SOLICITUD DE ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS

DATOS DEL PACIENTE

Establecimiento de Salud: SEDES:

Coordinación de Red de Salud: Municipio:

Nombres y Apellidos del paciente: Edad: Sexo: M F

Domicilio: Carnet de Identidad:

Teléfono o celular de referencia: Nº de Historia Clínica:

Tratamiento previo para Tuberculosis: Si No

Fecha de recolección de muestra: ………/………/……….. Fecha de solicitud: ………/………/………..

Diagnóstico Control de tratamiento

Baciloscopía de esputo

Diagnóstico TB Sensible TB - DR TB con Esquema modificado

Mes de tratamiento:

Cultivo de micobacterias
Sintomático Respiratorio con baciloscopia seriada de esputo negativa. (Post tratamiento antibiotico)
Sintomático Respiratorio con una baciloscopia de esputo de 1 a 9 BAAR con MTB NO DETECTADO.
Diagnóstico de tuberculosis infantil . Tipo de muestra:
Diagnostico de tuberculosis extrapulmonar. Tipo de muestra:
Contactos de TB-DR.
Baciloscopía de control positiva a partir del 2do mes Mes de control:
RAFA
Condición de egreso. 4° mes de tratamiento 5° mes de tratamiento
Control de tratamiento para TB-DR. Mes de control:
Paciente VIH con TB presuntiva con MTB NO DETECTADO.
Recaida
Perdida en el seguimiento
Fracaso
Baciloscopía de control positiva para tratamiento modificado de TB Mes de control:

Tipificación Tipificación de Micobacterias no tuberculosas

GENEXPERT MTB/RIF
Solicitado por personal de Salud Solicitado por personal de Laboratorio
Paciente VIH con TB presuntiva Caso nuevo Bk (+) (para vigilancia)
PPL con TB presuntiva Fracaso (Bk (+) al 5º mes de Tratamiento)
Recaida Sintomatico Respiratorio de grandes cuidades
Perdida en el seguimiento Sintomatico Respiratorio mayor de 65 años
Contacto de paciente TB-DR con TB presuntiva Nombre caso indice:
Personal de salud con TB presuntiva
Sintomático respiratorio con resultado de BK seriada negativa y tratamiento antibiotico de 10 dias
Niños < 5 años con TB presuntiva Muestra:
Sospecha de TB Meningea en LCR
Sospecha de TB Extrapulmonar - Biopsia: Tejido ganglionar Tejido de pleura

PRUEBA DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA

Cultivo positivo de control de tratamiento Mes de tratamiento: ________________
Cultivo positivo de RAFA
Resultado positivo TB-RR con GeneXpert MTB/RIF

PRUEBA DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA A MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

Cultivo positivo de control de tratamiento TB-MDR/RR (Fase de continuación)
Contacto de paciente TB-XDR (con PSD a primera línea)

Nombre y apellidos del solicitante del Examen: Firma del Solicitante