DECLARACION JURADA

YO, xxxxxxxxxxxxxxxx , identificada con D.N.I. N° 49015407, domiciliado en

calle Asentamiento Humano Brisas del Huallaga – Comité 07, Mz U, Lt.
01,  distrito de Rupa Rupa, provincia Leoncio Prado y departamento de
Huánuco, en honor a la verdad y en uso pleno de mis facultades y
conocimiento, declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, recibí de Don xxxxxxxxxxx la suma de CUATROCIENTOS SOLES
(S/. 400.00), POR CONCEPTO DE REPARACION CIVIL, contenido en la
SENTENCIA CONFORMADA Nº 141-202, resolución Nº 08, de fecha 04 de
agosto del 2021, recaído en el EXP. Nº xxxxxxxxxxxxxx Especialista
Drxxxxxxxxxx, la misma que gira por ante el Juzgado Penal Unipersonal
Transitorio de Leoncio Prado, de en este punto es conveniente señalar el
monto por concepto de Reparación Civil haciende a S/. 400 soles,
aceptando haber recibido el monto aludido y tener por cancelada la
integridad total de la Reparación Civil.

En caso de falsedad, me someto a las acciones legales de acuerdo a ley.

xxxxxxxxxxxxxxxx 30 de septiembre del 2012.

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D.N.I. N° xxxxxxxxx