinol o al febuxostat. Los pacientes con alta excreción de urato en orina tienen
mayor riesgo de urolitiasis y se deben evitar los fármacos uricosúricos.

Estudios de diagnóstico por imágenes

La radiografía de la articulación afectada permite detectar tofos óseos, aunque es innecesaria si se

ha establecido el diagnóstico mediante análisis del líquido sinovial. En pirofosfato de calcio
dihidratado, se observan depósitos radiopacos en fibrocartílagos o en cartílagos hialinos
articulares (en especial en la rodilla).

El depósito de urato puede ser identificado a veces por ecografistas experimentados, incluso antes
de que el paciente tenga un ataque.

Diagnóstico de artritis gotosa aguda

Debe sospecharse una artritis gotosa crónica en pacientes con enfermedad articular persistente o
con tofos subcutáneos u óseos. Puede ser útil una radiografía simple de la primera articulación
metatarsofalángica o de otras articulaciones afectadas. Estas radiografías pueden mostrar lesiones
en sacabocado del hueso subcondral con márgenes óseos sobresalientes, más frecuentes en la
primera articulación metatarsofalángica; las lesiones deben ser ≥5 mm de diámetro para ser
visibles en radiografía. El espacio articular se conserva hasta muy avanzada la enfermedad.

Las lesiones óseas no son específicas ni diagnósticas, aunque casi siempre preceden a la aparición
de tofos subcutáneos.

La ecografía diagnóstica se utiliza cada vez más para detectar un típico signo de doble contorno
que sugiere un depósito de cristales de urato, pero la sensibilidad es dependiente del operador y
la diferenciación de los depósitos de cristales de pirofosfato de Ca podría ser difícil.

Pronóstico

El diagnóstico y el tratamiento temprano de la gota permiten a la mayoría de los pacientes tener

una vida normal. En muchos pacientes con enfermedad avanzada, una disminución agresiva de la
concentración de urato en suero puede resolver los tofos y mejorar la función articular. La gota
suele ser más grave en pacientes que comienzan sus síntomas antes de los 30 años de edad. La
alta prevalencia del síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular aumentan la mortalidad
en pacientes con gota.
Algunos pacientes no mejoran lo suficiente con el tratamiento. Por lo general, esto puede deberse
a falta de adherencia, alcoholismo y a que el médico no indica el tratamiento correcto.

Tratamiento

 Tratamiento de un ataque agudo con AINE, corticosteroides o colchicina

 Prevención de ataques agudos recurrentes con el uso diario de colchicina o un AINE

 Prevención de depósitos de cristales de MSU, reducción en la incidencia de brotes, y

resolución de los tofos existente mediante la reducción del nivel de urato en suero
(disminuyendo la producción de urato con alopurinol,febuxostat, o uricasa, o aumentando
la excreción de urato con probenecid o sulfinpirazona)

 Tratamiento de enfermedades coexistentes como hipertensión, hiperlipidemia y obesidad

y a veces evitar el exceso de purinas de la dieta.

Tratamiento de los ataques agudos

AINEs 

Colchicina oral: 

Los corticosteroides a veces se utilizan para tratar los ataques agudos.

Prevención de ataques recurrentes

La frecuencia de ataques agudos se reduce tomando 0,6 mg de colchicina en comprimidos 1 a 2

veces por día (según la tolerancia y la gravedad).

Disminuir la concentración de urato en suero

La colchicina, los AINE y los corticoides no retrasan la progresión del daño articular causado por los
tofos. Este daño puede prevenirse o revertirse con fármacos que disminuyen el urato. Los
depósitos tofáceos se reabsorben al disminuir la concentración de urato en suero. La disminución
del urato en suero también reduce la frecuencia de ataques agudos de artritis. Esta disminución se
logra mediante

 Bloqueo de la producción de urato con alopurinol o 

 La terapia hipouricémica se indica en pacientes con

 Depósitos tofáceos

La hiperuricemia no suele tratarse en ausencia de gota.

El objetivo de la terapia hipouricémica es bajar el nivel de urato en suero. Si no hay tofos, es

aceptable un valor de < 6 mg/dL (0,36 mmol/L), que es menor al nivel de saturación (> 7 mg/dL [>
Los fármacos son efectivos para bajar la concentración de urato en suero; la restricción de purinas
en la dieta es menos efectiva, aunque debe evitarse la ingesta elevada de alimentos ricos en
purina y de alcohol (en especial, cerveza) y evitar la cerveza sin alcohol. En pacientes con
resistencia a la insulina, la restricción de hidratos de carbono y la pérdida de peso pueden ayudar a
disminuir el urato en suero, pues las altas concentraciones de insulina suprimen la excreción de
urato. Se debe alentar el consumo de productos lácteos bajos en grasa. Dado que durante los
primeros meses del tratamiento hipouricemiante tienden a producirse ataques agudos, este
tratamiento debe comenzarse en un período libre de síntomas, y debe darse al mismo tiempo
colchicina o AINE.

El alopurinol,

El febuxostat 

Pegloticasa 

Otros tratamientos

Se recomienda una ingesta de líquidos ≥ 3 L/día para todos los pacientes, en especial aquellos que
eliminan crónicamente arenilla o cálculos de urato.

La alcalinización de la orina (con citrato de K 20 a 40 mEq VO 2 veces por día o acetazolamida 500
mg VO al acostarse) en ocasiones es efectiva en pacientes con urolitiasis de ácido úrico persistente
a pesar del tratamiento hipouricemiante y la adecuada hidratación. Sin embargo, una excesiva
alcalinización de la orina puede producir depósitos de cristales de fosfato y de oxalato de Ca.