San Miguel Agreda de Mocoa, 01 de Octubre de 2018

Señores:
GOBERNACIÓN DEL PUTUMAYO.
MOCOA - PUTUMAYO.
E.       S.      D.

Yo PAULA ANDREA BOLAÑOS TOBAR, identificada con cédula de ciudadanía No.

1.123.324.804 de Orito Putumayo, en calidad de Persona Natural prestador de servicios
de Apoyo a la Gestión, según contrato de Prestación de Servicios Número 984 del 27 de
Agosto de 2018 manifiesto bajo la gravedad de juramento que según el artículo 17 de la
ley 1819 de Diciembre de 2016 devengo ingresos por honorarios y por compensación por
servicios personales y no he contratado o vinculado dos o más trabajadores asociados a
mi actividad, además solicito se me aplique la retención en la fuente de Art 383 del
Estatuto Tributario y así poder determinar a final de año gravable mi renta teniendo en
cuenta la cedula de rentas de trabajo, con todos los beneficios que trae dicha categoría.

En constancia firmo,

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PAULA ANDREA BOLAÑOS TOBAR

C. C. No. 1.123.324.804 de Mocoa Putumayo
Tecnólogo Apoyo SSD Putumayo