1.

INFORMACION PERSONA JURIDICA (Diligenciar únicamente si es Persona Jurídica)

FECHA: CIUDAD: DEPARTAMENTO:
RAZON SOCIAL: NIT:
TELEFONO: CORREO ELECTRONICO:
2. INFORMACION PERSONA NATURAL (Diligenciar Únicamente si es Persona Natural)
NOMBRES Y APELLIDOS:
TIPO DOCUMENTO CEDULA CEDULA EXTRANJERIA CIUDAD: DEPARTAMENTO:
CIUDADANIA
No. Documento:
DIRECCION TELEFONO

3, DECLARACION ORIGEN DE FONDOS

Yo ______identificado con los nombres y documentos de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos en este
documento, obrando a nombre propio o Representante Legal de , de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí
consignado es cierto, declaro que los recursos con los cuales cuento o la entidad que represento provienen de _________________________________________________
, igualmente que los recursos no provienen de ninguna actividad ilícita delas
contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo adicione o lo modifique, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de
personas relacionadas con lo mismo.

4. LEY HABEAS DATA

Yo, , identificado con la cédula de ciudadanía No. expedida en ____ ,

de conformidad a lo establecido en la Ley 1581/2012, reglamentada por el Decreto 1377 de 2013 autorizo a con INVERSIONES MAFEPHONE S.A.S para que dé tratamiento
a mis datos personales suministrados y/o continúe con la postulación a los servicios que se requieran.
SI NO

Igualmente, mis datos podrán ser suministrados a terceros que así lo requieren para la venta de los servicios que por medio de INVERSIONES MAFEPHONE S.A.S se
distribuyen a todos los puntos de venta.
SI NO

Aviso de Privacidad. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley 1581/2012 y el Decreto 1377 de 2.013 con INVERSIONES MAFEPHONE S.A.S, informa que sus datos
personales aquí suministrados serán incorporados a una base de datos de la que es responsable JOSE DAVID CASAS OSORIO, con domicilio en la carrera 15 No. 22-53 de
Armenia, para el mantenimiento, desarrollo y gestión de la presente relación contractual.
Usted tiene derecho, de forma gratuita, a conocer, actualizar, rectificar y solicitar la supresión de sus datos personales mediante comunicación dirigida a con INVERSIONES
MAFEPHONE S.A.S en la dirección mencionada y/o a través del portal www.recargamos.app , ingresando por el enlace proteccion.datos@recargamos.co.
Hago constar que me fueron informados los derechos que me asisten como titular conforme lo estableció el artículo 8 de la Ley 1581 de 2.012.
En mi calidad de titular del dato personal podré ejercer cualquiera de los derechos mencionados, dirigiendo una solicitud a las oficinas de INVERSIONES MAFEPHONE
S.A.S. Recibida la solicitud, se le dará trámite al requerimiento según lo establecido por la ley.

Firma:

Fecha:

Correo Electrónico:

No. Celular:

Diireccion: