Suscríbete a DeepL Pro para poder editar este documento.

Entra en www.DeepL.com/pro para más información.

REVISIÓN

Patógenos bacterianos emergentes: el pasado y el futuro

M. Vouga y G. Greub
Centro de Investigación de Bacterias Intracelulares, Instituto de Microbiología, Facultad de Biología y Medicina, Universidad de
Lausana y Hospital Universitario, Lausana, Suiza

Resumen

Desde la década de 1950, las comunidades médicas se han enfrentado a enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, y los
patógenos emergentes se consideran ahora una importante amenaza microbiológica para la salud pública. En esta revisión, nos centramos
en las enfermedades emergentes bacterianas y exploramos los factores que intervienen en su aparición, así como los retos futuros.
Identificamos 26 importantes enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes de origen bacteriano; la mayoría de ellas se originan
en un animal y se consideran zoonosis o en fuentes de agua. Los principales factores que contribuyen a la aparición de estas infecciones
bacterianas son: (1) el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico, como las mejoras en los métodos de cultivo, el desarrollo de
técnicas moleculares y la implantación de la espectrometría de masas en microbiología; (2) el aumento de la exposición humana a los
patógenos bacterianos como consecuencia de los cambios sociodemográficos y ambientales; y (3) la aparición de cepas bacterianas más
virulentas e infecciones oportunistas, que afectan especialmente a las poblaciones inmunodeprimidas. La definición precisa de sus
implicaciones en la enfermedad humana es un reto y requiere la integración completa de los aspectos microbiológicos, clínicos y
epidemiológicos, así como el uso de modelos experimentales. Ahora es urgente asignar recursos financieros para reunir datos
internacionales que permitan comprender mejor la importancia clínica de estas enfermedades emergentes transmitidas por el agua y
zoonóticas.

Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd.
Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Causalidad de enfermedades, bacterias emergentes, enfermedades infecciosas emergentes, bacterias intracelulares,
postulados de Koch, zoonosis Artículo publicado en línea: 19 de octubre de 2015

Autor correspondiente: G. Greub, Centro de Investigación de Bacterias
Intracelulares (CRIB), Instituto de Microbiología, Universidad de
Lausana, Bugnon 48, 1011 Lausana, Suiza
Correo electrónico: gilbert.greub@chuv.ch
Introducción
malignos [2]. A pesar de las múltiples investigaciones, no se
identificó ningún agente microbiológico, y no se observó
ninguna mejora clínica con varios regímenes antibióticos hasta
que una PCR de ARN 16 S eubacteriano seguida de la
secuenciación del genoma reveló la presencia de Neoehrlichia
mikurensis. Esta bacteria intracelular estricta está relacionada
con Ehrlichia spp., el agente de la ehrlichiosis humana,
pacientes con enfermedades autoinmunes o hematológicas
CMI Vouga y Greub Patógenos bacterianos emergentes 13
Con el descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming
en 1928 y los avances científicos que le siguieron durante el
siglo XX, se pensó que las enfermedades bacterianas se
controlarían fácilmente [1]. Sin embargo, desde la década de
1950, los médicos se han enfrentado a las enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes (EID), que han
planteado importantes retos de salud pública y financieros.
Como ejemplo, en 2010, los especialistas se enfrentaron a un
misterioso cuadro clínico que asociaba un síndrome
inflamatorio grave con eventos vasculares como
tromboembolias venosas o ataques isquémicos transitorios. Se
describieron al menos diez casos, especialmente en
Clin Microbiol Infect 2016; 22: 12-21
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados
http://dx.doi.org/10.1016/j.cmi.2015.10.010
confirmar su papel patógeno en el ser humano; y, por último,
abordamos los retos futuros.
Historia
En los últimos 40 años se han identificado al menos 50 agentes
infecciosos emergentes [5]; aproximadamente el 10% de ellos
son agentes bacterianos [6]. Al igual que N. mikurensis, algunos
de ellos presentan cuadros clínicos distintos y requieren
herramientas de diagnóstico específicas y tratamientos
antibióticos particulares.
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
y está emergiendo como un patógeno zoonótico transmitido
por garrapatas. Posteriormente, los pacientes pasaron a recibir
tratamiento con doxiciclina y mejoraron rápidamente.
Las EID representan infecciones que han aparecido
recientemente entre los humanos o que se están extendiendo
rápidamente entre ellos en términos de incidencia o
distribución geográfica [3]. Aunque se sabe que son un
problema desde hace milenios, últimamente ha aumentado el
interés de la comunidad científica, y las EID se consideran
ahora una importante amenaza microbiológica para la salud
pública [4].
En esta revisión, tras un repaso histórico, exploraremos en
primer lugar los factores asociados a la aparición de patógenos
bacterianos; a continuación, abordaremos los enfoques que
pueden utilizarse para
En la Tabla 1, presentamos 26 de los principales patógenos
bacterianos emergentes identificados durante los últimos 50
años. Decidimos incluir sólo los nuevos géneros y las especies
pertenecientes a un género previamente caracterizado sólo
cuando causaba una entidad clínica distinta de las demás
especies del género (por ejemplo, Chlamydia pneumoniae). Por
tanto, la lista dista mucho de ser completa y no incluye todas
las especies patógenas recién descubiertas. Por ejemplo, antes
de 1984, sólo se conocían ocho especies del género Rickettsia
patógenas para el ser humano, dos del grupo del tifus y seis del
grupo de la fiebre manchada. En la actualidad, se reconocen al
menos 25 especies del grupo de la fiebre manchada, la mayoría
de las cuales son patógenas para el ser humano o se sospecha
fuertemente que lo son [7-10]. Además, se han descubierto
nuevas cepas virulentas de especies conocidas, como la
12-21
Escherichia coli enterohemorrágica (O104:H4), que causó un
gran brote de síndrome urémico hemolítico en 2011 en
Alemania y se asoció al consumo de brotes [11,12].
¿Por qué surgen los patógenos?
¿Por qué siguen apareciendo patógenos bacterianos? La deriva
antigénica debida a mutaciones aleatorias es un mecanismo
habitual en la aparición y propagación de enfermedades víricas
como el síndrome respiratorio agudo severo y el VIH. A
diferencia de los virus, las bacterias poseen un genoma más
estable, por lo que la divergencia bacteriana tras las
mutaciones aleatorias es menos común. Por lo tanto, ¿nos
enfrentamos realmente a nuevas especies y cepas patógenas,
o simplemente a la interminable biodiversidad del mundo
procariota? Retrospectivamente, parece que la mayoría de las
EID se deben a bacterias que llevan mucho tiempo presentes
en nuestro entorno [3] pero a las que el ser humano ha estado
expuesto recientemente o que no hemos podido detectar
hasta ahora. Teniendo esto en cuenta, hay que discutir tres
aspectos principales para entender la dinámica de la aparición
de las enfermedades bacterianas: (1) el desarrollo de nuevas
herramientas de diagnóstico, (2) el aumento de la exposición
humana a patógenos bacterianos y (3) la aparición de cepas
bacterianas más virulentas e infecciones oportunistas.
Desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico
La identificación de una bacteria depende tradicionalmente del
cultivo. Sin embargo, los medios de cultivo axénicos
tradicionales, inventados por Pasteur, son bastante limitados y
no permiten el cultivo de todas las bacterias. Además, la
diferenciación entre especies puede no ser posible basándose
únicamente en las propiedades del cultivo. El aislamiento de
las recientes bacterias emergentes se ha conseguido gracias a
la mejora de las técnicas de cultivo tradicionales y al desarrollo
de los cultivos celulares, las técnicas moleculares y la aplicación
de la espectrometría de masas en microbiología.
Cultivo. La adición de antibióticos específicos o sustratos
selectivos a medios de amplio espectro, así como la
optimización de la duración y la temperatura del cultivo, o la
filtración previa a la inoculación y la centrifugación en placa,
han mejorado significativamente la eficacia del cultivo
tradicional [13]. Así, la prolongación de la incubación hasta 12
semanas (en lugar de 6 semanas) permitió recuperar de la
sangre de los pacientes diversos Mycobacterium,
especialmente M. genavensae, que de otro modo
permanecerían sin detectar [14]. Otros ejemplos de estas
mejoras son el aislamiento de la E. coli enterohemorrágica
utilizando un medio de sorbitol-MacConkey [15] y el cultivo de
Campylobacter spp. o Helicobacter spp. utilizando un medio
selectivo que contiene antibióticos [16,17]. Del mismo modo,
también se han desarrollado medios específicos, como el
medio Kelly que permite el cultivo de Borrelia spp. [18]. Por
último, el cultivo celular ha desempeñado un papel importante
en la identificación de las bacterias emergentes, ya que muchas
de las especies recientemente descubiertas son bacterias
intracelulares estrictas. Históricamente, estas bacterias se
recuperaban utilizando modelos animales o huevos
embrionados. Se pueden utilizar varios modelos de cultivo
celular, incluidas las células de mamíferos, como las líneas
celulares HEL, que permitieron la recuperación de Tropheryma
whipplei a partir de una muestra de biopsia de válvula cardíaca
[19], y líneas celulares de monocitos, que se utilizaron para
aislar Ehrlichia spp. [20]. Sin embargo, dado que las bacterias
suelen presentar restricciones de hospedaje, se han utilizado
modelos celulares no mamíferos, como las amebas. Las
amebas son extremadamente útiles para descubrir nuevos
microorganismos, ya sea mediante el cocultivo de amebas o el
enriquecimiento de amebas, especialmente en muestras muy
contaminadas como el agua o el esputo [21]. En efecto, la
mayoría de las amebas se alimentan de otras bacterias, por lo
que los co-cultivos de amebas están menos sujetos a la
contaminación. Esta técnica ha permitido aislar varias
bacterias relacionadas con Chlamydia, como Parachlamydia
acanthamoebae [22], Estrella lausannensis [23,24] y
Criblamydia sequanensis [25]. El cultivo con líneas celulares de
artrópodos es un modelo prometedor para ayudar a identificar
agentes zoonóticos transmitidos por artrópodos. Además de
permitir la recuperación e identificación de bacterias que de
otro modo no serían cultivables, el cultivo celular proporciona
una mayor sensibilidad que el cultivo tradicional. Por ejemplo,
el aislamiento de Bartonella quintana a partir de una muestra
de biopsia de piel sólo fue posible mediante el cultivo con
líneas celulares endoteliales [26].
 Año Especies bacterianas Enfermedades Comentarios Transmisión Tratamiento con antibióticos Referencias

Zoonosis (aves de corral, ganado, carne Innecesario en la mayoría de los casos

1973 Campylobacter spp. Diarrea [17,74]
sin cocinar, leche sin pasteurizar) (macrólidos, quinolonas)
1974 Clostridium difficile Colitis seudomembranosa; megacolon Comúnmente asociado con el uso de Parte de la flora normal Vancomicina [75,76]
tóxico antibióticos
1974 Grupo Streptococcus bovis Endocarditis Comúnmente asociado con el Parte de la flora normal y/o zoonosis β-Lactam [77–79]
adenocarcinoma de colon y las (alimentos contaminados)
enfermedades crónicas del hígado
1976 Legionella pneumophila Infección pulmonar Amebas en el agua Azitromicina, quinolonas respiratorias [80,81]

1976 Capnocytophaga canimorsus Sepsis En pacientes asplénicos, enfermedades Zoonosis (perros) Combinaciones de β-lactámicos-β- [82]
hepáticas, abuso de alcohol lactamasas, cefalosporina, carbapenem
1981 Toxina de Staphylococcus aureus Síndrome de shock tóxico Asociado al uso de tampones Colonización de la piel y las mucosas Vancomicina + clindamicina [83]

1982 Escherichia coli O157:H7 Colitis hemorrágica, síndrome urémico Conocida como la "enfermedad de la Zoonosis (alimentos contaminados) No es necesario [84]
hemolítico hamburguesa
1982 Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme Zoonosis (garrapatas) Doxiciclina, amoxicilina [85]

1983 Chlamydia pneumoniae Infección pulmonar Se aisló por primera vez en 1965 en el contexto De persona a persona Macrólidos, doxiciclina [86]
de un ensayo de vacuna contra el tracoma en
el ojo
1983 Helicobacter pylori Úlceras gástricas Asociado a un mayor riesgo de adenocarcinoma De persona a persona IBP + claritromicina + [16]
gástrico y linfoma amoxicilina/metronidazol
1986 Rhodococcus equi Neumonía en inmunodeprimidos Zoonosis (herbívoros, especialmente Terapia multimedicamentosa debido a la [87]
caballos) resistencia
1987 Ehrlichia chaffeensis Ehrlichiosis humana Zoonosis (garrapatas) Doxiciclina [32,67]

1990s Corynebacterium spp. no difteria Endocarditis en inmunodeprimidos, Lo más importante: C. amycolatum, inicialmente Parte de la flora normal β-Lactam + glicopéptidos; si es resistente, [57,58,87–90]
pacientes con enfermedad valvular confundido como C. xerosis, C. striatum vancomicina
subyacente o válvula protésica; otras
infecciones invasivas
1990s Grupo de la fiebre manchada Rickettsia Rickettsiosis de la fiebre manchada En particular, R. africae, R. helveticae, R. Zoonosis (garrapatas) Doxiciclina [8,9,91–93]
spp. slovaca, R.
mongolotimonae
1990 Anaplasma phagocytophilum Anaplasmosis granulocítica humana Anteriormente se pensaba que era Ehrlichia spp. Zoonosis (garrapatas) Doxiciclina [94,95]
1991 Tropheryma whipplei Enfermedad de Whipple ? Ceftriaxona seguida de trimetoprim- [30,31]
sulfametoxazol
1992 Vibrio cholerae O139 Diarrea Agua contaminada No es necesario [96]

1992 Bartonella henselae Enfermedad por arañazo de gato, Inicialmente llamada Rochalimaea Zoonosis (gatos) Generalmente no se requiere en pacientes [97,98]
angiomatosis bacilar inmunocompetentes
1992 Aerococcus spp. ITU, endocarditis Principalmente A. urinae y A. sanguinicola; Parte de la flora normal (?), β-Lactam, glicopéptidos, [99,100]
especialmente en ancianos o en pacientes transmisión de persona a persona
con factores predisponentes como
diabetes, catéteres urinarios
1995 Wolbachia spp. Asociada a la oncocercosis y a la filariasis Actúa indirectamente como endosimbionte de Nematodos filarios Doxiciclina con o sin tratamiento antifilárico [101–103]
linfática los nematodos de la filaria, aumentando su
patogenicidad
TABLA 1. Principales patógenos bacterianos emergentes de los últimos 50 años
1997 Simkania negevensis Infección pulmonar ? Macrólidos, doxiciclina [104]

1997 Actinobaculum schaalii UTI Primero se consideró como un contaminante; ? β-Lactam, glicopéptidos, [105]
especialmente en ancianos o pacientes con
factores predisponentes como diabetes,
catéteres urinarios
1997 Parachlamydia acanthamoebae Infección pulmonar Aislado del agua del humidificador implicado en Amebas en el agua (?) Macrólidos, doxiciclina [106]
una epidemia de fiebre en Vermont
2007 Waddlia chondrophila Abortos involuntarios ? Macrólidos, doxiciclina [107]

2007 Alloscardovia omnicolens UTI Especialmente en ancianos o pacientes con ? β-Lactama, cotrimoxazol, glicopéptidos, [108]
factores predisponentes como la diabetes, fluoroquinolonas
las sondas urinarias
2010 Neoehrlichia mikurensis Neoehrlichiosis: respuesta inflamatoria Más frecuente entre los pacientes Zoonosis (garrapatas) Doxiciclina [109–111]
sistémica; eventos vasculares y inmunocomprometidos
tromboembólicos
IBP, inhibidor de la bomba de protones; ITU, infección del tracto urinario.
a
Se sugieren como ejemplos de terapia antimicrobiana de uso común. Debe adaptarse a las directrices locales y a la resistencia.
CMI Vouga y Greub Patógenos bacterianos emergentes 17
Técnicas moleculares y metagenómica. La PCR se ha utilizado
durante mucho tiempo para detectar bacterias en diversas
muestras. Sin embargo, en la década de 1980 se desarrollaron
cebadores universales dirigidos al gen 16S rRNA [27-29] y han
permitido la identificación de varias bacterias emergentes
como T. whipplei [30,31], Ehrlichia chaffeensis [32] y, como se
ha mencionado, N. mikurensis [2]. Estos cebadores amplifican
la mayoría de las bacterias presentes en una muestra clínica o
ambiental, y la posterior secuenciación de los amplicones
permite determinar la especie. Además, el desarrollo de la
secuenciación de nueva generación, basada
pirosecuenciación (Illumina; 454) o la secuenciación protónica
(Ion Torrent) [33] ha facilitado en gran medida la secuenciación
amplia de los productos de la PCR, ofreciendo una visión
completa del microbioma presente. Los estudios basados en la
PCR y la metagenómica directa se utilizan ahora ampliamente
para estudiar las modificaciones de la flora asociadas a
enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal y
las modificaciones del ecosistema. Como ejemplo, un estudio
reciente analizó la flora intestinal de bebés prematuros con
enterocolitis necrotizante y encontró una fuerte asociación con
la presencia de Clostridium butyricum [34].
La PCR de amplio espectro es especialmente útil para
diagnosticar infecciones bacterianas en lugares del cuerpo que
de otro modo serían estériles, como la sangre, las válvulas del
corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central y la
pleura, pero no puede utilizarse para muestras no estériles
como esputo, heces o muestras vaginales. Las PCR restringidas
por orden o familia, como la recientemente desarrollada PCR
pan-Chlamydiales, son una alternativa para superar esta
limitación. Esta PCR se ha utilizado para detectar patógenos
emergentes asociados a la neumonía [35], así como para
demostrar la presencia común de Chlamydiales en las
garrapatas [36].
En resumen, las técnicas de amplificación molecular son
extremadamente potentes para identificar
desconocidas. En primer lugar, superan las limitaciones de los
cultivos de organismos fastidiosos. En segundo lugar, son muy
sensibles, con un límite de detección tan bajo como cinco
copias, por lo que son extremadamente útiles para detectar
bacterias después de tratamientos antibióticos empíricos o en
casos de infecciones latentes, como la fiebre Q en el ganado
vacuno, para la que la PCR ha demostrado ser extremadamente
útil para identificar animales con excreción activa [37]. Por
último, permiten identificar una mejor filiación taxonómica, y
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
muchas bacterias emergentes han sido clasificadas o
reclasificadas tras el análisis de su gen del ARN 16S.
Espectrometría de masas. La espectrometría de masas de
desorción/ionización láser asistida por matriz (MALDI-TOF) se
utilizó inicialmente en química clínica y luego se adaptó a la
identificación de bacterias mediante el uso de una matriz ácida
que extrae específicamente pequeñas proteínas básicas, como
las proteínas ribosómicas. Desde 2010, esta técnica se utiliza
en los laboratorios de microbiología para detectar bacterias a
en la partir de muestras clínicas, con excelentes resultados en
términos de especificidad y rapidez en comparación con el
cultivo [38]. Esta técnica ha permitido identificar más
fácilmente patógenos urinarios emergentes como Aerococcus
spp. o Actinobaculum spp. [39,40]. MALDITOF también puede
aplicarse a las bacterias intracelulares estrictas y proporciona
cierta información fenotípica esencial para la filiación
taxonómica polifásica exhaustiva [24].
Aumento de la exposición humana a patógenos bacterianos
Nuestro entorno representa un reservorio indefinido de
especies procariotas, algunas de las cuales desempeñan un
papel patógeno potencial en el ser humano. La mayoría de las
enfermedades bacterianas emergentes recientes proceden de
los animales, por lo que se consideran zoonosis (cuadro 1).
Los agentes zoonóticos pueden transmitirse a los seres
humanos a través del contacto directo, mordeduras o
arañazos, vectores artrópodos, consumo de alimentos
contaminados y contacto con cadáveres o fuentes ambientales
contaminadas con heces, como el agua o el suelo [41]. Otro
importante reservorio de procariotas son las fuentes de agua,
sobre todo a través del agua contaminada por amebas. Por
último, muchas bacterias con un potencial papel patógeno
forman parte de la flora normal de los seres humanos. Durante
el último siglo, los grandes cambios sociodemográficos y
bacterias medioambientales han alterado el equilibrio dinámico que
existe entre los seres humanos, los procariotas y su entorno, y
han provocado un aumento de la exposición humana a algunas
especies patógenas del medio ambiente, así como la
transmisión de persona a persona de bacterias comensales.
Cambios sociodemográficos. El éxito de la aparición de nuevos
agentes infecciosos suele requerir su rápida diseminación
entre las poblaciones humanas. Por lo tanto, el aumento de la
densidad de población ha sido un factor importante en la
aparición de enfermedades, como lo demuestra la epidemia de
12-21
18Microbiología Clínica e Infección, Volumen 22 Número 1, Enero 2016 CMI
peste del siglo XIV o la diseminación del tifus de los matorrales,
causado por Orentia tsutsugamushi, entre las tropas aliadas
durante la Segunda Guerra Mundial. En la actualidad, el
aumento de la densidad de población, especialmente en los
entornos hospitalarios, y el creciente uso de procedimientos
invasivos han incrementado las infecciones asociadas a la
atención sanitaria, como las infecciones por Clostridium
difficile, que ahora representan un importante reto para la
salud pública [42].
Además, las poblaciones actuales no sólo han aumentado en
número, sino que también han incrementado la velocidad y el
ritmo con el que se desplazan por la tierra, lo que permite una
rápida diseminación espacial de los agentes patógenos. Esto se
explica por la globalización, que ha provocado un aumento
espectacular del comercio internacional y de los transportes
comerciales, la migración de la población y la reducción de los
gastos de viaje, lo que ha aumentado el número de viajes de
placer a destinos exóticos. Todo ello va acompañado de un
aumento de los movimientos de mercancías y productos
alimenticios, que pueden traer consigo enfermedades
tropicales. Un excelente ejemplo es la reaparición del cólera
(Vibrio cholerae O1) en Sudamérica en 1991, que se cree que
está relacionada con las aguas de sentina vertidas por un buque
mercante asiático frente a la costa peruana, con la consiguiente
infección de más de 1,4 millones de personas durante 6 años
[43]. Gracias a los viajes internacionales, se notificaron
entonces casos en Estados Unidos, y en 1992, 75 de los 336
pasajeros de un avión que regresaba a Los Ángeles desde
Argentina se infectaron como consecuencia de la presencia de
V. cholerae en la ensalada de marisco servida a bordo,
preparada por un servicio de catering peruano [44,45].
Además, desde la década de 1950, las actividades de ocio
han aumentado como consecuencia de un mayor interés por el
autodesarrollo, posibilitado por unos horarios de trabajo más
flexibles y unos salarios más elevados. Las actividades al aire
libre, como el senderismo, son ahora habituales y exponen a la
población al riesgo de contraer enfermedades transmitidas por
artrópodos, como la enfermedad de Lyme [46], la fiebre
maculosa [47] o las infecciones bacterianas relacionadas con la
clamidia, como demuestran dos estudios recientes [36,48].
Asimismo, las personas poseen más animales de compañía -no
sólo perros y gatos, sino también reptiles, peces exóticos y
cobayas- que son reservorios de otra variedad de patógenos
bacterianos [49].
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
12-21
La comodidad moderna ha llevado a la difusión de sistemas
de aire acondicionado y humidificadores, que contienen agua
estancada y producen aerosoles. Como muestra el
brote de Legionella en 1976, éstos aumentan el riesgo de
infección por microorganismos resistentes a las amebas
(Legionella, micobacterias), y dichos sistemas pueden ser un
reservorio para patógenos respiratorios emergentes, como
Parachlamydia acanthamoebae o Simkania negevensis [50,51].
Cambios medioambientales. En los últimos 50 años nos hemos
enfrentado a cambios climáticos que han modificado
notablemente nuestra ecología. Por ejemplo, los inviernos
actuales, más cálidos, tienden a aumentar las poblaciones de
roedores en verano, lo que conlleva un mayor contacto con los
humanos [3]. Los cambios climáticos probablemente
desempeñaron un papel importante en la aparición de V.
cholerae O139 en Bangladesh en 1992. La vida marina, como
las algas o los copépodos, actúa como reservorio de V. cholerae
spp. Subsisten en forma latente, pero luego, en condiciones
favorables como el calentamiento, se reactivan y se propagan
entre las especies marinas [52]. Además, el calentamiento
también aumenta las floraciones de algas, con las que parecen
estar asociadas las epidemias de cólera [53]. De forma
congruente, V. cholerae O139 apareció por primera vez en
zonas costeras, y el fuerte monzón que se produjo en 1993
podría haber aumentado su diseminación [52].
Del mismo modo, las modificaciones de nuestro entorno
provocadas por la industrialización, como la deforestación y la
reforestación o el desarrollo de presas y de la agricultura,
cambian los ecosistemas y sus relaciones con los humanos. Las
presas aumentan las poblaciones de artrópodos; las tierras
cultivadas atraen a los animales; y es bien sabido que la
aparición de la enfermedad de Lyme se asoció a la
reforestación de algunas regiones periurbanas [54].
Aparición de cepas bacterianas más virulentas e infecciones
oportunistas
En los últimos 20 años, las comunidades médicas se han
enfrentado a la aparición de especies multirresistentes, como
el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, la
tuberculosis multirresistente o extensamente resistente, los
enterococos resistentes a la vancomicina, la E. coli con β-
lactamasas de espectro extendido y las bacterias Gram
negativas codificantes de carbapenemasas. Debido a su rápida
diseminación entre los pacientes hospitalizados y la población
CMI Vouga y Greub Patógenos bacterianos emergentes 19
en general, estos pueden considerarse patógenos emergentes
y requieren una atención significativa. No obstante, este
importante problema de salud pública queda fuera del ámbito
de la presente revisión. Además, ha habido una gran
preocupación por el desarrollo de cepas bacterianas virulentas
de laboratorio y el bioterrorismo, especialmente después del
ataque con ántrax de 2001. Aunque estos aspectos deben
tenerse en cuenta al hablar de las enfermedades bacterianas
emergentes, siguen siendo extremadamente raros y han sido
revisados recientemente en otro lugar [55].
Y lo que es más importante, han aparecido síndromes
atípicos debidos a bacterias comúnmente inofensivas entre
poblaciones vulnerables, como la angiomatosis bacilar
potencialmente letal causada por Bartonella henselae o B.
quintana en pacientes con VIH, que
paucisintomáticas en la población general. En los últimos 30
años ha aumentado el número de pacientes con el sistema
inmunitario deteriorado. Los recientes avances médicos
contribuyen en parte a este fenómeno al permitir una mayor
supervivencia de los pacientes con cáncer, con enfermedades
crónicas como la insuficiencia renal y la diabetes, o con terapias
de trasplante. Otros factores que contribuyen a este fenómeno
son el envejecimiento de la población y, en el extremo opuesto
del espectro, una mayor tasa de bebés prematuros, así como la
epidemia de VIH y el uso común de la terapia inmunosupresora
en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes. Los casos
de infecciones invasivas, como la sepsis o la endocarditis,
causadas por Corynebacterium spp. no difteria
ilustraciones adicionales [56,57]. Estas bacterias son residentes
normales de la piel y las mucosas, por lo que a menudo se
piensa que son un contaminante cuando se encuentran en los
cultivos, lo que retrasa el diagnóstico. Esto puede afectar aún
más al tratamiento médico, ya que muchos de estos
microorganismos, como el Corynebacterium amycolatum, son
multirresistentes [57,58]. Además, estos pacientes pueden
correr el riesgo de sufrir infecciones graves debido a bacterias
ambientales, como Capnocytophaga canimorsus, que ha
surgido como causa de septicemia en
esplenectomizados o cirróticos mordidos por perros [59].
"Nuevo" no significa patógeno
Los recientes avances en el diagnóstico microbiológico han
ampliado el número de procariotas identificables, lo que hace
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
más difícil determinar los que son patógenos de los microbios
beneficiosos o inofensivos. Congruentemente, la base de datos
GenBank informa de un aumento de las secuencias de
nucleótidos bacterianos enviadas por año del 21% [60], y se
puede entender por qué algunos autores temen una "epidemia
de enfermedades infecciosas emergentes" [61].
Históricamente, la confirmación del papel patógeno de un
microorganismo requería el cumplimiento de cuatro criterios,
establecidos por Koch en 1890 [62] (Tabla 2). Sin embargo,
estos postulados son limitados cuando se consideran las
infecciones oportunistas, los organismos no cultivados, las
patologías relacionadas con las toxinas y más
recientemente neoplasias asociadas a microbios (virus del
papiloma humano, virus de Epstein-Barr, Helicobacter pylori) o
enfermedades autoinmunes (síndrome de Reiter). Algunos
suelen ser
autores han sugerido que han quedado obsoletos y han
propuesto criterios adicionales (Tabla 2) [63-65].
TABLA 3. Consideraciones recomendadas para determinar la
naturaleza causal de una nueva enfermedad bacteriana
1. Aislamiento de bacterias de pacientes con enfermedad investigada
a. Cultivo seguido de identificación (mediante pruebas moleculares o
MALDI-TOF) o pruebas moleculares de la presencia del microorganismo
b. El cuadro clínico debe estar claramente definido con marcadores de
laboratorio, exámenes radiológicos o procedimientos de intervención
c. La relación cuantitativa entre la carga bacteriana, la gravedad y la evolución
de la enfermedad es un indicio adicional que apoya el papel del agente,
pero no es un requisito previo. a Una carga bacteriana muy baja debería
plantear la cuestión de la especificidad de la prueba y la contaminación
d. Cuando las bacterias aisladas se presuponen contaminantes presentes en
flora normal, debe considerarse, no obstante, como un agente etiológico
potencial siempre que pueda aislarse de varias muestras y/o esté
presente en una carga bacteriana elevada
2. Visualización directa en los órganos implicados
son a. Microscopía electrónica, inmunofluorescencia o in situ
técnicas de hibridación
3. Respuesta al tratamiento antibiótico adecuado
4. Desarrollo de la respuesta de anticuerpos específicos
5. Datos epidemiológicos, como la prevalencia de bacterias entre pacientes y
personas sanas
a. La presencia de bacterias en muestras tomadas de personas sanas es
aceptable, siempre que la carga bacteriana o la prevalencia sean menores
en comparación con los pacientes
6. Resultados de la experimentación con modelos animales
MALDI-TOF, espectrometría de masas de desorción/ionización láser asistida por
matriz.
aLas cargas bacterianas bajas se observan comúnmente con Mycobacterium
tuberculosis y Chlamydia trachomatis a pesar de su evidente papel patógeno.
pacientes
Como ya se ha mencionado, los estudios moleculares han
ayudado a identificar los agentes causantes de las
enfermedades emergentes, especialmente en el caso de los
organismos con requisitos de crecimiento fastidiosos, y cabe
preguntarse si el cultivo sigue siendo necesario. Sin embargo,
la PCR identifica tanto bacterias vivas como muertas, así como
fragmentos bacterianos. Además, debido a su alta sensibilidad,
está sujeta a la contaminación de la muestra durante los
12-21
20Microbiología Clínica e Infección, Volumen 22 Número 1, Enero 2016 CMI
procesos de muestreo, extracción o amplificación. Este aspecto
ya ha sido cuestionado en los estudios que evalúan la
asociación entre Chlamydia pneumoniae y aterosclerosis [66].
Para superar estas limitaciones, Fredricks y Relman [63] han
establecido algunos principios para orientar el uso de los
estudios moleculares (cuadro 2). Sin embargo, el mero
aislamiento de ácidos nucleicos bacterianos de un paciente no
demuestra la causalidad de la enfermedad, y se requieren
criterios adicionales. De hecho, aunque la identificación de E.
chaffeensis se hizo por PCR, la evidencia de su papel patógeno
fue proporcionada por la visualización de mórulas típicas
dentro de los leucocitos, así como por la evidencia serológica
[67]. Del mismo modo, la excelente respuesta a los antibióticos
apoya firmemente el papel de N. mikurensis en los casos
descritos anteriormente. Teniendo esto en cuenta, y con los
criterios ya propuestos (Tabla 2), recomendamos que se tengan
en cuenta los elementos enumerados en la Tabla 3 para
determinar el papel patógeno de una bacteria recientemente
aislada. Sin embargo, debido a la mayor complejidad de las
enfermedades infecciosas recientes, es inútil pensar que todos
los criterios puedan cumplirse estrictamente. No debemos
esperar comparaciones absolutas como
"presente", sino referirnos a diferencias relativas que tengan
sentido epidemiológico. Por ejemplo, la correlación entre la
serología y la identificación directa de C. pneumoniae mediante
PCR no es buena [68] y podría explicarse por un retraso (2-3
semanas) en la aparición de la inmunoglobulina (Ig) M [69]; no
obstante, la asociación entre neumonía y C. pneumoniae está
comúnmente aceptada. Del mismo modo, la altísima
proporción de la población que presenta una serología positiva
a C. pneumoniae impide utilizar la IgG para los estudios
epidemiológicos que investigan las posibles complicaciones a
largo plazo que pueden asociarse a este nuevo patógeno, como
la exacerbación del asma o la hiperactividad bronquial, como
se sospecha en observaciones recientes [70-72]. Por último,
algunas bacterias presentan alguna restricción en el huésped,
y el desarrollo de un modelo animal experimental no siempre
es posible.
Desafíos futuros
Será difícil, incluso desesperante, controlar la aparición de
nuevas enfermedades bacterianas. Sin embargo, se pueden
realizar esfuerzos para identificar rápidamente los epicentros
de las posibles epidemias utilizando las nuevas tecnologías,
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
12-21
como las redes sociales y los medios de comunicación, con el
fin de evitar la propagación incontrolada de las enfermedades
emergentes. El ejemplo proporcionado por el mapeo del brote
de cólera en Haití, en 2010, basado en los informes sociales y
de los medios de comunicación, es prometedor [73]. Además,
deben asignarse recursos para realizar estudios clínicos de
calidad que permitan definir con precisión la relevancia clínica
de las bacterias recientemente descubiertas, desarrollar
herramientas de diagnóstico precisas y evaluar los beneficios
de los tratamientos con antibióticos para evitar su uso
inadecuado. Las colaboraciones internacionales son de suma
importancia porque la globalización ha aumentado la
diseminación de las enfermedades infecciosas; además, dichas
colaboraciones ayudarán a los investigadores a evitar estudios
de baja potencia que conduzcan a resultados no concluyentes.
Cabe destacar que los microbios no sólo están asociados a las
enfermedades infecciosas, sino, como se ha señalado
anteriormente, también a las enfermedades no infecciosas,
como el asma o el cáncer; por lo tanto, la investigación sobre
los patógenos emergentes no sólo debe centrarse en las
infecciones emergentes, sino también, de forma más amplia,
"ausente" o en las nuevas patologías que pueden estar asociadas a estos
agentes bacterianos recién descubiertos. Por último, hay que
esforzarse por aumentar el conocimiento de la población
general sobre las enfermedades emergentes y proporcionar un
mensaje científicamente validado de los riesgos reales para
garantizar que la gente busque adecuadamente atención
médica después de la exposición y cumpla con las medidas
preventivas generales.
Agradecimiento
Agradecemos a C. Kebbi-Beghdadi sus útiles comentarios.
Declaración de transparencia
Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses relacionado con este artículo.
Referencias
CMI Vouga y Greub Patógenos bacterianos emergentes 21
[1] Lewis K. Plataformas para el descubrimiento de antibióticos. Nat Rev
Drug Discov 2013;12:371-87.
[2] Grankvist A, Andersson PO, Mattsson M, et al. Infecciones con la
bacteria transmitida por garrapatas 'Candidatus Neoehrlichia
mikurensis' imitan condiciones no infecciosas en pacientes con
malignidades de células B o enfermedades autoinmunes. Clin Infect
Dis 2014;58:1716-22.
[3] Morse SS. Factores en la aparición de enfermedades infecciosas.
Emerg Infect Dis 1995;1:7-15.
[4] Comité de Amenazas Microbianas para la Salud; Instituto de Medicina.
Emerging infections: microbial threats to health in the United States.
Washington, DC: National Academies Press; 1992.
[5] Dong J, Olano JP, McBride JW, Walker DH. Patógenos emergentes:
retos y éxitos del diagnóstico molecular. J Mol Diagn 2008;10:185-97.
[6] Woolhouse M, Gaunt E. Emergencia de las enfermedades infecciosas:
pasado, presente y futuro. En: Microbial evolution and co-adaptation:
a tribute to the life and scientific legacies of Joshua Lederberg.
Washington, DC: National Academies Press; 2009.
[7] Raoult D, Roux V. Las rickettsiosis como paradigmas de enfermedades
infecciosas nuevas o emergentes. Clin Microbiol Rev 1997;10:694-
719.
[8] Raoult D, Berbis P, Roux V, Xu W, Maurin M. A new tick-transmitted
disease due to Rickettsia slovaca. Lancet 1997;350:112-3.
[9] Nilsson K, Lindquist O, Påhlson C. Association of Rickettsia helvetica
with chronic perimyocarditis in sudden cardiac death. Lancet
1999;354:1169-73.
[10] Parola P, Paddock CD, Raoult D. Tick-borne rickettsioses around the
world: emerging diseases challenging old concepts. Clin Microbiol Rev
2005;18:719-56.
[11] Frank C, Werber D, Cramer JP, et al. Perfil epidémico del brote de
Escherichia coli O104:H4 productor de toxina Shiga en Alemania. N
Engl J Med 2011;365:1771-80.
[12] Buchholz U, Bernard H, Werber D, et al. Brote alemán de Escherichia
coli O104:H4 asociado a brotes. N Engl J Med 2011;365:1763-70.
[13] Houpikian P, Raoult D. Técnicas tradicionales y moleculares para el
estudio de las enfermedades bacterianas emergentes: la perspectiva
de un laboratorio. Emerg Infect Dis 2002;8:122-31.
[14] Greub G, Jaton K, Beer V, Prod'hom G, Bille J. La detección de
micobacterias en hemocultivos mediante el sistema Bactec: ¿6
semanas frente a 12 semanas de incubación? ¿Ziel-Neelsen terminal
de rutina? Clin Microbiol Infect 1998;4:401-4.
[15] Tarr PI, Fouser LS, Stapleton AE, et al. Síndrome urémico-hemolítico
en una niña de seis años tras una infección del tracto urinario con
Escherichia coli O103:H2 productora de toxina Shiga. N Engl J Med
1996;335:635-8.
[16] Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastrice epithe
lium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-5.
[17] Skirrow MB. Campylobacter enteritis: a 'new' disease. Br Med J
1977;2:
9- –11.
[18] Kelly R. Cultivo de Borrelia hermsi. Science 1971;173:443-4.
[19] Raoult D, Birg ML, La Scola B, et al. Cultivo del bacilo de la enfermedad
de Whipple. N Engl J Med 2000;342:620-5.
[20] Goodman JL, Nelson C, Vitale B, et al. Cultivo directo del agente
causante de la ehrlichiosis granulocítica humana. N Engl J Med
1996;334:209-15.
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
[21] Kebbi-Beghdadi C, Greub G. Importancia de las amebas como
herramienta para aislar microorganismos resistentes a las amebas y
para su ecología y evolución: el paradigma de Chlamydia. Environ
Microbiol Rep 2014;6: 309-24.
[22] Amann R, Springer N, Schönhuber W, et al. Obligate intracellular
bacterial parasites of Acanthamoebae related to Chlamydia spp. Appl
Environ Microbiol 1997;63:115-21.
[23] Corsaro D, Feroldi V, Saucedo G, Ribas F, Loret JF, Greub G. Nuevas
cepas de Chlamydiales aisladas de una planta de tratamiento de
aguas. Environ Microbiol 2009;11:188-200.
[24] Lienard J, Croxatto A, Prod'hom G, Greub G. Estrella lausannensis, una
nueva estrella del orden Chlamydiales. Microbes Infect Inst Pasteur
2011;13:1232-41.
[25] Thomas V, Casson N, Greub G. Criblamydia sequanensis, una nueva
Chlamydiales intracelular aislada del agua del río Sena mediante
cocultivo de amebas. Environ Microbiol 2006;8:2125-35.
[26] Koehler JE, Quinn FD, Berger TG, LeBoit PE, Tappero JW. Isolation of
Rochalimaea species from cutaneous and osseous lesions of bacil lary
angiomatosis. N Engl J Med 1992;327:1625-31.
[27] Weisburg WG, Barns SM, Pelletier DA, Lane DJ. Amplificación del ADN
ribosómico 16S para el estudio filogenético. J Bacteriol 1991;173:697-
703.
[28] Greub G, Lepidi H, Rovery C, et al. Diagnóstico de endocarditis
infecciosaen pacientes sometidos a cirugía valvular. Am J Med
2005;118: 230-8.
[29] Bosshard PP, Kronenberg A, Zbinden R, Ruef C, Böttger EC, Altwegg M.
Etiologic diagnosis of infective endocarditis by broad range
polymerase chain reaction: a 3-year experience. Clin Infect Dis
2003;37:167-72.
[30] Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identificación del
bacilo no cultivado de la enfermedad de Whipple. N Engl J Med
1992;327: 293-301.
[31] Wilson KH, Blitchington R, Frothingham R, Wilson JA. Phylogeny of the
Whipple's-disease-associated bacterium. Lancet 1991;338:474-5.
[32] Anderson BE, Dawson JE, Jones DC, Wilson KH. Ehrlichia chaffeensis,
una nueva especie asociada a la ehrlichiosis humana. J Clin Microbiol
1991;29:2838-42.
[33] Ronaghi M, Uhlén M, Nyrén P. Un método de secuenciación basado
en el pirofosfato en tiempo real. Science 1998;281:363-5.
[34] Cassir N, Benamar S, Khalil JB, et al. Cepas de Clostridium butyricum y
disbiosis vinculadas a la enterocolitis necrotizante en neonatos
prematuros. Clin Infect Dis 2015;61:1107-15.
[35] Lienard J, Croxatto A, Aeby S, et al. Desarrollo de una nueva PCR en
tiempo real específica para Chlamydiales y su aplicación a muestras
clínicas respiratorias. J Clin Microbiol 2011;49:2637-42.
[36] Croxatto A, Rieille N, Kernif T, et al. La presencia de ADN de
Chlamydiales en garrapatas y pulgas sugiere que las garrapatas son
portadoras de Chlamydiae. Ticks Tick Borne Dis 2014;5:359-65.
[37] Bellini C, Magouras I, Chapuis-Taillard C, et al. Brote de fiebre Q en los
viñedos en terrazas de Lavaux, Suiza. New Microbes New Infect
2014;2:93-9.
[38] Prod'hom G, Bizzini A, Durussel C, Bille J, Greub G. Matrix-assisted
laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry for direct
bacterial identification from positive blood culture pellets. J Clin
Microbiol 2010;48:1481-3.
[39] Opota O, Prod'hom G, Andreutti-Zaudd C, et al. Diagnóstico de las
infecciones por Aerococcus urinae: importancia de la espectrometría
12-21
22Microbiología Clínica e Infección, Volumen 22 Número 1, Enero 2016 CMI
de masas de tiempo de vuelo con desorción láser asistida por matriz y
de la PCR de 16S rDNA de amplio espectro. Clin Microbiol Infect 2015
[Epub ahead of print].
[40] Le Brun C, Robert S, Bruyere F, Lanotte P. [Uropatógenos emergentes:
punto para urólogos y biólogos]. Prog Urol 2015;25:363-9.
[41] Chikeka I, Dumler JS. Zoonosis bacterianas desatendidas. Clin
Microbiol Infect 2015;21:404-15.
[42] Ghose C. Infección por Clostridium difficile en el siglo XXI. Emerg
Microbes Infect 2013;2:e62.
[43] Mayer JD. Geografía, ecología y enfermedades infecciosas
emergentes. Soc Sci Med 2000;50:937-52.
[44] Besser RE, Feikin DR, Eberhart-Phillips JE, Mascola L, Griffin PM.
Diagnóstico y tratamiento del cólera en los Estados Unidos. ¿Estamos
preparados? JAMA 1994;272:1203-5.
[45] Sánchez JL, Taylor DN. Cholera. Lancet 1997;349:1825-30.
[46] Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet
2012;379:461-73.
[47] Parola P, Paddock CD, Socolovschi C, et al. Actualización de las
rickettsiosis transmitidas por garrapatas en el mundo: un enfoque
geográfico. Clin Micro biol Rev 2013;26:657-702.
[48] Pilloux L, Aeby S, Gaümann R, Beuret C, Greub G. The high prev alence
and diversity of Chlamydiales DNA within Ixodes ricinus ticks suggest
a role for ticks as reservoirs and vectors of Chlamydia-related bacteria.
Appl Environ Microbiol 2015;81:8177-82.
[49] Chomel BB, Belotto A, Meslin FX. Fauna salvaje, mascotas exóticas y
zoonosis emergentes. Emerg Infect Dis 2007;13:6-11.
[50] Lamoth F, Greub G. Amoebal pathogens as emerging causal agents of
pneumonia. FEMS Microbiol Rev 2010;34:260-80.
[51] Greub G. Parachlamydia acanthamoebae, un agente emergente de la
neumonía. Clin Microbiol Infect 2009;15:18-28.
[52] EpsteinPR , FordTE , ColwellRR .
Marineecosystems . Lancet 1993;342:1216-9.
[53] Epstein PR. Algal blooms in the spread and persistence of cholera.
Biosystems 1993;31:209-21.
[54] Barbour AG, Fish D. El fenómeno biológico y social de la enfermedad
de Lyme. Science 1993;260:1610-6.
[55] Barras V, Greub G. Historia de la guerra biológica y el bioterrorismo.
Clin Microbiol Infect 2014;20:497-502.
[56] Knox KL, Holmes AH. Nosocomial endocarditis caused by
Corynebacterium amycolatum and other non-diphtheriae
Corynebacteria. Emerg Infect Dis 2002;8:97-9.
[57] Funke G, Graevenitz A von, Clarridge JE, Bernard KA. Clinical
microbiology of coryneform bacteria. Clin Microbiol Rev 1997;10: 125-
59.
[58] de Miguel-Martínez I, Fernández-Fuertes F, Ramos-Macías A, Bosch
Benítez JM, Martín-Sánchez AM. Sepsis por Corynebacterium
amycolatum multirresistente. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:
617-8.
[59] Lion C, Escande F, Burdin JC. Infecciones por Capnocytophaga
canimorsus en humanos: revisión de la literatura y reporte de casos.
Eur J Epidemiol 1996;12:521-33.
[60] Benson DA, Cavanaugh M, Clark K, et al. GenBank. Nucleic Acids Res
2013;41:D36-42.
[61] Schwartz B, Yogev R. ¿Una epidemia de enfermedades infecciosas
emergentes? Semin Pediatr Infect Dis 1996;7:226-30.
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
12-21
[62] Koch R. Uber bakteriologische Forschung Verhandlung des X Inter
nationalen Medichinischen Congresses, Berlin, 1890, 1, 35. Berlín:
August Hirschwald, Xth Int Congr Med Berl; 1891.
[63] Fredricks DN, Relman DA. Sequence-based identification of micro bial
pathogens: a reconsideration of Koch's postulates. Clin Microbiol Rev
1996;9:18-33.
[64] Huebner RJ. The virologist's dilemma. Ann N Y Acad Sci 1957;67: 430-
8.
[65] Evans AS. Causation and disease: the Henle-Koch postulates revised.
Yale J Biol Med 1976;49:175-95.
[66] Apfalter P, Reischl U, Hammerschlag MR. Ensayos internos de
amplificación de ácidos nucleicos en investigación: ¿cuánto control de
calidad se necesita antes de poder confiar en los resultados? J Clin
Microbiol 2005;43: 5835-41.
[67] Fishbein DB, Sawyer LA, Holland CJ, et al. Enfermedades febriles
inexplicablestras la exposición a garrapatas. ¿Infección por una
Ehrlichia? JAMA 1987;257:3100-4.
[68] Wellinghausen N, Straube E, Freidank H, Baum H von, Marre R, Essig
A. Baja prevalencia de Chlamydia pneumoniae en adultos con
neumonía adquirida en la comunidad. Int J Med Microbiol 2006;296:
485-91.
[69] Kuo CC, Jackson LA, Campbell LA, Grayston JT. Chlamydia pneu moniae
(TWAR). Clin Microbiol Rev 1995;8:451-61.
[70] Senn L, Jaton K, Fitting JW, Greub G. ¿Sigue existiendo la infección
respiratoria por Chlamydia pneumoniae? Clin Infect Dis 2011;53:847-
8.
[71] Asner SA, Jaton K, Kyprianidou S, Nowak AML, Greub G. Chlamydia
pneumoniae: posible asociación con el asma en niños. Clin Infect Dis
2014;58:1198-9.
[72] Hahn DL, Schure A, Patel K, Childs T, Drizik E, Webley W. La IgE
específica de la neumonía por clamidia es prevalente en el asma y está
asociada a la gravedad de la enfermedad. PLoS One 2012;7:e35945.
[73] Chunara R, Andrews JR, Brownstein JS. Los medios de comunicación
social y las noticias permiten estimar los patrones epidemiológicos en
las primeras etapas del brote de cólera de 2010 en Haití. Am J Trop
Med Hyg 2012;86:39-45.
[74] Cadranel S, Rodesch P, Butzler JP, Dekeyser P. Enteritis debida a 'Vibrio
relacionado' en niños. Am J Dis Child 1960;126:152-5.
[75] Tedesco FJ, Barton RW, Alpers DH. Clindamycin-associated colitis: a
prospective study. Ann Intern Med 1974;81:429-33.
[76] Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Colitis asociada a
la clindamicina debida a una especie de Clostridium productora de
toxinas en hámsters. J Infect Dis 1977;136:701-5.
[77] Hoppes WL, Lerner PI. Endocarditis estreptocócica no enterocócica
del grupo D causada por Streptococcus bovis. Ann Intern Med
1974;81: 588-93.
[78] Klein RS, Recco RA, Catalano MT, Edberg SC, Casey JI, Steigbigel NH.
Asociación de Streptococcus bovis con el carcinoma de colon. N Engl J
Med 1977;297:800-2.
[79] Tripodi MF, Adinolfi LE, Ragone E, et al. Endocarditis por
Streptococcus bovis y su asociación con la enfermedad hepática
crónica: un factor de riesgo subestimado. Clin Infect Dis
2004;38:1394-400.
[80] McDade JE, Shepard CC, Fraser DW, Tsai TR, Redus MA, Dowdle WR.
Legionnaires' disease. N Engl J Med 1977;297:1197-203.
[81] Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, et al. Legionnaires' disease. N Engl J
Med 1977;297:1189-97.
CMI Vouga y Greub Patógenos bacterianos emergentes 23

[82] Bobo RA, Newton EJ. A previously undescribed Gram-negative ba [99] Facklam R, Lovgren M, Shewmaker PL, Tyrrell G. Phenotypic
cillus causing septicemia and meningitis. Am J Clin Pathol 1976;65: description and antimicrobial susceptibilities of Aerococcus
564-9. sanguinicola isolates from human clinical samples. J Clin Microbiol
[83] Schlievert PM, Shands KN, Dan BB, Schmid GP, Nishimura RD. 2003;41: 2587-92.

Identificación y caracterización de una exotoxina de Staphylococcus [100] Aguirre M, Collins MD. Phylogenetic analysis of some Aerococcus-
aureus asociada al síndrome de shock tóxico. J Infect Dis 1981;143: like organisms from urinary tract infections: description of
509-16. Aerococcus urinae sp. nov. J Gen Microbiol 1992;138:401-5.

[84] Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, et al. Hemorrhagic colitis asso
ciated with a rare Escherichia coli serotype. N Engl J Med 1983;308:
681-5.
[85] Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E,
Davis JP. La enfermedad de Lyme: ¿una espiroquetosis transmitida por
garrapatas? Science 1982;216: 1317–9.
[86] Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, Altman J. A new Chlamydia psittaci
strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections. N Engl J
Med 1986;315:161-8.
[101] Sironi M, Bandi C, Sacchi L, Di Sacco B, Damiani G, Genchi C. Evidencia
molecular de un pariente cercano del endosimbionte artrópodo
Wolbachia en un gusano de la filaria. Mol Biochem Parasitol
1995;74:223-7.
[102] Taylor MJ, Cross HF, Ford L, Makunde WH, Prasad GB, Bilo K.
La bacteria Wolbachia en la inmunidad y la enfermedad de la filaria.
Parasite Immunol 2001;23:401-9.
[103] Taylor MJ, Hoerauf A, Bockarie M. Lymphatic filariasis and oncho
cerciasis. Lancet 2010;376:1175-85.

[87] Samies JH, Hathaway BN, Echols RM, Veazey JM, Pilon VA. Absceso [104] Lieberman D, Kahane S, Lieberman D, Friedman MG. Neumonía con
pulmonar por Corynebacterium equi. Informe del primer caso en un evidencia serológica de infección aguda por el microorganismo
paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Am J Med similar a la Chlamydia 'Z. ’. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:578-
1986;80:685-8. 82.

[88] Cericco M, Iglicki F, Guillaumont MP, Schmitt JL, Dupas JL, Capron JP. [105] Lawson PA, Falsen E, Akervall E, Vandamme P, Collins MD. Char
Endocarditis por Corynebacterium xerosis asociada a cirrosis acterization of some Actinomyces-like isolates from human clinical
alcohólica. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:514. specimens: reclassification of Actinomyces suis (Soltys and Spratling)
as Actinobaculum suis comb. nov. and description of Actinobaculum
[89] Malik AS, Johari MR. Neumonía, pericarditis y endocarditis en un niño
schaalii sp. nov. Int J Syst Bacteriol 1997;47:899-903.
con septicemia por Corynebacterium xerosis. Clin Infect Dis 1995;20:
191-2. [106] Birtles RJ, Rowbotham TJ, Storey C, Marrie TJ, Raoult D. Chlamydia
como parásito obligado de amebas de vida libre. Lancet
[90] Szabo S, Lieberman JP, Lue YA. Unusual pathogens in
1997;349:925-6.
narcoticassociated endocarditis. Rev Infect Dis 1990;12:412-5.
[107] Baud D, Thomas V, Arafa A, Regan L, Greub G. Waddlia chondrophila,
[91] Raoult D, Brouqui P, Roux V. A new spotted-fever-group rick ettsiosis.
un agente potencial de muerte fetal humana. Emerg Infect Dis
Lancet 1996;348:412.
2007;13: 1239-43.
[92] Kelly PJ, Beati L, Mason PR, Matthewman LA, Roux V, Raoult D.
[108] Huys G, Vancanneyt M, D'Haene K, Falsen E, Wauters G,
Rickettsia africae sp. nov., the etiological agent of African tick bite
fever. Int J Syst Bacteriol 1996;46:611-4. Vandamme P. Alloscardovia omnicolens gen. nov., sp. nov., from
human clinical samples. Int J Syst Evol Microbiol 2007;57:1442-6.
[93] Fournier PE, Tissot-Dupont H, Gallais H, Raoult DR. Rickettsia mon
golotimonae: un patógeno raro en Francia. Emerg Infect Dis 2000;6: [109] Fehr JS, Bloemberg GV, Ritter C, et al. Septicemia causada por el
patógeno bacteriano transmitido por garrapatasCandidatus
290–2.
Neoehrlichia mikurensis. Emerg Infect Dis 2010;16:1127-9.
[94] Chen SM, Dumler JS, Bakken JS, Walker DH. Identificación de una
[110] Welinder-Olsson C, Kjellin E, Vaht K, Jacobsson S, Wennerås C. Primer
especie de Ehrlichia granulocitotrópica como agente etiológico de la
caso de infección humana por 'Candidatus Neoehrlichia mikurensis'
enfermedad humana. J Clin Microbiol 1994;32:589-95.
en un paciente febril con leucemia linfocítica crónica. J Clin Microbiol
[95] Dumler JS, Barbet AF, Bekker CP, et al. Reorganización de los géneros 2010;48: 1956-9.
de las familias Rickettsiaceae y Anaplasmataceae en el orden
[111] von Loewenich FD, Geissdörfer W, Disqué C, et al. Detección de
Rickettsiales: unificación de algunas especies de Ehrlichia con
'Candidatus Neoehrlichia mikurensis' en dos pacientes con
Anaplasma, Cowdria con Ehrlichia y Ehrlichia con Neorickettsia,
enfermedades febriles graves: evidencia de una variante de
descripciones de seis nuevas combinaciones de especies y designación
secuencia europea. J Clin Microbiol 2010;48:2630-5.
de Ehrlichia equi y "agente HGE" como sinónimos subjetivos de
Ehrlichia phagocytophila. Int J Syst Evol Microbiol 2001;51:2145-65. [112] Evans AS. Nuevos descubrimientos en la mononucleosis infecciosa.
Mod Med 1974;42:18-24.
[96] Higa N, Honma Y, Albert MJ, Iwanaga M. Characterization of Vibrio
cholerae O139 synonym Bengal isolated from patients with cholera
like disease in Bangladesh. Microbiol Immunol 1993;37:971-4.
[97] Regnery RL, Anderson BE, Clarridge JE, Rodríguez-Barradas MC, Jones
DC, Carr JH. Characterization of a novel Rochalimaea species, R.
henselae sp. nov., isolated from blood of a febrile, human immu
nodeficiency virus-positive patient. J Clin Microbiol 1992;30:265-74.
[98] Welch DF, Pickett DA, Slater LN, Steigerwalt AG, Brenner DJ.
Rochalimaea henselae sp. nov., a cause of septicemia, bacillary angio
matosis, and parenchymal bacillary peliosis. J Clin Microbiol 1992;30:
275-80.

Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados, CMI, 22,
12-21
TABLA 2. Principios históricos establecidos para determinar la causalidad de las enfermedades microbianasa
Los postulados de Koch
Koch, 1891
24(1) El microbio aparece
Microbiología Clínica
en cadae Infección,
caso que presenta la
enfermedad en un entorno
clínico compatible con los
cambios patológicos y el
cuadro clínico observado
(2) El microbio no aparece en
ningún otro paciente como
agente comensal y no
patógeno
(3) Cuando se inocula al animal
en cultivo puro, el microbio
puede inducir la misma
enfermedad
(4) El microbio puede ser
reaislado de un animal
infectado
experimentalmenteb
Microbiología Clínica e Infección © 2016 Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Publicado
12-21
Carta de derechos para los virus
prevalentes
Huebner, 1957
(1) El virus como
identidad22
Volumen real:
virus debe ser cultivado en
el
Número(1)1,
LosEnero
animales o cultivos celulares y
establecerse como un microbio
claro y distinto en los
laboratorios
(1) La secuencia de ácido nucleico
perteneciente al microbio
putativo debería detectarse en la
mayoría de los pacientes con la
enfermedad. Los ácidos nucleicos
microbianos deben detectarse
preferentemente en los órganos
específicamente afectados por la
enfermedad y no en los no
afectados
órganos
(2) Origen del virus: el virus debe ser
aislado de pacientes con la
enfermedad
(3) Respuesta de los anticuerpos:
debe observarse una respuesta
específica de los anticuerpos en
los pacientes con enfermedad
(4) Caracterización y comparación
con agentes conocidos: el virus
debe estar claramente
caracterizado en términos de
morfología, rango de células
huésped, efectos citopáticos y
características inmunológicas y
en comparación con otros
agentes virales conocidos
(5) Asociación constante con una
enfermedad específica: el virus
debe aislarse constantemente de
los pacientes con la enfermedad
(6) Estudios con voluntarios
humanos: la inoculación del virus
a seres humanos sanos, con
respecto a las consideraciones
éticas, debe reproducir la misma
enfermedad
(7) Estudios epidemiológicos: la
prevalencia en los pacientes
frente a los controles debe
investigarse mediante estudios
clínicos
(8) Prevención por vacunación
específica: la vacunación
específica contra el virus debería
prevenir la enfermedad
Elementos de la prueba Criterios de causalidad: un
inmunológica de causalidad concepto unificado
Evans, 1974 Evans, 1976
anticuerpos
2016 CMI
específicos (1) La prevalencia de la
contra el microbio están enfermedad debe ser
normalmente ausentes significativamente mayor en
antes de la exposición al los pacientes expuestos al
microbio o del desarrollo de agente que en los controles
la enfermedad no expuestos
(2) A lo largo del curso de la (2) La exposición al agente
enfermedad, aparecen debería identificarse con
anticuerpos específicos mayor frecuencia en los
contra el microbio de las pacientes con la enfermedad
clases IgM e IgG que en los controles sanos,
siempre que se mantengan
constantes todos los factores
de riesgo
(3) La presencia de anticuerpos (3) La incidencia de la
específicos contra el enfermedad debe ser
microbio sugiere una significativamente mayor en
infección primaria e los pacientes expuestos al
inmunidad a la enfermedad agente que en los controles
no expuestos, según lo
evaluado por estudios
prospectivos
(4) La ausencia de anticuerpos (4) Temporalmente, la
específicos contra el enfermedad debe ocurrir
microbio sugiere la después de la exposición al
susceptibilidad a la infección agente putativo con una
y al desarrollo de la distribución esperada en
enfermedad forma de campana de los
períodos de incubación
(5) Los anticuerpos contra otros (5) Debe observarse un
microbios no deben gradiente biológico de leve a
asociarse de forma similar a grave de la respuesta del
la enfermedad, a menos que huésped tras la exposición al
actúen como cofactor en su agente
producción
(6) La respuesta medible del
huésped, como los
anticuerpos o las células
cancerosas, debe aparecer
comúnmente después de la
exposición al agente putativo
o debe aumentar su
magnitud si ya estaban
presentes antes de la
exposición
(7) La misma enfermedad debe
aparecer con mayor
incidencia en animales o
humanos expuestos
experimentalmente de
forma adecuada
en comparación con los
controles no expuestos
(8) La eliminación o la
modificación del agente
putativo o de su vector
debería disminuir la
incidencia de la enfermedad
(9) La enfermedad
debe reducirse o eliminarse
con medidas específicas que
aumentenporlaElsevier
respuesta del los derechos reservados, CMI, 22,
Ltd. Todos
huésped ante la exposición al
agente, como la
inmunización o los fármacos
(10) Todas las
consideraciones deben tener
sentido biológico y
epidemiológico
Directrices moleculares
Fredricks y Relman, 1996
(2) Menos o ningún número
de copias
de las secuencias de
ácidos nucleicos
asociadas a los microbios
deben detectarse en
pacientes sin enfermedad
(3) Con las mejoras clínicas
de la enfermedad (por
ejemplo, después de un
tratamiento adecuado),
el número de copias de
las secuencias de ácidos
nucleicos asociadas a los
microbios debería
disminuir o convertirse
en
indetectable. Con la
recaída clínica, deberían
aumentar
(4) Si la secuencia ya era
detectable antes de la
enfermedad, el número
de copias de la secuencia
correlacionado con la
gravedad de la
enfermedad hace
asociación secuencia-
enfermedad más
probable
(5) El tipo de microbio
correspondiente a la
secuencia obtenida debe
ser congruente con las
características biológicas
de ese grupo de
microbios
(6) Los correlatos del ácido
nucleico deben buscarse a
nivel de tejido: se debe
intentar demostrar la
hibridación in situ
específica de la secuencia
microbiana en los órganos
enfermos, en los
microbios visibles y en los
órganos en los que se
espera la presencia de
microorganismos
(7) Las pruebas de
causalidad microbiana
basadas en la secuencia
deben ser reproducibles