CÓDIGO: CPDV-SST-001

CONSENTIMIENTO VERSIÓN: 1
FECHA DE CREACIÓN: 7/08/2017
PARA LA PRUEBA DE FECHA DE MODIFICACIÓN:
ALCOHOL Y DROGAS PAGINAS: 1 DE 1

Yo_________________________________________________ identificado con

CC_________________ de____________________, autorizo a la empresa DIVERMEGA S.A.S
para la cual trabajo en el cargo de ____________________________ para realizar los
exámenes de laboratorio necesarios con el fin de descartar o comprobar la presencia de
sustancias de ALCHOL o DROGAS en mi organismo.

Entiendo que someterse a un Análisis de Droga y/o Alcohol Posterior a una Lesión es una
condición del empleo con este empleador. Entiendo que, si los resultados de mi prueba fueran
positivos o me negara al análisis, seré sujeto de acción disciplinaria por parte de la compañía,
incluyendo posible despido. Entiendo que una muestra alterada o adulterada será considerada
una negativa a la prueba, que puede resultar en posible despido.

También autorizo a la Compañía a discutir los resultados con sus asesores legales y a usar los
resultados de la prueba como defensa para cualquier acción legal de la que yo sea parte.

___________________________ ______________________________________
Nombre del solicitante Firma del Solicitante:

____________________________ ______________________________________
Nombre a quien se le realizara la prueba Firma:
Fecha:

_____________________________ ______________________________________
Nombre de Testigo: firma del testigo

Por el presente me niego a dar mi consentimiento a enviarme al laboratorio a la prueba para

verificar la presencia de drogas y/o alcohol.

___________________________ ______________________________________
Nombre del solicitante Firma del Solicitante:

_________________________________ ______________________________________
Nombre a quien se le realizara la prueba Firma:

_____________________________ ______________________________________
Nombre de Testigo: Firma del testigo

FECHA: _________/__________/____________