COORDINACIÓN ZONAL 2 -

SALUD
Fecha de 8/07/2021
DIRECCIÓN DISTRITAL 17D11 elaboración:
MEJÍA- RUMIÑAHUI Área/Proceso: UNIDAD DE PROVISIÓN Y
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
INFORME: N° UPCSS- Página 1
FICHA 5- de 1
MÉDICA 2021

CHECK LIST (FICHA MÉDICA)

DATOS
NOMBRES COMPLETOS:

EDAD:

CÉDULA:

CORREO ELECTRÓNICO:

INFORMACIÓN MÉDICA

1.- ALERGIAS (SI/NO):

2.- HA TENIDO TOS, FIEBRE, DIFICULTAD RESPIRATORIA, FALTA DE OLFATO O GUSTO EN LOS ULTIMOS
7 DIAS (SI/NO):

3.- PADECE TRASTORNO HEMORRAGICO O TOMA ANTICOAGULANTES (SI/NO):

4.- ES PACIENTE INMUNODEPRIMIDO O TOMA MEDICACION QUE AFECTA SISTEMA INMUNOLOGICO

(SI/NO):

5.- PADECE DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL, INSUFICIENICA RENAL (SI/NO):

6.- HA PADECIDO COVID 19 SI/NO: TIEMPO:

7.- DESEA VACUNARSE (SI/NO):

8.- SE HA VACUNADO DE INFLUENZA U ALGUNA OTRA VACUNA SI/NO : CUAL:

SIGNOS VITALES: TA: T°: SO2: FC:

PASA HA ÁREA DE VACUNACIÓN SI/NO: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO:

AREA DE OBSERVACIÓN

VALORACIÓN MÉDICA:

SIGNOS VITALES: TA: T°: SO2: FC:

ALTA MÉDICA SI/NO: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO: