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La historia de los filovirus tiene que ver en gran medida con los brotes en humanos
Del Laboratorio de Virología, División de
(Fig. 1). El virus de Marburgo (MARV) fue el primer filovirus descubierto, en 1967. 3
Investigación Intramuros, Instituto
El EBOV y el virus de Sudán (SUDV) fueron codescubiertos en 1976 en la República
Nacional de Alergias y Enfermedades
Democrática del Congo (RDC) y en Sudán del Sur, respectivamente. 4,5
Infecciosas, Rocky Mountain Laboratories,
Posteriormente, se descubrieron otros dos ebolavirus patógenos para el ser humano:
Hamilton, MT (H.F.); Médicos sin Fronteras,
Bruselas (A.S.); y el Departamento de El virus del bosque de Taï (TAFV) en Costa de Marfil en 1994 y el virus de
Microbiología e Inmunología y el Bundibugyo (BDBV) en Uganda en 2007. 6,7 El virus Reston (RESTV), importado a
Laboratorio Nacional de Galveston,
University of Texas Medical Branch at
Estados Unidos desde Filipinas en 1989-1990, ha sido durante mucho tiempo la
excepción, ya que parece infectar a los humanos sólo de forma subclínica. 8,9
Galveston, Galveston (T.W.G.). Dirija las
Inesperadamente, apareció en cerdos en Filipinas, y se detectaron secuencias del
solicitudes de reimpresión al Dr. Feldmann
a Rocky Mountain Laboratories, 903 S. 4th
RESTV en cerdos en China, lo que hizo temer por la seguridad alimentaria. 10,11 El
St., Hamilton, MT 59840, o a feldmannh@
potencial zoonótico del RESTV sigue sin estar claro, y es necesario investigarlo con
niaid
.nih . gov. urgencia.
Más recientemente, se han detectado genomas de nuevos filovirus en especies de
N Engl J Med 2020;382:1832-42. DOI:
10.1056/NEJMra1901594
murciélagos y peces. El virus Lloviu (LLOV), del género cuevavirus, fue
Copyright © 2020 Sociedad Médica de
secuenciado en murciélagos ( Miniopterus schreibersii) de España y Hungría. 12 Se
Massachusetts. encontraron secuencias del virus Měnglà (MLAV) en especies de rousettus chinos
El nuevo engl y jour nal de medicina que representan el nuevo género propuesto, dianlovirus. 13 Se descubrieron
secuencias del virus Bombali (BOMV) en murciélagos de Sierra Leona, Guinea y
Kenia; el virus se considera una nueva especie de ebolavirus. 14 Por último, los
filovirus derivados de peces constituyen miembros de dos nuevos géneros, el
striavirus y el thamnovirus. 2,15 Dado que no se dispone de ningún aislado, el potencial
Revisar el artículo
zoonótico y patógeno desconocido de estos nuevos filovirus constituye una
Edward W. Campion, M.D., Editor preocupación para la salud pública.

Ébola Características virológicas

Los filovirus son partículas filamentosas envueltas con un genoma de ARN no
Heinz Feldmann, M.D., Armand segmentado y de sentido negativo (Fig. 1). 2,16-18 El ARN genómico está encapsulado por
Sprecher, M.D., y Thomas W. la nucleoproteína y, junto con la polimerasa L, el cofactor de la polimerasa, la
Geisbert, Ph.D. proteína viriónica (VP) 35, y el activador de la transcripción VP30, constituye la
nucleocápside con función de replicasa y transcriptasa. Esta estructura interactúa con
El virus de la bola la VP24 asociada a la nucleocápside y está rodeada por la proteína de la matriz VP40,

E (EBOV) era el miembro impulsora de la formación de las partículas. La espiga viral está formada por la única
más conocido y glicoproteína transmembrana trimérica y media la entrada viral; también representa
estudiado de la familia un objetivo importante para las respuestas inmunitarias del huésped.
Filoviridae (orden los ebolavirus, a diferencia de los marburgvirus, la edición del ARN
2,16-18 En todos

Mononegavirales) mucho antes

de la estremecedora epidemia de
África Occidental de 2013-
2016. El taxón virológico Filo- n engl j med 382;19 nejm.org
viridae se definió en 1982 y
posteriormente se modificó con
regularidad para adaptarse a los
1,2
cambios. Estas
modificaciones y el
desafortunado cambio de
nombre de los términos más
utilizados han hecho que la
taxonomía de los filovirus sea
confusa. En la actualidad, el
EBOV se refiere al virus
miembro específico de la
especie tipo Zaire ebolavirus en
el género ebolavirus (Fig. 1).
1832 7 de mayo de 2020

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Ébola

El producto del gen de la superficie de la célula a través de la unión de la glicoproteína a múltiples

glicoproteína es una
glicoproteína soluble, no
estructural, que ha sido
implicada en la
subversión antigénica. 16
Los filovirus se
replican en el citoplasma
de sus células objetivo.
16-18 Las partículas virales
factores de unión, como las lectinas de tipo C, y la captación por parte de la
célula se produce en gran medida a través de tés en el endosoma que escinden
la glicoproteína, permitiendo que se una al receptor Niemann- Pick C1 e
iniciando la fusión de la membrana. Este proceso libera el genoma en el
citosol, donde se produce la transcripción y replicación por parte de la
replicasa viral a través de un antigenoma intermedio de sentido positivo que
funciona como plantilla para los genomas de sentido negativo de la progenie.
Viral

se adhieren a la

7 de mayo de 2020 1833

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 El nuevo engl y jour nal de medicina
Se muestran los elementos clave de las tres fases de un brote del virus del Ébola, incluidas las medidas de control.
Los transcritos de ARN de sentido positivo son traducidos por los
ribosomas del huésped, lo que lleva al ensamblaje intracelular de la
nucleocápside y a la brotación de la membrana plasmática. 2,16-18
El conocimiento de los filovirus se basa en gran medida en los
estudios del EBOV y el MARV, pero se cree que todos los filovirus
siguen principios similares en la biología celular, con ciertas
distinciones como las alteraciones en la estructura genómica, la
propiedad antagonista del interferón y la edición del ARN. 2,16-18 A lo
largo de los años, se han establecido sistemas de modelización del
ciclo vital para el EBOV y el MARV que pueden utilizarse de forma
segura en los laboratorios de nivel de bioseguridad 1 y 2. 17 Estos
sistemas han sido fundamentales para comprender la replicación de
los filovirus y fomentarán el desarrollo terapéutico. Los esfuerzos
futuros deberían centrarse en el estudio de las diferencias entre estos
virus y los filovirus descubiertos más recientemente con un
potencial patógeno desconocido.

Características epidemiológicas y ecológicas

Los filovirus son patógenos zoonóticos que se mantienen en especies reservorio, tal
vez murciélagos, con una propagación ocasional a los seres humanos y otros
mamíferos, que pueden servir como huéspedes finales, intermedios o amplificadores
(Fig. 2). 19 Este concepto, sin embargo, sólo se ha establecido para el MARV, con el
aislamiento de Rousettus aegyptiacus. 20 Múltiples especies de murciélagos

Figura 2. Fases del brote.

n engl j med 382;19 nejm.org

1834 7 de mayo de 2020

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Ébola
se han implicado como portadores de ebolavirus, pero
todavía no se ha conseguido aislar el virus. 21 Esto es
bastante infrecuente y puede explicarse por las bajas
cargas virales, la baja susceptibilidad de las líneas
celulares o los inhibidores en el tejido de los
murciélagos. Dado que los murciélagos son
probablemente cazados para el consumo de alimentos
en los países africanos,22 la falta de identificación de
reservorios es una preocupación con respecto a las
medidas preventivas.
Los filovirus patógenos humanos parecen ser
epizoóticos en las regiones cercanas al ecuador
africano (Fig. 1). El EBOV ha causado la mayoría de
los brotes en países de África central y occidental,
mientras que el SUDV, el BDBV y los virus de
marburgo MARV y Ravn (RAVV) son más propensos
a causar la enfermedad en África oriental. 16 Se sabe que
el RESTV circula en Filipinas y es probable que circule
en otros lugares de Asia. 9 Con los programas de
detección de patógenos en curso, es probable que se
descubran nuevos filovirus. La evaluación del
potencial patógeno para los humanos ayudará a
determinar la amenaza para la salud pública que
suponen estos filovirus. Dado que las herramientas de
modelización y predicción de brotes se han vuelto más
sofisticadas, la investigación futura debería poder
centrarse en la predicción de la aparición de filovirus
para facilitar la preparación de la salud pública.
Los virus epizoóticos y endémicos circulan en
animales y humanos, respectivamente, pero esto no se
ha demostrado de forma convincente para ningún
filovirus. 23 La frecuente reaparición del EBOV en la
RDC y Gabón alrededor del año 2000 y la del MARV
en Uganda una década después apoyan la hipótesis de
que estos filovirus son regionalmente epizoóticos. 16 El
descubrimiento de la persistencia del EBOV en los
humanos puede indicar un potencial de circulación
temporal en las personas. 24 Sin embargo, en la
actualidad, ni el EBOV ni otros filovirus pueden
considerarse endémicos en ningún lugar; si lo fueran,
podría producirse una transmisión continua de persona
a persona, una idea inquietante. 23
Enfermedad y patogénesis
La enfermedad clínica ya no se denomina fiebre
hemorrágica del Ébola o de Marburgo, sino
enfermedad por el virus del Ébola o de Marburgo
(EVD o MVD), que refleja mejor los síntomas
variables y resta importancia a la hemorragia como
característica clínica. El periodo de incubación es de 2
a 21 días (normalmente, de 6 a 10 días) y
probablemente depende del filovirus, así como de la
dosis y la vía de exposición. 18,25,26 Inicialmente, la
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infección se manifiesta como una enfermedad febril
inespecífica caracterizada por malestar, fatiga y
mialgias. Unos días más tarde, se desarrollan
manifestaciones gastrointestinales en muchos
pacientes, con anorexia, náuseas, vómitos y diarrea
(Fig. 3). Las pérdidas de líquidos pueden ser
considerables: hasta 10 litros por día. Otros signos y
síntomas comunes son disfagia, cefalea, inyección
conjuntival, dolor abdominal, artralgia y una erupción
maculopapular. Las anomalías hemorrágicas se
producen en menos de la mitad de los pacientes
afectados, y suelen manifestarse como sangrado de las
encías, petequias, exudación de los lugares de
venipunción, hemorragia subconjuntival y sangre en el
vómito
y las heces. 18,25-27
Las infecciones por filovirus suelen
comenzar con el depósito de partículas víricas
en las membranas mucosas y quizás en la piel;
ocasionalmente la infección se produce por
vía percutánea. 18 Tras la captación de las
partículas víricas por parte de las células
dendríticas y los macrófagos, la replicación
del filovirus bloquea de forma potente las
respuestas inmunitarias innatas tempranas al
bloquear la producción y la señalización del
interferón. 28,29 La diseminación
probablemente se produce a través de la
migración de las células dendríticas a los
tejidos linfáticos y la liberación del virus en la
circulación, lo que lleva a la infección de los
macrófagos fijos en el hígado, el bazo y otros
tejidos. La infección se extiende entonces a los
hepatocitos, fibroblastos y otras células
adyacentes. 18,26,28-30
La enfermedad está causada por los efectos
directos de la replicación viral y las respuestas
del huésped a la infección. 18 La replicación viral
conduce a la formación de cuerpos de
inclusión intracelulares, seguidos de lisis
celular. 30,31 Aparecen islas de necrosis en el
hígado, con una elevación proporcional de los
niveles de enzimas hepáticas. La miositis
provoca dolores y debilidad muscular, junto
con la elevación de los niveles de creatina
quinasa y aspartato aminotransferasa. Las
células tubulares renales y el epitelio
glomerular se ven afectados, contribuyendo a
la disfunción renal (Fig. 3). Las respuestas del
huésped incluyen la producción de citocinas y
quimiocinas proinflamatorias por parte de las
células dendríticas, los macrófagos y los
monocitos infectados. 28-30,32 Estas respuestas
inmunitarias provocan la activación de las
células T, que se vuelve ineficaz en los casos
n engl j med 382;19 nejm.org 7 de mayo de 2020 1835
 El nuevo
graves o mortales debido al agotamiento y la
apoptosis de las células T, seguido de una
respuesta inmunitaria adaptativa deteriorada.
Los mediadores proinflamatorios provocan
una disfunción de las células endoteliales,
seguida de un aumento de la permeabilidad
vascular y de la extravasación de líquidos.
18,26,28,29,32 Los macrófagos infectados producen
Figura 3. Síntomas clínicos y tratamiento.
1836 7 de mayo de 2020
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engl y jour nal de medicina
Se muestran los principales órganos afectados durante las infecciones po
tratamiento para el manejo de los signos y síntomas.
factor tisular con deposición de fibrina en el
bazo, los tejidos linfoides, los glomérulos y
los túbulos proximales renales. El consumo
de factores de coagulación (de los
microtrombos diseminados), la disfunción
endotelial y la inhibición de la función
plaquetaria contribuyen a la coagulopatía.
18,26,28-30,32 Las anomalías microvasculares, la
hipovolemia y las pérdidas adicionales de
fluidos a través de los vómitos y la diarrea
conducen en última instancia a la
hipoperfusión tisular y a la infección
multiorgánica.
fracaso (Fig. 3). 18,25,26,29,32
Durante la epidemia de 2013-2016 del
virus del Ébola, se observaron dolores
musculoesqueléticos, cefaleas, encefalitis y
problemas oculares en los supervivientes, que
se denominaron colectivamente "síndrome
post-ébola".33 Históricamente, se han
detectado filovirus en múltiples fluidos
corporales, incluida la leche materna y el
semen, en los supervivientes de la infección.
La persistencia en el semen, con el potencial
de transmisión sexual más de 500 días
después de la aparición de la enfermedad, es
una grave preocupación. Sin embargo, la
transmisión tanto tiempo después del inicio
de la enfermedad es muy rara, con efectos
indeterminados. 34-36
Diagnóstico
Se han establecido múltiples técnicas para los
métodos de diagnóstico de laboratorio de la
detección de filovirus, incluidos los ensayos
para la detección del genoma viral, el
antígeno viral y las respuestas inmunitarias
del huésped, incluso en operaciones de
campo. 37,38 En la epidemia de EBOV de
África Occidental, se implementó una
tecnología de secuenciación de alto nivel in
situ para mejorar la respuesta al brote. 39
Además, se dispone de pruebas sencillas a pie
de cama para detectar el antígeno viral. 37,38
La técnica más utilizada para diagnosticar las
infecciones agudas es un ensayo cuantitativo
de reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (qRT-PCR), preferentemente
dirigido a dos localizaciones genómicas
distintas para minimizar los resultados falsos
negativos debidos a mutaciones genómicas
Ébola
en evolución. Se espera que el ensayo qRT-
PCR sea positivo en los pacientes
sintomáticos, con una viremia creciente en
los casos mortales. Sin embargo, dado que el
ensayo puede ser negativo al principio del
curso de la enfermedad, se justifica la
realización de pruebas de seguimiento en
pacientes con pruebas inicialmente negativas
que tienen síntomas continuos. En el pasado,
se requerían resultados negativos en al menos
dos pruebas consecutivas para el alta del
centro de tratamiento. A pesar de las mejoras
en el diagnóstico de laboratorio, los casos
individuales de EVD o MVD pueden seguir
siendo difíciles de diagnosticar, ya que la
evaluación clínica es fundamental. En
entornos de atención primaria mal
preparados, el diagnóstico se ve aún más
obstaculizado por la falta de capacidades
técnicas. La transferencia de tecnología y la
formación aún están en pañales en muchos
países africanos, pero la concienciación sobre
los filovirus ha aumentado, y con tecnologías
sencillas y más fiables, hay perspectivas de
mejora.
Atención al paciente
El cuidado de los pacientes ha tenido tradicionalmente
tres componentes: cuidados de apoyo para mantener o
restaurar la fisiología normal, tratamiento del malestar
o la angustia, y tratamiento presuntivo de cualquier
infección concurrente no diagnosticada (Fig. 3). 40,41 El
trastorno más grave es la hipoperfusión derivada de los
déficits de volumen debidos a las pérdidas
gastrointestinales y a las fugas vasculares, así como a
la coagulación intravascular. Por lo tanto, la
intervención principal es la reposición de volumen
mediante rehidratación oral o infusión intravenosa de
cristaloides. Con la llegada de las pruebas bioquímicas
in situ, los cuidados incluyen ahora la corrección de los
niveles de electrolitos y la hipoglucemia, así como la
satisfacción de las necesidades nutricionales (Fig. 3).
En entornos de cuidados críticos avanzados, se puede
utilizar un apoyo adicional, como la nutrición
parenteral o la terapia de reemplazo renal. A los
pacientes con cefalea, mialgias y artralgias se les
pueden ofrecer agentes analgésicos. Las náuseas y los
vómitos pueden aliviarse con el uso de agentes
antieméticos. No menos importante es el apoyo
psicológico para ayudar a los pacientes a afrontar la
ansiedad, el estrés y el miedo (Fig. 3). 40,41
Se ha documentado la coinfección, ya sea una
enfermedad tropical coincidente o una infección
debida a la EVD o a la MVD. 42,43 La frecuencia de las
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coinfecciones y las limitadas opciones de diagnóstico
en la mayoría de los entornos asistenciales han llevado
a un tratamiento presuntivo con agentes antipalúdicos
y antibióticos de amplio espectro. Los futuros avances
en el diagnóstico deberían permitir un tratamiento
antimicrobiano más específico.
Tratamiento de investigación
Los esfuerzos para desarrollar tratamientos específicos
comenzaron poco después del descubrimiento de los
filovirus, pero cuando se produjo la epidemia de Ébola
en África Occidental, la eficacia sólo se había
demostrado en estudios preclínicos. Durante el brote de
África Occidental se llevaron a cabo ensayos clínicos
de terapias prometedoras, incluyendo plasma de
convalecencia o sangre completa,44,45 anticuerpos,46
pequeños ARN de interferencia,47 e inhibidores de
moléculas pequeñas (favipiravir),48 pero ninguno
mostró una eficacia significativa49,50 (Tabla 1).
En el reciente brote de ébola en la RDC, cuatro
medicamentos en investigación, los cócteles de
anticuerpos monoclonales ZMapp (Mapp
Biopharmaceutical) y REGN-EB3 (Regeneron
Pharmaceuticals), un único anticuerpo monoclonal
(MAb114, Ridgeback Biotherapeutics) y remdesivir
(Gilead Sciences), un fármaco antiviral de molécula
pequeña, se han administrado a cientos de pacientes
en el marco del Uso de Emergencia Monitorizado de
Intervenciones No Registradas y en Investigación
(MEURI) y en un ensayo clínico aleatorio (Tabla 1).
55,56 Los resultados provisionales del ensayo Pamoja
Tulinde Maisha (PALM)54 sugirieron una mejora
significativa de la supervivencia de los pacientes que
recibieron MAb114 o REGN-EB3, en comparación
con los que recibieron remdesivir o ZMapp; los
pacientes que recibieron ZMapp sirvieron como grupo
de control sobre la base de los resultados del ensayo
Partnership for Research on Ebola Virus in Liberia II
(PREVAIL II). 46 Sorprendentemente, el ZMapp
funcionó peor en el ensayo PALM que en el ensayo
PREVAIL II. Las razones siguen sin estar claras, y es
posible que se necesiten más análisis para arrojar más
luz sobre las posibles diferencias entre los grupos de
tratamiento. Resulta interesante que los pacientes que
recibieron atención y tratamiento en las primeras fases
de la enfermedad obtuvieron mejores resultados que
los que entraron en las unidades de tratamiento del
ébola más tarde, lo que no había sucedido
anteriormente. 57 También fue sorprendente el hecho
de que los extremos de edad, que habían afectado
negativamente a los resultados en brotes anteriores,58
no se asociaran con diferencias en los resultados en el
ensayo PALM. 54 Los pacientes en los que la EVE se
n engl j med 382;19 nejm.org 7 de mayo de 2020 1837
 El nuevo engl y jour nal de medicina

desarrolló a pesar de la vacunación previa contra el

VEB tuvieron resultados mucho mejores que los
pacientes que no habían sido vacunados. 54 Un análisis
que incluyó a los pacientes que recibieron la misma
terapéutica en el marco de MEURI que se
proporcionó en el ensayo PALM mostró resultados
sorprendentemente similares, a pesar de la falta de
asignaciones de tratamiento aleatorias y de los
procedimientos del ensayo.
En general, en el marco de MEURI y en el
ensayo PALM, la especificidad de los
anticuerpos, las dosis inicialmente más altas
de anticuerpos y quizás la farmacocinética
más favorable de los anticuerpos humanos
pueden haber conferido una ventaja.
Remdesivir puede tener un inicio de acción
más tardío en comparación con los
anticuerpos; sin embargo, el fármaco tiene una
aplicabilidad más amplia y, con los
anticuerpos, puede representar un enfoque
terapéutico sinérgico. Los resultados
preliminares de MEURI y del ensayo PALM
permiten esperar nuevas mejoras en el
tratamiento de la EVD con nuevas y mejores
terapias de investigación o diferentes

1838 7 de mayo de 2020

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 Ébola
enfoques (por ejemplo, la terapia combinada). En
particular, ZMapp, REGN-EB3 y MAb114
proporcionan protección contra el EBOV por sí solos,
mientras que los éxitos preclínicos más recientes con
anticuerpos humanos de nueva generación diseñados
estratégicamente (es decir, MBP134, FVM04 y CA45)
han demostrado protección contra el EBOV, el SUDV
y el BDBV, una prometedora ad-
vance. 59,60
Vacunas
El desarrollo de vacunas comenzó en la década de 1970
con preparaciones virales inactivadas y fue seguido en
las décadas de 1980 y 1990 por enfoques de vacunas
de subunidades y de ADN. 61,62 En las dos últimas
décadas se ha intensificado el uso de vacunas
vectorizadas y enfoques combinados. A excepción de
las vacunas basadas en el ADN y el adenovirus del
EBOV, ninguna de estas vacunas candidatas había
superado la fase preclínica cuando se produjo la
epidemia de ébola en África Occidental. 61,62 Esta falta
de preparación para el EBOV se corrigió finalmente
con varios enfoques que pasaron rápidamente a los
ensayos clínicos (Tabla 1). Uno de los enfoques es una
vacuna vectorial viva atenuada de una sola inyección,
basada en un virus de la estomatitis vesicular
recombinante que expresa la glicoproteína del
ebolavirus del Zaire (rVSV-ZEBOV-GP [ERVEBO,
Merck]), cuya eficacia se probó con éxito en un ensayo
aleatorio en Guinea durante la epidemia de África
Occidental. 51,52 La vacuna, que fue aprobada por la
Agencia Europea del Medicamento y la
Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE.UU., se ha administrado ampliamente en el brote
de EBOV de la RDC, con resultados preliminares
prometedores (97,5% de eficacia para los vacunados
con un inicio de la enfermedad más de 10 días después
de la vacunación, y 88,1% para todos los que tienen
EVD, independientemente del momento de inicio de la
enfermedad). 53,63 Los avances en el desarrollo de otras
vacunas, como la vacuna contra el adenovirus 3 de
chimpancé (ChAd3-EBO-Z, GlaxoSmithKline)52 y el
régimen heterólogo de cebado y refuerzo que contiene
la AdVac de Janssen para el cebado, seguida de las
tecnologías de la Vaccinia Ankara modificada de
Bavarian Nordic (MVA-BN) para el refuerzo (Johnson
& Johnson), están cerrando la brecha entre las vacunas
en investigación y las vacunas en fase de desarrollo.
uso clínico. 64,65
Dado que se dispone de vacunas candidatas seguras
e inmunogénicas, la cuestión sigue siendo qué
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estrategia elegir para un grupo objetivo específico. La
vacuna rVSV-ZEBOV de una sola inyección parece ser
valiosa cuando se necesita una inmunidad rápida, por
ejemplo, cuando el objetivo es dirigirse a los contactos
de los pacientes infectados, así como a los posibles
contactos futuros de los contactos actuales, mucho
antes de su exposición. 51,53 El régimen de refuerzo
principal puede proporcionar una respuesta inmunitaria
más duradera, que tarda más en desarrollarse. Dado que
el refuerzo MVA contiene secuencias de glicoproteínas
para múltiples filovirus y una secuencia de
nucleoproteínas para el TAFV,64 puede proporcionar
una protección cruzada. En general, un enfoque de
primo-boost puede ser preferible para las personas que
están en riesgo de exposición debido a su ocupación,
como los trabajadores de la salud, pero el nivel de
eficacia que se puede lograr con el régimen de primo
solo es desconocido. No obstante, el régimen de
refuerzo de la primacía se añadió recientemente a la
vacunación en anillo en la República Democrática del
Congo como segundo enfoque, en forma de
vacunación emergente y vacunación geográfica
selectiva para hacer frente a los problemas de seguridad
y a las tensiones de la comunidad (www. who .
int/immunization/policy/position_papers/interim
_ebola_recommendations_may_2019. pdf), en zonas
donde no hay transmisión activa. 65 En el futuro, es
necesario abordar cuestiones como la eficacia, la
estabilidad, el almacenamiento, el transporte y la
administración de las vacunas, así como la adecuación
del suministro, para varios de los productos de
vacunación.
Las respuestas inmunitarias protectoras a
las infecciones por filovirus en la naturaleza
aún no están definidas, y se desconocen los
correlatos o incluso los mecanismos de
protección. 61,62 Además, la respuesta
inmunitaria protectora proporcionada por la
vacunación puede diferir mucho entre los
candidatos a vacuna y también puede diferir
de la respuesta inmunitaria a la infección
natural. El correlato más cercano en la
actualidad parece ser la respuesta total de IgG
a la glicoproteína del EBOV. 61 , 62
Gestión de brotes
Una respuesta integral a un brote de filovirus
es una empresa compleja (Fig. 2). Los
principales objetivos son identificar y aislar
los casos sospechosos para prevenir la
transmisión y atender a los pacientes con EVD
n engl j med 382;19 nejm.org 7 de mayo de 2020 1841
 El nuevo engl y jour nal de medicina
o MVD para salvar vidas. Dada la imprecisa
presentación clínica temprana y sus
similitudes con las enfermedades tropicales
comunes, la identificación de los casos
requiere definiciones de casos fiables,
vinculación epidemiológica y confirmación
de laboratorio.
Otro componente importante de la
respuesta a un brote es el seguimiento de los
contactos de los pacientes infectados (Fig. 2).
Los contactos, que históricamente han sido un
promedio de 10 a 15 por paciente, son
monitoreados diariamente durante 21 días, el
período máximo de incubación, lo que hace
que el seguimiento de los contactos sea un
esfuerzo que requiere muchos recursos. 66 Existe
un alto riesgo de transmisión de la enfermedad
durante los funerales tradicionales, lo que
requiere prácticas de entierro que minimicen
el riesgo de transmisión y respeten los valores
culturales. 67 La desinfección del entorno (por
ejemplo, en los funerales y los centros de
tratamiento), contaminado por personas
infectadas y cadáveres, es otra actividad
importante de control de la enfermedad. 68
La necesidad crucial de proteger al
personal sanitario complica casi todos los
aspectos de la gestión de los brotes. 69,70 Con
el pequeño inóculo infeccioso, los pocos
tratamientos y la gravedad de la enfermedad,
se ha desarrollado una práctica de tolerancia
cero. La imagen icónica de los trabajadores
sanitarios es su equipo de protección
personal. Este equipo tiene muchos
inconvenientes, pero ninguno mayor que el
estrés térmico, que limita en gran medida el
tiempo de permanencia en un entorno
asistencial en condiciones tropicales.
La introducción de vacunas y terapias
eficaces tiene un gran potencial no sólo para
mejorar los resultados para los pacientes, sino
también para mejorar el control de los brotes.
La disponibilidad de estos agentes puede
suponer un fuerte incentivo para que los
pacientes con EVD o MVD se pongan
rápidamente en conocimiento de los sistemas
de vigilancia y para que las personas con
riesgo de exposición respondan al rastreo de
contactos, siempre que se perciba claramente
el beneficio de las vacunas.
Puede que nada sea tan importante como
el compromiso de la comunidad y la
percepción del público. 71 La transmisión de la
enfermedad sólo se detiene cuando la
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comunidad deja de atender a los enfermos en
entornos no protegidos y de enterrar a los
muertos de forma insegura. Los programas
tienen como objetivo animar a la población a
alertar rápidamente a las autoridades sobre
los casos febriles o las muertes inexplicables,
en lugar de prestar atención en el hogar o
realizar entierros sin protección. 67,72 Otro
componente importante es la educación
pública sobre la enfermedad y las medidas de
control. Estos mensajes sólo serán efectivos
si la comunidad confía en el mensajero. Los
brotes pueden producirse en lugares donde la
desconfianza en el gobierno nacional y en la
intervención exterior es muy alta, como se
observa actualmente en la RDC. 73,74 En
entornos de desconfianza, la introducción de
contramedidas experimentales puede, de
hecho, reforzar aún más la desconfianza.
Cuando la gente muere en las aldeas en las
que se desplegaron las vacunas y en los
centros de tratamiento en los que se utilizan
medicamentos experimentales, pueden
empezar a extenderse los rumores de
experimentos desagradables. A menos que se
prepare el terreno para la intervención, se
expliquen las acciones y se respondan las
preguntas, estos nuevos desarrollos pueden
ser considerados como una amenaza.
Perspectiva de futuro
Hemos recorrido un largo camino desde la epidemia
que devastó África Occidental. Hemos conseguido
traducir los frutos de la investigación de laboratorio en
nuevos diagnósticos, terapias y vacunas. Ahora nos
enfrentamos a los retos de producir e implementar estas
herramientas y de llevarlas hacia la licencia, lo que se
ha conseguido recientemente para ERVEBO. 75,76 Para
hacer frente a estos retos, programas como la Coalición
para las Innovaciones en la Preparación para las
Epidemias serán de gran ayuda. El siguiente gran reto
es utilizar con éxito estas herramientas para ayudar a
controlar los brotes. Proporcionar recursos que estén
disponibles para los más necesitados requiere la
confianza de la población receptora. El actual brote en
la RDC demuestra que la confianza no es un hecho y
que el valor de estas herramientas no es evidente.
El EBOV es sólo uno de los muchos patógenos
desatendidos para los que estamos mal preparados.
¿Podemos generar el impulso y asegurar la
financiación para abordar otras enfermedades
tropicales desatendidas? Para ello sería necesario un
entorno en el que las estrategias globales que abordan
Ébola

las enfermedades infecciosas y la salud pudieran ¿Ya lo hemos conseguido? No, pero estamos
aplicarse rápida y eficazmente. Los esfuerzos para avanzando lentamente en la dirección correcta.
lograr este objetivo comienzan con la vigilancia e Las opiniones, conclusiones y recomendaciones de este informe son
incluyen la comunicación rápida; el intercambio las de los autores y no representan necesariamente las posiciones oficiales
irrestricto de información y reactivos; el compromiso del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) de
los Institutos Nacionales de Salud, de la rama médica de la Universidad
de colaboración temprana del gobierno, la industria y de Texas o de Médicos sin Fronteras.
la academia; las respuestas rápidas y coordinadas; la Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están
educación de la comunidad y el fomento de la disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
confianza; y, por último, el establecimiento y Agradecemos a Ryan Kissinger, de NIAID Visual and Medical Arts,
su ayuda con una versión anterior de las figuras.
mantenimiento de las capacidades de respuesta locales.
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