DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DATOS, CURRíCULUM E

INCOMPATIBILIDAD DEL SERVICIO

(VERSIÓN 2)

I.DATOS PERSONALES

Nombre completo: SANDRA GLADYS ALCON FERNANDEZ

Lugar y fecha de nacimiento: LA PAZ, 07 DICIEMBRE DE 1990

Nacionalidad: BOLIVIANA

Número de documento de identidad: 7552576 Ch.

Número de matrícula profesional: A-3624

Dirección del domicilio actual: ALTO SUCRE

Zona: ALTO SUCRE

Teléfono y/o celular: 74426992

Número de Identificación Tributaria (Si

corresponde)

Correo electrónico: Sandra.gladys@gmail.com

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

(A nivel Técnico, Licenciatura, Diplomado, Especialidad, Maestría y/o Doctorado, si corresponde).

Título obtenido Institución Fecha

UNIVERSIDAD MAYOR REAL PONTIFICIA DE SAN
TITULO ACADEMICO DE MEDICO CIRUJANO 22-05-2015
FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA
UNIVERSIDAD MAYOR REAL PONTIFICIA DE SAN
TITULO EN PROVISION NACIONAL DE MEDICO CIRUJANO 11-08-2015
FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA

III. CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES, ETC.

Nombre del curso, taller, seminario, Fecha de Fecha de

Institución Duración
conferencia, etc. inicio conclusión
1.JORNADAS NACIONALES EPIDEMIOLOGIA, CLINICA SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
Y TERAPEUTICA DEL COVID-19 CHUQUISACA, SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD
PÚBLICA FIAL CHUQUISACA, FEDERACION DE 09/12/20 12/12/20 40HRS
SINDICATOS DE RAMAS MEDICAS DE SALUD
PÚBLICA.
2.JORNADA NACIONAL DE ENFERMEDADES SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
EMERGENTES Y REEMERGENTES HANTA CHUQUISACA, SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD 02/10/19 04/10/19 40HRS
VIRUS/FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA/EBOLA. PUBLICA FIAL CHUQUISACA, SINDICATO DE
RAMAS MEDICAS DE SALUD PUBLICA
3. II TALLER DE ACTUALIZACION CIRUGIA DE COLEGIO MEDICO DE CHUQUISACA, SOCIEDAD 16/10/2019 18/10/19 24HRS
URGENCIAS TRAUMA Y PACIENTE CRÍTICO, BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA FILIAL SUCRE,
REALIZADO EN EL AUDITORIO DEL HOSPITAL SANTA HOSPITAL SANTA BARBARA SUCRE, CENTRO DE
CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO-
EMERGENCIAS MEDICAS-TRAUMA Y RESCATE:
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BARBARA CARGA HORARIA DE 24 HRS.

4.IV CURSO DE ACTUALIZACION CIRUGIA DE COLEGIO MEDICO DE CHUQUISACA, SOCIEDAD

URGENCIAS TRAUMA Y PACIENTE CRÍTICO,BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA FILIAL SUCRE,
REALIZADO EN EL AUDITORIO DEL HOSPITAL SANTA HOSPITAL SANTA BARBARA SUCRE, CENTRO DE 16/10/19 18/10/19 24HRS
CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO-
BARBARA. CARGA HORARIA DE 24 HRS.
EMERGENCIAS MEDICAS-TRAUMA Y RESCATE
EL SIMPOSIO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE
MEDICAS, CHUQUISACA, COLEGIO MEDICO
DEPARTAMENTAL DE CHUQUISACA, AGENCIA DE 26/09/19 26/09/19 8HRS
COOPERACIONAL INTERNACIONAL DE JAPÓN –
JICA HP MEDICAL
EN 5TA JORNADA INTERNACIONAL DE COLEGIO MEDICO DE CHUQUISACA, SOCIEDAD
15/08/19 17/08/19 24HRS
NEONATOLOGIA, CHUQUISAQUEÑA DE PEDIATRIA, OTORGAN
SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO”
Sociedad científica de medicina general de
Cochabamba, MANO A MANO,MEDICAL EDUCATORS 14/03/18 16/03/18 20HRS
FOR LATIN AMERICA

JORNADA DEPARTAMENTAL de la implementación de

Proyecto Nacional de Calidad en Salud y Acreditación GOBIERNO AUTONOMO DE CHUQUISACA,
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD , UNIDAD
de Establecimientos de salud, realizado en el Municipio 07/12/17 08/12/17 24hrs
DE GESTION DE LA CALIDAD Y EL AREA DE
de Mojocoya del Departamento de Chuquisaca. En ACREDITACION CONFIEREN EL CERTIFICADO
calidad de ORGANIZADORA
EL SEMINARIO TALLER DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
e Implementación del proyecto nacional de Calidad en
Salud y Acreditación de Establecimientos, realizado en GOBIERNO AUTONOMO DE CHUQUISACA
el MUNICIPIO DE Mojocoya del Departamento de SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD , UNIDAD
06/12/16 07/12/16 20hrs
Chuquisaca, En calidad de Organizadora. DE GESTION DE LA CALIDAD Y EL AREA DE
ACREDITACION CONFIEREN EL CERTIFICADO

KAY SULLULLCHATTA JAYWAN CON BOLIVIA ÑAWRA SUYUMANTA ESTADO

PLURINACIONAL DE BOLIVIA, KAWSAYMANTA 240 s
SIMIKUNAMANTA IMA YACHAY ÑAWRA SUYU 10/10/16 10/01/17
MAMA WASI INSTITUTO PLURINACIONAL DE
ESTUDIO DE LENGUAS Y CULTURAS (IPELC).
TALLER DE CAPACITACION DE IDIOMA INGLES Facultad de Medicina de la Universidad Mayor, Real y
08/08/16 30/09/16 160HRS
TECNICO MEDIO Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca.
TALLER DE CAPACITACION DE IDIOMA QUECHUA Facultad de Medicina de la Universidad Mayor, Real y
08/08/16 30/09/16 160HRS
TECNICO MEDIO Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca.
EL TALLER DE CAPACITACION EN “GESTION DE SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
CALIDAD”, realizado en el municipio de MOJOCOYA. CHUQUISACA RED DE SERVICIOS DE SALUD II 03/06/16 04/06/16 10HRS.
TARABUCO RED MUNICIPAL DE SALUD MOJOCOYA
JORNADA DEPARTAMENTAL INTERHOSPITALARIA DE Sociedad Boliviana de Traumatología – Sucre
URGENCIAS EN TRAUMATOLOGIA” Universidad Mayor Real y Pontificia de San Francisco 28/09/17 30/09/17 30HRS
Xavier de Chuquisaca – Colegio Médico de Chuquisaca
CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO GOBIERNO AUTONOMO DE CHUQUISACA
06/01/14 06/04/14
,SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
JORNADA DE ACTUALIZACION EN OBESIDAD Y SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA,
ENFERMEDADES RELACIONADAS SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA FIAL 15/10/14 17/10/14 20HRS
SUCRE, COLEGIO MEDICO DE CHUQUISACA
En la II JORNADA NACIONAL UNIVERSITARIA DE Servicio Departamental de Salud de Chuquisaca,
PEDIATRIA Sociedad Boliviana de Pediatría – Filial Sucre, Facultad
19/09/13 21/09/13 24HRS
de Medicina de la Universidad Mayor, Real y Pontificia
de San Francisco Xavier de Chuquisaca.
NOVENA JORNADA CIENTIFICA DE TERAPIA Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia 08/08/12
INTENCIVA>> Intensiva - Filial Sucre, Colegio Médico Departamental
Chuquisaca, Facultad de Medicina de la Universidad 10/08/12 21HRS
Mayor, Real y Pontificia de San Francisco Xavier de
Chuquisaca,
XVII CONGRESO BOLIVIANO DE DERMATOLOGIA, VII
Sociedad Boliviana de Dermatología 23/08/2012 25/28/2012 20HRS
CONGRESO DE CIRUGIA DERMATOLOGICA
“1ra Jornada Interdisciplinaria de Ortopedia y Sociedad Boliviana de Ortopedia y traumatología Filial
Traumatología” SU RELACION CON OTRAS Sucre, Facultad de Medicina de la Universidad Mayor,
24/09/12 26/09/12 18HRS
ESPECIALIDADES, Real y Pontificia de San Francisco Xavier de
Chuquisaca, Colegio Médico de Chuquisaca
X CONGRESO BOLIVIANO DE GERIATRIA Y
GERONTOLOGIA “ “ III JORNADA INTERNACIONAL DE La Universidad Mayor, Real y Pontificia de San
GERIATRIA” Francisco Xavier de Chuquisaca, Sociedad Boliviana de
18/05/10 22/05/10 30HRS
Geriatría y Gerontología, Colegio Médico de
Chuquisaca, Hospital Santa Bárbara – Servicio Geriatría

EN LA FERIA DE MEDICINA
Universidad Mayor, Real y Pontificia de San Francisco
Xavier de Chuquisaca, Facultad de Medicina, 27/06/10 27/06/10 8HRS
Programa de Interacción Comunitaria (PIC)
PREVENTIVA” En calidad de EXPOSITOR
17.ASISTENCIA SOCIAL EN EL “HOGAR DE NIÑOS Universidad Mayor, Real y Pontificia de San Francisco
TATA SAN JUAN DE DIOS” en calidad de participante Xavier de Chuquisaca, Facultad de Medicina, 15/05/10 15/05/10 10HRS
Programa de Interacción Comunitaria (PIC)
1ra. JORNADA NACIONAL DE ANATOMIA HUMANA La Universidad Mayor, Real y Pontificia de San
CLINICA francisco Xavier de Chuquisaca, Facultad de Medicina, 14/10/09 16/10/09 20HRS
Sociedad Boliviana de Anatomía Humana.
JORNADA DE ACTUALIZACION EN OBESIDAD Y SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA,
ENFERMEDADES RELACIONADAS” SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA-FIAL 15/10/14 17/10/14 20HRS
SUCRE, COLEGIO MEDICO DE CHUQUISACA;
CURSO DE DACTILOGRAFIA COMPUTARIZADA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA, MINISTERIO 19/07/09 10/12/09 102 HRS
DE EDUCACIÓN - PREFECTURA DEL
DEPARTAMENTO DE CHUQUISACA - SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE EDUCACIÓN CHUQUISACA -

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 UNIDAD DE SEGUIMIENTO Y SUPERVISION,
INSTITUTO DE FORMACIÓN TÉCNICA
R.M./R.A.70/2009
Programa de Capacitación del curso de: OPERADOR REPUPLICA DE BOLIVIA, MINISTERIO DE
DE PAQUETES EDUCACIÓN Y CULTURAS - PREFECTURA DEL
DEPARTAMENTO DE CHUQUISACA - SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE EDUCACIÓN CHUQUISACA - 19/01/09 26/06/09 104HRS
UNIDAD DE SEGUIMIENTO Y SUPERVISION, “Aurora
Rossells” de Fe y Alegría Instituto de Formación
Técnica R.M./R.A. 70/2009

IV. EXPERIENCIA LABORAL

El postulante debe incluir información de la experiencia laboral relacionada con el objeto del servicio contratado,
pudiendo adicionar las filas que sean necesarias.

Fecha de
Nombre del cargo Institución Fecha de inicio Duración
conclusión
1. MEDICO CIRUJANO SEDES CHUQUISACA 12/02/2021 12/05/2021 3 MESES

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

1.1. Cumplir el plan departamental y Estrategico institucional del Servicio Departamental de Salud
Cumplir el reglamento interno de servicio departamental de Salud
1.2. Participación de las mesas de salud para la elaboración del Plan municipal de Salud y aplicarlo
Cumplir los compromisos de Gestion.

2. MEDICO CIRUJANO GOBIERNO AUTONOMO 14/10/2020 31/12/2020 3MESES 14

MUNICIPAL SUCRE DIAS

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

2.1. Cumplir el plan departamental y Estrategico institucional del Servicio Departamental de Salud
Cumplir el reglamento interno de servicio departamental de Salud
2.2. Participación de las mesas de salud para la elaboración del Plan municipal de Salud y aplicarlo

Cumplir los compromisos de Gestion.

3. MEDICO CIRUJANO SEDES CHUQUISACA 01/01/18 30/12/2018 1 AÑO

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

3.1. Cumplir el plan departamental y Estrategico institucional del Servicio Departamental de Salud
Cumplir el reglamento interno de servicio departamental de Salud
3.2. Participación de las mesas de salud para la elaboración del Plan municipal de Salud y aplicarlo

Cumplir los compromisos de Gestion

4. MEDICO CIRUJANO SEDES CHUQUISACA 22/02/16 30/12/2017 1 AÑO,

10MESES

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

4.1. Cumplir el plan departamental y Estrategico institucional del Servicio Departamental de Salud
Cumplir el reglamento interno de servicio departamental de Salud
4.2. Participación de las mesas de salud para la elaboración del Plan municipal de Salud y aplicarlo

Cumplir los compromisos de Gestion

Sumatoria total de la experiencia (años y meses) 3 AÑOS CON 4 MESES

V. REFERENCIAS PERSONALES
En la presente sección, el postulante deberá detallar las referencias personales correspondiente a los tres últimos
trabajos.

Institución Nombre del Correo

Cargo del Supervisor Teléfono
Contratante Supervisor electrónico
1. SEDES CHUQUISACA DRA. RAQUEL CARRILLO JEFE MEDICO Raquelita carrilo 72891365
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 @gmail.com
2. GOBIERNO AUTONOMO DR. ADOLFO VEDIA SERRUDO JEFE MEDICO DISTRITO V 73466794
MUNICIPAL SUCRE SAN JOSE
3. SEDES CHUQUISACA DR. ERNESTO PINTO JEFE MEDICO ICLA 68617917

VI. DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe el presente documento, DECLARA de forma voluntaria que ha examinado cuidadosamente las
condiciones para adjudicarse la prestación del servicio y cumple con las disposiciones normativas del financiador
(Banco Mundial) y otras aplicables del Estado Plurinacional de Bolivia. Asimismo, declara que cumple con todos los
requisitos para la prestación del servicio, entre ellos:

1. Cuenta con registro y matrícula emitida por el Ministerio de Salud y Deportes, que habilita el ejercicio
profesional1.
2. Cuenta con la formación profesional y experiencia laboral suficiente para adjudicarse el servicio, con
disponibilidad inmediata para acreditarla documentalmente en caso de ser requerida por la entidad
contratante.
3. No tiene suscrito más de un contrato con la AISEM, que coincida o se sobreponga al mismo período de
tiempo.
4. No recibe otro tipo de remuneración distinta a la del presente contrato que implique la extensión de la jornada
laboral en el mismo establecimiento de salud.
5. No desempeña funciones administrativas en el sector público, a tiempo de adjudicarse el servicio y/o durante
el período de tiempo del servicio.
6. Cumple con los requisitos y otras formalidades necesarias para la prestación del servicio, declarando
expresamente que no se encuentra inhabilitado/a por ninguna disposición administrativa ni jurídica que le
impida adjudicarse el servicio.

La presente declaración jurada se constituye en un documento válido con las consecuencias jurídicas en caso de
verificarse falsedad en su contenido y liberando de toda la responsabilidad a la AISEM.

Para fines de registro oficial y/o validación de la información contenida en la Orden de Servicio y sus documentos
integrantes, declaro que mis datos correctos son los siguientes:

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………..……

Cédula de Identidad: ……………………… Lugar de Extensión: ………….……

Aclarados y/o validados mis datos, doy mi conformidad a la invitación y el contenido de la orden de servicio,
solicitando a la AISEM tomar como válida esta información para los fines técnicos, jurídicos y financieros.

Firma: ………………………………………….

Fecha2: …………………………………………

Corresponde a la Orden de Servicio N°……………………………………………..

1
De acuerdo a la Ley del Ejercicio Profesional Médico y el Código de Salud, para el ejercicio profesional en el sector de la salud, el
profesional médico, técnico o auxiliar debe estar matriculado en el actual Ministerio de Salud y Deportes.
2
La fecha de la declaración jurada no puede ser posterior a la fecha de emisión de la orden de servicio, ni anterior al inicio del
proceso de contratación.
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