FORMATO CONTEXTO FAM

Fecha de elaboración: dd/mm/aaaa

1. INFORMACIÓN PADRES DE FAMILIA O ACUDIENTES

FICHA DE LA MADRE
Nombres y apellidos
Fecha y lugar de nacimiento
Tipo y número documento
Edad
Nivel de escolaridad
Ocupación actual
Dirección de residencia
Ciudad de residencia
Correo electrónico
Número de celular
Número de Whatsapp
Régimen de salud
EPS
Número de integrantes del núcleo familiar
Número de adultos
Número de niños
Biparental (2 padres e hijos)
Tipo de familia (personas con las que convive)

Problemáticas familliares Violencia de pareja

 Propia
Vivienda

Casa
Tipo de vivienda

6. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA

Situación de Vivienda
Número de personas que trabajan
Número de personas que aportan económicamente al hogar
Número de personas bucando trabajo
Ingresos mensuales de toda la familia
Formal
Tipo de trabajo Definido
Situación ec
Cuenta con todos los servicios públicos
Cuenta con servicio de internet
Cuenta con datos móviles
 Sí
Cuenta con familia que les apoyen
Cuenta con amigos que les apoyen
Cuenta con acompañamiento pscicosocial
Cuenta con acompañamiento espiritual
Puede hablar del tema facilmente
Situación psic Puede expresar sus emociones
Necesita más redes de apoyo
Habla con su hija o hijo del tema
Se siente sola en el proceso
Tiene dudas sobre enfermedad, duelo, pérdida
Se siente enferma

Se siente enferma

SI
Económica
Alimenticia
Recreativa
Medicamentos
Estadía
7. AYUDAS R Acompañamiento piscosocial
Acompañamiento espiritual
Acompañamiento en el duelo
Redes de apoyo
Grupos de apoyo
Realizando sueños de pacientes
Otra
ORMATO CONTEXTO FAMILIAR

DE LA MADRE

Biparental (2 padres e hijos) Monoparental (solo un padre e hijos)

Violencia de pareja Maltrato infantil

 Arriendo Familiar Hogar de paso (nombre)

Apartamento Cuarto Hogar de paso (nombre)

Formal Informal Independiente

Indefinido
No

NO ¿POR QUÉ?/ ¿CUÁL?