C

CEBA COMERCIO 62
“ALMIRANTE MIGUEL GRAU”
UGEL 04

FICHA DE DATOS SIAGIE

DATOS DEL ALUMNO

2021 202…. 202…. 202….

GRADO Cuarto
PIMENTEL MEDINA MILAGRITOS
ALUMNO:
APELLIDO
APELLIDO MATERNO NOMBRES
PATERNO
FECHA DE NACIMIENTO: 1/04/03 DNI: 60383621

SAN MARTIN TOCACHE soltero

LUGAR DE TOCACHE
NACIMIENTO
DISTRITO DEPARTAMENTO PROVINCIA ESTADO CIVIL
DISTRITO:
DIRECCIÓN:AV. COORDIALIDAD CDA 18
OLIVOS
CENTRO DE TRABAJO: HORAS DE TRABAJO:
CARGO QUE DESEMPEÑA:MESERA
COMAS-BELAUNDE 8 HORAS
I.E. DE PROCEDENCIA:CEBA COMERCIO 62 TELF:931162277
CORREO ELECTRÓNICO:MILAGRITOSPIMENTELMEDINA @GMAIL.COM TELF:950569172
FACEBOOK:MILAGRITOS PIMENTEL MEDINA TELF:971148051

DATOS DEL PADRE

PIMENTEL TORRES NELSON

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO: Escribir una fecha. DNI:44697169

LUGAR DE Haga clic y escribir. Haga clic y escribir. Haga clic y escribir. Soltero(a)
NACIMIENTO DISTRITO DEPARTAMENTO PROVINCIA ESTADO CIVIL
VIVE: SI GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria

DATOS DE LA MADRE
MEDINA PAREDES ZARA SOFIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO: 9/01/84 DNI:44714533

LUGAR DE SHUNTE SAN MARTIN TOCACHE Casado

NACIMIENTO DISTRITO DEPARTAMENTO PROVINCIA ESTADO CIVIL
VIVE:si GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
DOCUMENTOS QUE FALTAN ENTREGAR AL CEBA: Elija un elemento.
FECHA:18/02/2021

FIRMA DEL APODERADO FIRMA DEL ALUMNO

DNI: DNI: