INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

OBRA: RESPONSABLE

ACTIVIDAD

FECHA

PROTECCION BOTAS
CASCO DE LENTES DE PROTECTOR GUANTES DE GUANTES BARBUQUE BOTAS DE
RESPIRADOR FACIAL DIELECTRICA CAMISA PANTALONES METODOS
SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVO VAQUETA DE CAUCHO JO CAUCHO
(CARETA) S
No. APELLIDOS Y NOMBRES DE FIRMA
CONTROL
USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTAD USO ESTAD USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

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INSTRUCCIONES:

METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2)

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere Motivación, (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitación, (5) Otra

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NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR