Acceso Venoso Central

C A P Í T U L O 28
Acceso venoso central

Ricardo Franco ■ Nilam J. Soni
P UN TOS CL AVE
• La guía ecográfica para la colocación de catéteres venosos centrales reduce las

complicaciones mecánicas, incluidos el neumotórax y la punción arterial, y se ha
convertido en la norma de asistencia para colocarlos en la vena yugular interna.
• Se puede emplear un abordaje longitudinal o transversal para introducir catéteres
venosos centrales bajo guía ecográfica, igual que se hace para introducir
catéteres venosos o arteriales periféricos.
• Seguir la punta de la aguja en tiempo real es la principal habilidad que se debe controlar
para poder introducir un catéter venoso central bajo guía ecográfica.
Generalidades arterial y el neumotórax.3-9 El uso de la guía

ecográfica en tiempo real para colocar un CVC
El uso de la ecografía para guiar la colocación ha evolucionado hasta convertirse en la norma
de un catéter venoso central (CVC) fue descrito de asistencia, y la recomiendan la Agency for
por vez primera en 1984.1 Inicialmente, esta téc- Healthcare Research and Quality (AHRQ),
nica se empleaba para ayudar a localizar la vena el Institute of Medicine (IOM), el National
diana cuando se empleaba la técnica tradicional Institute for Health and Clinical Excellence
por puntos de referencia o «ciega». Aunque los (NICE), los Centers for Disease Control and
estudios llegaron a la conclusión de que la guía Prevention (CDC) y varias sociedades profe-
ecográfica podía resultar beneficiosa, no se plan- sionales.8-12 Los beneficios de la guía ecográfica
teó que pudiera ser una técnica futura de acceso en tiempo real para la colocación de los CVC se
vascular de forma clara, porque se pensaba que han ampliado y ahora incluyen la rentabilidad
era demasiado compleja y posiblemente cara.2 y la reducción de las complicaciones infecciosas
Durante los últimos 25 años, la guía eco- asociadas al catéter. Actualmente, los profesio-
gráfica para el acceso vascular ha evolucionado nales esperan una frecuencia de complicaciones
de la mera utilización de la ecografía Doppler mecánicas muy baja.12
a la introducción de sondas lineales de alta fre- El uso de la guía ecográfica en tiempo real
cuencia, que consiguen una resolución excelente, para la colocación de un CVC está ahora gene-
y permiten de este modo una visualización deta- ralizado en la mayor parte de los centros médi-
llada de la anatomía vascular y las estructuras cos importantes. El aumento de la confianza
adyacentes. En el cuello es fácil reconocer la vena de los profesionales con el uso de la guía eco-
yugular interna (VYI) y la arteria carótida común gráfica para el acceso vascular ha incrementado
(ACC) con ecografía bidimensional, y confir- el espectro de vasos pequeños y grandes a los que
marlas con ecografía Doppler. Las estructuras se puede acceder con ecografía. Los beneficios
adyacentes del cuello, como la glándula tiroidea de la guía ecográfica se demostraron inicialmen-
y la tráquea, se reconocen también con facilidad. te en la canulación de la VYI, y actualmente se
Varios estudios han demostrado que el uso considera que la guía ecográfica es una norma de
de la guía ecográfica en tiempo real para la asistencia para esta localización. Posteriormente,
introducción de un CVC puede aumentar el uso de la guía ecográfica se ha convertido en la
la frecuencia de éxitos y reducir las com- norma para la colocación de catéteres centrales
plicaciones mecánicas, sobre todo la punción introducidos por una vía periférica (CCIP),13 y
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mayotodos Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos225
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226 5—Aparato vascular
en la actualidad los profesionales han empezado frecuencia lineales, que se suelen denominar
a reconocer los beneficios de la guía ecográfica sondas vasculares, se emplean para el acceso vas-
para el acceso a las venas axilar/subclavia.14,15 cular. Las ondas de alta frecuencia consiguen
En respuesta al retraso en la aplicación de las una imagen de alta resolución con una profun-
recomendaciones establecidas hace más de didad máxima de 6-10 cm.
una década en una publicación del Institute of El barrido previo a la intervención de la
Medicine titulada To Err is Human: Building a parte derecha e izquierda del cuello permite
Safer Health System, se han publicado dos reco- determinar el mejor lugar. Valore la VYI desde
mendaciones de consenso basadas en la eviden- el ángulo de la mandíbula hasta la anastomo-
cia sobre la técnica de acceso vascular con guía sis inferior con la vena subclavia (vídeo 28.1).
ecográfica y la formación en ella.16,17 Gire la cabeza del paciente ligeramente hasta
En este capítulo se revisan las técnicas de aproximadamente unos 30° respecto del lado
inserción de los CVC en la VYI y en la vena contralateral con el cuello en extensión. Evalúe
subclavia (vena axilar proximal) con guía eco- el tamaño, la forma, la profundidad y la com-
gráfica en tiempo real. presibilidad de la VYI, la cercanía a la ACC y
las anastomosis distales con la vena subclavia.
También se puede observar la variación res-
Cateterismo de la vena pirofásica del tamaño de la VYI (vídeo 28.2).
yugular interna Centre la VYI en la pantalla y deslice la sonda de
ultrasonidos ligeramente hacia la clavícula para
ANATOMÍA valorar la compresibilidad. Cuando no es posible
La VYI circula verticalmente por la cara ante- avanzar con la sonda en sentido distal, inclínelo
rolateral del cuello, lateralmente a la ACC. La ligeramente orientando el haz de ultrasonidos
VYI se une a la vena subclavia para formar la hacia los pies para valorar la permeabilidad de
vena braquiocefálica o innominada, que drena las venas subclavia y braquiocefálica. Es impor-
en la vena cava superior (fig. 28.1). En el cuello, tante valorar la compresibilidad completa de
los CVC se suelen introducir en la VYI entre la VYI (vídeo 28.3), dado que no es rara la
las cabezas clavicular y esternal del músculo trombosis asintomática en los pacientes hos-
esternocleidomastoideo (fig. 28.2). pitalizados y críticos (figs. 28.3 y 28.4, y vídeos
28.4 y 28.5). Además, los pacientes que se han
TÉCNICA realizado previamente múltiples canulaciones de
la VYI, sobre todo con catéteres de hemodiálisis
Es obligatorio estar familiarizado con el manejo de gran calibre temporales, pueden tener una
del ecógrafo antes de realizar ninguna interven- estenosis de la VYI por la cicatrización de un
ción bajo control ecográfico. Las sondas de alta lado (fig. 28.5).
Figura 28.1 Anatomía vascular normal del cuello.
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28—Acceso venoso central 227
Tras determinar el mejor lugar para la colo- ABORDAJE TRANSVERSAL

cación, se debería preparar el ecógrafo. Colo-
que el ecógrafo en la línea de visión directa del En el abordaje transversal, la aguja introduc-
profesional para permitir que vea la pantalla tora atraviesa el plano del haz de ultrasonidos
sin necesidad de girar la cabeza. La sonda se y solo se visualiza la punta, pero no se sigue el
debería limpiar con una gasa antiséptica, luego cuerpo de la aguja. En primer lugar, centre la
se introduce en una vaina estéril para la sonda VYI en una proyección transversal en la panta-
y se coloca en el campo estéril. La sonda se lla y valore la profundidad del vaso (fig. 28.6).
debería coger con la mano no dominante y la Incline la sonda, orientando el haz de ultra-
jeringa con la aguja con la dominante. Orien sonidos hacia el profesional. Introduzca la
te la sonda con la mano no dominante de forma aguja con un ángulo de 45-60° en relación con
que el lado izquierdo de la misma se correspon la piel en el centro del eje mayor de la sonda
da con el mismo lado de la pantalla. Se describen (fig. 28.7). Identifique la punta de la aguja en
dos abordajes para la guía de una aguja en tiempo la pantalla mediante una inclinación muy sutil
real: transversal y longitudinal (v. fig. 4.9 en el ca de la sonda. Es obligado identificar y seguir la
pítulo 4, «Orientación»). punta de la aguja. Empuje la aguja unos pocos
milímetros mientras sigue controlando la
punta mediante sutiles inclinaciones adelante
y atrás de la sonda (v. fig. 4.10 en el capítulo 4,
«Orientación»). Redirija la aguja si es preciso
Figura 28.2 Imagen ecográfica normal del cuello en

un plano transversal. Para obtenerla, el profesional
se colocó a la cabecera del paciente. Obsérvense
las posiciones de la vena yugular interna derecha
(VYID), la arteria carótida común (ACC), el músculo Figura 28.4 Trombo (parcialmente oclusivo) en
esternocleidomastoideo (ECM) y la glándula tiroidea. la pared anterior de la vena yugular interna (VYI).
ACC, arteria carótida común.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 28.3 Gran trombo en la luz de la

vena yugular interna (VYI). La ausencia de Figura 28.5 Estenosis de la vena yugular interna
compresibilidad de la vena y la falta de variación izquierda (VYII). Obsérvese el tamaño de la VYII en
respirofásica de tamaño confirman la presencia de relación con la arteria carótida común izquierda
una trombosis. ACC, arteria carótida común. (ACCI).
cuando la trayectoria se aleje de su objetivo. CVC en la ACC, pueden producirse com-

Cuando se atraviesa la piel como se describe plicaciones mayores, como un accidente cere-
antes, se podrá visualizar cómo la punta de la bral vascular. Una vez confirmada la posición
aguja empuja sobre la VYI (vídeo 28.6), para del alambre guía en la VYI, siga con la técnica
luego puncionarla y conseguir entrar en el vaso convencional: haga una marca en la piel, dilate e
(fig. 28.8, y vídeos 28.7 y 28.8). introduzca el catéter siguiendo el alambre guía.
Cuando la aguja entra en la VYI, se intro-
duce un alambre guía para mantener el trayecto. ABORDAJE LONGITUDINAL
Antes de seguir, el profesional puede confirmar
la correcta colocación del alambre guía en la En el abordaje longitudinal, el plano del haz de
VYI y no en la ACC mediante una ecografía con ultrasonidos es paralelo al trayecto del vaso y se
compresión y/o Doppler (Doppler de flujo en puede visualizar tanto la punta como el cuerpo
color, de energía o de onda pulsada) (fig. 28.9).
Si existiera cualquier duda sobre la colocación
del alambre guía en la VYI o en la ACC, se
puede retirar el alambre con rapidez con un ries-
go mínimo de lesionar al paciente; sin embargo,
cuando se introduce de forma inadvertida un
Figura 28.8 Punta de la aguja en la luz de la vena

yugular interna. Se recomienda confirmar que la
punta de la aguja está en el centro de la luz antes
de introducir el alambre guía. ACC, arteria carótida
común; VYI, vena yugular interna.
Figura 28.6 Profundidad de la vena yugular interna

(VYI). Mida la distancia entre la superficie cutánea
y el centro de la luz vascular. En este ejemplo,
mide 1,5 cm. ACC, arteria carótida común;
ECM, músculo esternocleidomastoideo.
Figura 28.7 Abordaje transversal. La sonda es Figura 28.9 Alambre guía en la vena yugular interna
perpendicular al trayecto de la vena. El ángulo de en una proyección longitudinal. Es fundamental
inserción de la aguja es de 45-60° respecto de la visualizar el alambre guía dentro de la vena yugular
superficie cutánea y de unos 90° en relación con el interna sin atravesar la pared posterior o lateral del
haz de ultrasonidos para maximizar la visualización vaso para confirmar que la colocación dentro de
de la punta de la aguja. ella es correcta.
de la aguja. En primer lugar, se debería cen- un plano en el cual se vea el diámetro mayor
trar la VYI en una proyección transversal en la del vaso en una proyección longitudinal. Siga
pantalla y luego se rota la sonda 90° orientando la punta de la aguja en tiempo real mientras la
el marcador de la sonda hacia el profesional. introduce a través de los tejidos blandos hacia
Cuando se tiene la sonda centrada sobre la el interior de la VYI.
VYI en su diámetro máximo en una proyección
longitudinal, manténgala con firmeza en esa Abordaje transversal
posición. Se debe tener cuidado de evitar que la
sonda se deslice por encima de la ACC, que se frente a longitudinal
puede confundir con facilidad con la VYI. La Existen datos limitados que comparen el abor-
pulsatilidad y el grosor de la pared diferencian daje longitudinal para la inserción de un CVC
a la ACC de la VYI en una proyección longi- en la VYI con el transversal,18 pero la mayoría
tudinal. Introduzca la aguja con un ángulo de de los expertos en intervenciones con guía eco-
45-60° en relación con la piel en el centro del gráfica recomiendan aprender primero el trans-
eje menor de la sonda y a 5 mm de la misma versal. En general, se adquiere con más facilidad
(fig. 28.10). El ángulo de inserción de la aguja la coordinación mano-ojo necesaria para realizar
y la distancia entre la aguja y la sonda deberían un abordaje transversal que longitudinal. La
ser adecuados para la profundidad del vaso diana visualización de la VYI en su eje mayor se ve
(fig. 28.11). Identifique la punta y el cuerpo de la limitada por la mandíbula y la clavícula, y resulta
aguja en la pantalla. Ajuste el trayecto de la aguja difícil estabilizar la sonda longitudinalmente
para tratar de orientar la punta hacia la VYI en sobre la curvatura del cuello. Además, la mayor
parte de los estudios indican que la frecuencia de
complicaciones se reduce usando la guía ecográ-
fica en tiempo real con un abordaje transversal
en la VYI. Independientemente del abordaje
elegido, es más importante asegurar una correcta
colocación de la punta de la aguja, seguido del
alambre guía, en la luz de la VYI.
Cateterismo de las venas

subclavia y axilar
GENERALIDADES
Figura 28.10 Abordaje longitudinal. Se coloca

Los primeros estudios sobre el acceso a la vena
la sonda paralela al trayecto de la vena yugular subclavia con guía ecográfica llegaron a la con-
interna. El ángulo de introducción de la aguja es clusión de que la presencia de estructuras óseas
pronunciado (45-60°) en relación con la superficie por encima impediría el uso de la ecografía en
de la piel. esta localización. La adopción generalizada de
Figura 28.11 Se deberían ajustar el ángulo de inserción de la aguja y la distancia respecto de la sonda
según la profundidad del vaso diana.
Figura 28.12 Anatomía de las venas axilares y subclavias. La vena axilar se une a la cefálica y se convierte
en la vena subclavia en el margen lateral de la primera costilla.
la inserción de los CVC bajo guía ecográfica ANATOMÍA

en la VYI ocultó la posible aplicación de la
guía ecográfica en los cateterismos de la vena La vena axilar se forma por la anastomosis
subclavia. Las investigaciones recientes han de las venas braquial y basílica. La vena axi-
centrado su atención en la guía ecográfica en lar se extiende desde el margen inferior del
tiempo real para la colocación de los CVC en la músculo redondo mayor hasta el margen
vena subclavia, y han demostrado una reducción lateral de la primera costilla, donde se une a
significativa de la frecuencia de complicaciones la vena cefálica para formar la vena subclavia
y del número de intentos de punción. 19 Los (fig. 28.12). Empiece barriendo a lo largo del
estudios han descrito el uso de la guía ecográfica margen inferior del tercio medio clavicular
en tiempo real en el abordaje paraesternal de la con la sonda en un plano sagital y deslícela
vena subclavia o en el abordaje de la vena axilar lateralmente. Elija el lugar donde la vena axilar
distal.14,20 sea más superficial y sea posible diferenciar con
Al comparar la frecuencia de éxitos y com- claridad la vena de la arteria axilar. Evite elegir
plicaciones en los diversos sitios de acceso veno- un lugar demasiado distal por el aumento del
so central, un estudio demostró que el acceso riesgo de lesión del plexo braquial o el nervio
guiado por ecografía de la vena axilar es una torácico largo. Nosotros recomendamos elegir
alternativa equivalente al acceso guiado por eco- un sitio que no esté a más de 4 cm del tercio
grafía de la VYI o de la vena subclavia usando un medio clavicular.
abordaje por puntos de referencia. Este estudio
revisó los datos de más de 2.600 CVC tuneli- TÉCNICA
zados realizados por anestesistas. Este estudio
llegó a la conclusión de que el acceso a la vena Barra la vena axilar en un plano transversal u
axilar con guía ecográfica resulta técnicamente oblicuo desde la articulación glenohumeral hasta
más difícil que el acceso a la VYI, porque el lugar en que la vena pasa entre la clavícula y la
la vena axilar está más profunda y se rodea por la primera costilla. Identifique la vena y la arteria
arteria axilar, el plexo braquial, la pared torácica axilares, la vena cefálica, la vena subclavia dis-
y la pleura. Sin embargo, cuando se consigue tal y la primera costilla (fig. 28.13). Tras haber
controlar la técnica, es segura y fiable para el identificado todas estas estructuras, realice un
acceso venoso central.20 barrido 1-2 cm en sentido proximal hacia la
Este apartado se centra en el cateterismo primera costilla. Es posible identificar el tercio
de la vena axilar. En la práctica clínica se suele distal de la vena subclavia en el lugar en que la
emplear el término acceso a la vena subclavia bajo vena cefálica se une a la vena axilar (fig. 28.14).
guía ecográfica, pero los profesionales hablan de Después, realice un barrido de nuevo hacia la
acceso axilar guiado por ecografía desde una articulación glenohumeral e identifique la parte
perspectiva técnica, porque el lugar de inserción distal de la vena axilar antes de que se divida en
venosa es lateral a la primera costilla. las venas basílica y braquial.
Figura 28.13 Vena axilar proximal. Se visualiza Figura 28.15 Vena axilar distal en el punto más
la vena axilar distal a la anastomosis con la vena superficial y adyacente a la arteria axilar.
cefálica. Obsérvense las posiciones relativas entre
las venas axilar y cefálica, la clavícula, el músculo
pectoral mayor y la arteria axilar. insertar la aguja introductora en un abordaje
longitudinal, como se ha descrito anteriormente.
Siga la punta de la aguja visualizándola con eco-
grafía en tiempo real hasta que esta pinche y
alcance el centro de la luz vascular (vídeo 28.9).
Plantéese reducir el ángulo de inserción de la
aguja a 45-60° cuando la aguja esté ya dentro
de la vena para facilitar la introducción del
alambre guía.
ASPECTOS DESTACADOS
E INCONVENIENTES
• Cuando se realiza un barrido previo del
paciente para decidir el mejor lugar,
evalúe lo siguiente: estenosis distal,
trombosis y malformaciones anatómicas
o anatomía de alto riesgo. Además,
Figura 28.14 La vena subclavia distal está formada asegúrese de que el diámetro de la
por la anastomosis de las venas cefálica y axilar.
luz venosa es suficiente como para
Esta imagen ecográfica muestra su posición en
introducir un CVC.
relación con la clavícula.
• Identifique y evite las situaciones
que aumentan la dificultad del
Elija el lugar de inserción más proximal y procedimiento: cicatrices en el cuello,
superficial de la vena diana donde se pueden localización de catéteres tunelizados
visualizar las estructuras vitales que rodean previos, traqueostomía y celulitis.

a la vena, en concreto la arteria y la pleura • Limítese a mover una mano cada vez.
(fig. 28.15). Nosotros recomendamos de forma Si empuja o modifica la dirección de la
enérgica usar la ecografía Doppler de flujo en aguja, deje quieta la mano con la que
color y/o de onda pulsada para confirmar la sostiene la sonda de ultrasonidos. Si se
correcta diferenciación de la arteria y la vena mueve la sonda para ajustar la imagen
subclavia y axilar. ecográfica, mantenga quieta la mano
Colocando la sonda en un plano oblicuo o que empuja la aguja.
longitudinal, inyecte anestesia local bajo visua- • Anote la profundidad de la pared
lización ecográfica en tiempo real con un ángulo anterior de la vena en relación con la
de inserción agudo (60-80°). La trayectoria de la piel. Si la aguja se ha introducido hasta
aguja debería dirigirse hacia el centro de la pared la profundidad esperada y no se ha
anterior de la vena axilar proximal o la parte observado un brillo de sangre venosa,
distal de la vena subclavia. Tras anestesiar busque y confirme la localización de la
todo el trayecto, utilice la misma técnica para
punta. No introduzca la aguja más allá el alambre guía dentro de este. Un pase
de la profundidad esperada de la pared inadvertido del alambre guía a través
anterior sin haber observado el «brillo» de la vena hasta llegar a la arteria se
de la sangre. traduce en la colocación catastrófica del
• No ponga demasiado gel ecográfico CVC en la arteria.
estéril en el área de trabajo inmediata. • La colocación bajo guía ecográfica
Coloque una pequeña cantidad del CVC en las venas yugular interna
directamente sobre la sonda y disponga y femoral debe aprenderse usando
una cantidad adicional a su alcance. un abordaje transversal, y después se
• Es importante visualizar la punta de puede aprender el longitudinal antes de
la aguja dentro del vaso diana, pero tratar de realizar un catéter subclavio
el paso más importante es visualizar con abordaje longitudinal.

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Acceso venoso central

• La guía ecográfica para la colocación de catéteres venosos centrales reduce las

Generalidades arterial y el neumotórax.3-9 El uso de la guía

Figura 28.1 Anatomía vascular normal del cuello.

Tras determinar el mejor lugar para la colo- ABORDAJE TRANSVERSAL

Figura 28.2 Imagen ecográfica normal del cuello en

Figura 28.3 Gran trombo en la luz de la

cuando la trayectoria se aleje de su objetivo. CVC en la ACC, pueden producirse com-

Figura 28.8 Punta de la aguja en la luz de la vena

Figura 28.6 Profundidad de la vena yugular interna

Cateterismo de las venas

Figura 28.10 Abordaje longitudinal. Se coloca

la inserción de los CVC bajo guía ecográfica ANATOMÍA

visualizar las estructuras vitales que rodean previos, traqueostomía y celulitis.

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