Código del CÓDIGO COR-GV-F-6

Contratista N°
NOMBRE DECLARACIÓN JURADA

VERSIÓN 1

_______________________, ____ de _______________ de 20____.

Yo, __________________________________________________________________
__________________________, identificado con Documento de Identidad (D.N.I./C.E.)
N° ___________________________, con domicilio para estos efectos en
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
declaro bajo juramento y asumiendo todo tipo de responsabilidad por las consecuencias
de mis declaraciones, lo siguiente:
• Ser poseedor del inmueble ubicado en: _________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
para el cual deseo contratar el Servicio Público de Distribución de Gas Natural por
Red de Ductos.

Siendo consciente del contenido de la presente Declaración Jurada, suscribo la misma

en señal de conformidad.

Atentamente,

_________________________________
Firma del declarante Huella digital

Por medio del presente documento el Cliente se obliga a la suscripción del Contrato de Suministro de Gas Natural, caso contrario
el Cliente deberá pagar a la Distribuidora el monto equivalente a los trabajos realizados por concepto de instalación interna y
cualquier otro gasto que se genere como consecuencia de la solicitud de instalación del servicio de gas natural domiciliario por red
de ductos.
La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 1 de 2
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