La Molina, ____________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ______________________________, identificado(a) con DNI N°

_______________, certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad
debida, sobre el ejercicio académico al que la estudiante
__________________________ me ha invitado a participar. Por lo que actúo libre y
voluntariamente como colaborador(a). Asimismo, soy conocedor(a) de mi autonomía
para retirarme u oponerme al presente ejercicio, cuando lo estime conveniente y sin
necesidad de justificación explícita.

Se me informó y accedí a no recibir la devolución oral ni escrita del ejercicio

académico del cuál soy participé, igualmente, se me explicó que los fines de este no
están vinculados a ningún tratamiento psicológico.

Finalmente, soy consciente que se respetará la intimidad y confiabilidad de la

información que referí.

_________________________
Estudiante de Psicología:
DNI _____________________

_________________________
Evaluado:
DNI ______________________

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Informante (evaluado menor de edad):
DNI ______________________