HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA 3.

Enfermedad Actual
(Datos y apartados relevantes) Se inicia con el grupo etario del paciente y la persona que narra los síntomas
(madre, padre, responsable, familiar). También se puede iniciar con algún aspecto
1. Datos de Identificación relevante o condición previamente diagnosticada (HTA, etc.)
 Apellidos y Nombres
 Cedula de identidad ( si aplica o NO) --> Madre de Preescolar quien refiere inicio de Enfermedad Actual …
 Edad
Recién Nacido < a 3 días (se expresa en horas) 4. Antecedentes Personales NO Patológicos
Neonato hasta los 28 días (días) 4.1 Prenatales y del Parto
Lactante Menor 29 días- 12 meses (meses y días) Prenatal: periodo comprendido desde la concepción hasta el nacimiento. Son los
Lactante Mayor Desde 1año hasta 2 años (meses y días) antecedentes que ocurren a la madre durante la gestación.
Preescolar Desde los 2 años a los 6 años (años y meses)  Numero de gesta que ocupa el paciente
Escolar Desde los 7 años a los 14 años  Edad de la madre al momento del parto
(hembra: 9años / varón 11 años)  Circunstancia del embarazo (programado, aceptado, deseado)
Adolescente Niñas: desde los 10 años-16 años  Embarazo controlado o NO ( < a 3 consultas es NO controlado)
Niños: desde los 12 años-18 años  Complicaciones por trimestre (1ro, 2do o 3er trimestre)
 Sexo Enfermedades DIAGNOSTICADAS  HTA, DM, Infecciones Urinarias, ETS,
 Nacionalidad Eruptivas, etc. *especificar semana en que se diagnosticó, tratamiento recibido,
 Estado Civil (aplica o NO) secuelas y/o complicaciones*
 Lugar y Fecha de Nacimiento  Exposición a tóxicos o Rx
 Profesión u Ocupación  Alimentación (a predominio)
 Procedencia por Estado  Medicamentos recibidos (vitaminas) -> Hierro, Ácido Fólico, Vitamina C,
 Seguro Social Obligatorio (SSO) etc.
 Dirección Actual Completa  Hábitos: tabáquico, caféico, chimóico, alcohólico, uso de drogas de abuso.
 Teléfonos de Contacto Parto
 En Caso de Emergencia avisar a:  Edad Gestacional:
Colocar Apellidos y Nombres + Parentesco. Seguido de la dirección. Pre término < 37 semanas
 Fecha de Hospitalización Anterior A término 37 semanas – 42 semanas
 Fecha de Ingreso Actual Post término > 42 semanas
 Fuente y Confiabilidad  Tipo de parto:
 Eutócico
2. Motivo de Consulta o Admisión  Distócico (causa) -> fórceps, vacuum, cesárea.
 Anestesia (general o epidural)
Motivo de Consulta: el paciente acude al centro asistencial con los síntomas que le  Lugar del parto: intrahospitalaria o extrahospitalaria.
aquejan por primera vez o por agravamiento de los mismos.  Complicaciones
Motivo de Admisión: el paciente acude al centro asistencial por referencia de otro Ejemplo: Parto a las 32 semanas de gestación, distócico, intrahospitalario y a
centro de salud donde previamente fue evaluado. través de Cesárea por presentación podálica del feto. Anestesia epidural. Sin
complicaciones.
Monasterios P., Jorge L. | Historia Clínica Pediátrica (Esquema) | Noviembre 2017.
 4.4 Desarrollo Psicomotor
4.2 Neonatales  Desarrollo Motor
Datos patológicos o NO desde el parto hasta los 28 días. 4 semanas Inicia el Sostén Cefálico.
 Peso al Nacer 2 meses En posición prona levanta la cabeza en 45°
2500-4000 gramos 3 meses En posición prona levanta la cabeza 90° y se apoya sobre sus
 Talla al Nacer antebrazos. Hay un adecuado sostén cefálico.
50 cm +/- 2 Lenguaje Gutural.
 Circunferencia Cefálica 4 meses En posición prona eleva la cabeza y tronco. En esta edad gira
Hembra 34 +/- 2 de posición prona a la supina o viceversa -> Traslación.
Varón 35 +/- 2 Se sienta con apoyo de soporte y su columna luce curva.
 Respiración y llanto espontáneo Lenguaje: Balbuceo
 Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 6 meses En posición prona eleva la cabeza, tronco y se mantiene
 Cianosis sobre sus brazos.
 Ictericia Puede sentarse con apoyo de sus manos. Su espalda luce
Ictericia Fisiológica: instaurada a los 2-3 días. Máximo hasta los 15 días. A recta.
predominio de Bilirrubina NO conjugada por inmadurez hepática. Valor de 12mg%. Inicia la dentición : Incisivos medios inferiores 6-9 meses,
 Palidez incisivos medios superiores 8-9 meses, incisivos laterales
 Hemorragias superiores 9-13 meses y los inferiores de 10-13 meses.
 Convulsiones 7-9 meses En posición prona intenta arrastrarse.
 Hospitalizaciones (patologías diagnosticadas, especificar: edad, tratamiento, Se sienta con el apoyo de un solo brazo; ya a los 9 meses lo
secuelas.) realiza sin apoyo.
4.3 Alimentación Se puede colocar de pie con apoyo.
 Lactancia 7m -> imitación de la palabra 9-> PRIMERA PALABRA con
 Natural  materna exclusiva. significado.
 Artificial  Mixta Complementaria o Suplementaria (edad de inicio, 10 meses Gatea utilizando solo piernas.
tipo de fórmula) Se incorpora de la posición supina a la sedestación.
 Destete: edad en que ocurrió. Puede colocarse de pie por sus propios medios.
 Ablactación (edad de inicio, alimentos con que se inició, reacción). 12 meses Gatea utilizando manos y pies (eleva el tronco)
*Requerimientos hídricos y calóricos* Holliday y Segar A los 11m camina agarrado de las dos manos.
A los 12m solo se sostiene solo de una mano.
Dice 3 palabras con significado.
 Progresión del Peso
Recién Nacido 600-900 gramos /mes -> primer trimestre.
Lactante Menor 1er Semestre -> 600-750 gramos por mes.
2do Semestre -> 450 gramos por mes.
Fórmula: edad (meses) x 0,5 + 4,5
Lactante Mayor 2500 gramos por año

Monasterios P., Jorge L. | Historia Clínica Pediátrica (Esquema) | Noviembre 2017.

 Fórmula: edad (años) x 2 + 8 4.5 Hábitos
Preescolar 2000 gramos por año  Evacuatorio N°/día, frecuencia, características del color, olor, consistencia.
Fórmula: edad (años) x 2 + 8  Miccional En niños pequeños evaluar número de pañales por día.
Escolar 3000 gramos por año  Sueño y Siestas
Fórmula: edad (años) x 3 + 3  Ingesta de Alcohol
Adolescentes  Habito tabáquicos activos o pasivos.
 Drogas ilícitas
 Reflejos del Recién Nacido (Primarios)  Juegos y Recreación
1 Reflejo de Moro 2-4meses  Relaciones y Personalidades del paciente.
2 Reflejo de Prehensión Palmar 4-6 meses
3 Reflejo de Prehensión Plantar 9-12 meses 4.6 Inmunizaciones
4 Reflejo Tónico Cervical 2-3 meses *ver esquema de vacunas de la Sociedad Venezolana de Puericultura y
5 Reflejo de Extensión Cruzada 1 mes Pediatría*
6 Reflejo de los Puntos Cardinales 2-3 meses 4.7 Pruebas Biológicas
 Prueba del Talón:
7 Reflejo de Succión 10-12 meses
 Hipotiroidismo Congénito
8 Reflejo de Encorvamiento del Tronco 1-2 mes
 Hiperplasia Suprarrenal Congénita
9 Reacción de Apoyo 3-5 meses
 Hiperfenilalaninemias o Fenilcetonuria.
10 Marcha Automática 15-45 días
 Hemoglobinopatías Congénitas
11 Reflejo Bicipital Desde el nacimiento. A  Galactosemia
12 Reflejo Rotuliano excepción del cutáneo
13 Reflejo Cutáneo Plantar con Signo de plantar los demás no se 4.8 Datos Epidemiológicos
Babinski modifican.  Características de la Vivienda
-> Techo, Paredes, Pisos, Servicios Básicos (agua potable, disposición de excretas,
 Control de Esfínteres aseo urbano, electricidad). En caso de almacenar agua especificar en que se
almacena (pipas, tanques, etc.), frecuencia de limpieza de los recipientes. Describir
la distribución por ESPACIOS. (Sala, cocina, comedor, habitaciones, etc.)
 Habitantes
-> Cuantas personas habitan el hogar y su distribución dentro del mismo
(descartar casos de hacinamiento).
 Vectores
-> mascotas, cucarachas, ratones, zancudos, mosquitos, etc. Intra o
extradomiciliarios.
 Contacto con Enfermedades Infectocontagiosas
-> Conoce o NO al Chipo. Manifiesto de picadura o NO. También contacto con
pacientes con TBC.
 Características de la Comunidad
-> Calles, Escuelas, Canchas, Puestos Policiales, Centros de Salud.
Monasterios P., Jorge L. | Historia Clínica Pediátrica (Esquema) | Noviembre 2017.
4.9 Datos Socioeconómicos INGRESO DE LA 3 Sueldo mensual.
 Grado de instrucción de los padres. FAMILIA
 Ocupación actual 4 Salario semanal, por día, entrada a destajo.
 Ingresos económicos, distribución de los mismos y número de personas
dependientes del ingreso. 5 Donaciones de origen público o privado.
 Religión
**MÉTODO DE GRAFFAR-MÉNDEZ CASTELLANO**
4. CONDICIONES DE 1 Vivienda con óptimas condiciones sanitarias
VARIABLES PUNTAJE ITEMS ALOJAMIENTO en ambientes de gran lujo.
1. PROFESIÓN DEL 1 Profesión Universitaria, financistas, 2 Vivienda con óptimas condiciones sanitarias
JEFE DE FAMILIA banqueros, comerciantes, todos de alta en ambientes con lujos sin exceso y
productividad. Oficiales de las Fuerzas suficientes espacios.
Armadas (Si tienen un rango de Educación
3 Vivienda con buenas condiciones sanitarias
Superior).
en espacios reducidos o no, pero siempre
2 Profesión técnica superior, medianos menores que en las viviendas 1 y 2.
comerciantes o productores.
4 Viviendas con ambientes espaciosos o
3 Empleados sin profesión universitaria, con reducidos y/o con deficiencias en algunas
técnica media, pequeños comerciantes o condiciones sanitarias.
productores.
5 Rancho o vivienda con condiciones sanitarias
4 Obreros especializados y parte de los marcadamente inadecuadas.
trabajadores del sector informal (con
primaria completa).
5 Obreros no especializados y otra parte del
ESTRATO TOTAL DE PUNTAJE OBTENIDO
sector informal de la economía (sin primaria
completa). ESTRATO I 4-6
2. NIVEL DE 1 Enseñanza universitaria o su equivalente. ESTRATO II 7-9
INSTRUCCIÓN DE ESTRATO III 10-12
2 Técnica superior completa, enseñanza
LA MADRE ESTRATO IV 13-16
secundaria completa, técnica media.
3 Enseñanza secundaria incompleta, técnica ESTRATO V 17-20
inferior.
4 Enseñanza primaria, o analfabeta (con algún 5. Antecedentes Personales PATOLOGÍCOS
grado de instrucción primaria. Todas las enfermedades diagnosticadas desde el día 29 de edad hasta la fecha de
5 Analfabeta. la consulta.
 Asma
 Diabetes Mellitus
 Hipertensión Arterial
3. PRINCIPAL 1 Fortuna heredada o adquirida.  Enfermedades Eruptivas (varicela, sarampión, rubeola.)
FUENTE DE
2 Ganancias o beneficios, honorarios  Alergias Medicamentosas o Alimentarias
profesionales.  Intervenciones Quirúrgicas

Monasterios P., Jorge L. | Historia Clínica Pediátrica (Esquema) | Noviembre 2017.

 *Nota: especificar hospitalización, tratamiento recibido, causa de cese de Aseo personal
tratamiento en caso de existir. Reacción emocional ante el personal de salud.
6. Antecedentes Patológicos Familiares  Marcha y Movimiento
Antecedentes de enfermedades diagnosticadas a la madre, padre, abuelos y Fases y subfases.
hermanos. Coordinación /ritmo.
Autonomía
7. Evaluación Funcional por Aparatos y Sistemas Cadencia
Se describen aquellos SÍNTOMAS expresados por el paciente que guardan o no Simetría
relación con la enfermedad actual. Deben relatarse aquellos síntomas con Base de sustentación.
antigüedad de 6 meses.
 Positivos pertinentes -> síntomas presentes que guardan relación con la  Examen Físico Correspondiente.
enfermedad actual.
 Negativos pertinentes -> síntomas que no están presentes pero que podrían 9. Diagnósticos
estar relaciones con la enfermedad actual.  Diagnóstico de Base
Enfermedades previamente diagnosticadas.
8. Examen Físico  Diagnóstico Sindromático
 Signos Vitales Síntomas por lo cual consulta.
 Temperatura  Diagnósticos Diferenciales
 Pulso Arterial Síndromes que pueden parecerse al diagnóstico Sindromático.
 Presión Arterial  Diagnostico Nutricional
 Frecuencia Respiratoria Se diagnostica por las tablas de FUNDACREDESA.
 Inspección General  Diagnostico Inmunológico
 Condiciones generales de salud. Esquema de Vacunación Completo o NO.
 Nivel de conciencia  Diagnostico Psicomotor
 Actitud Si los hallazgos obtenidos en evaluación psicomotriz son prematuros, normales o
 Facies avanzados según lo esperado.
Color y Coloración  Diagnostico Epidemiológico
Rasgo expresivo Según la Clasificación del Método de Graffar-Méndez Castellano.
Relación cráneo/cara
Simetría facial
Proporción de relieves óseos y partes blandas.
 Aspecto Nutricional
Estado de piel
Cabello
Distribución del panículo adiposo
Trofismo muscular
 Aspecto Mental
Vestimenta acorde o NO para la edad y circunstancia.
Monasterios P., Jorge L. | Historia Clínica Pediátrica (Esquema) | Noviembre 2017.