Código del CÓDIGO COR-GV-F-2

Contratista N°
NOMBRE FIRMA A RUEGO

VERSIÓN 3

________________________, _____de________________ de 20___.

Entre los señores ______________________________________________________________ y

__________________________________________________________________________.

A ruego del señor (a) ______________________________________________________________,

________________________, quien se identifica con D.N.I./C.E. N°_______________________, y
manifiesta ______________________ (no saber/no poder) firmar; lo hace en su nombre el señor (a)
_______________________________________________________________________________,
identificado con D.N.I./C.E. N° _____________________, quien es mayor de edad y sin ningún
impedimento para dar fe de la voluntad del señor (a) ______________________________________:
APLICA (SI/NO)
1. Hoja de Datos del Cliente.
2. Hoja de Cotización y Autorización de Instalación.
3. Declaración Jurada.
4. Carta de Autorización para ser titular del contrato.
5. Carta de Autorización para firmar documentos.
6. Carta de Autorización de copropietarios para ser titular del contrato.
7. Contrato de Suministro.
8. Contrato de Financiamiento.
9. Declaración Jurada – Fallecidos.
10. Otros: ___________________________________________

Como testigo, doy fe de todo lo anterior y certifico que la huella dactilar del dedo __________________
de la mano _________________, le pertenece al señor (a) ________________________________
___________________________________.

______________________________

Firma del Testigo Huella del Titular

Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos:
D.N.I./C.E.: D.N.I./C.E.:

Observaciones: __________________________________________________________________

Por medio del presente documento el Cliente se obliga a la suscripción del Contrato de Suministro de Gas Natural, caso contrario
el Cliente deberá reembolsar a la Distribuidora el monto equivalente a los trabajos realizados por concepto de instalación interna y
cualquier otro gasto que se genere como consecuencia de la solicitud de instalación del servicio de gas natural domiciliario por red
de ductos.
La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 1 de 2
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