Qdoc - Tips Modelo Informe Mensual Pgio Contratista de Obrav4x

INFORME MENSUAL MES DE
AGOSTO
Plan de Gestión Integral de Obra
INFORME MENSUAL PGIO
MES AGOSTO
CONSTRUCCIÓN DE UN MURO EN GAVIONES EN EL SECTOR DE CANTARITO

MARGEN IZQUIERDA RIO PALO , MUNICIPIO DE VILLA RICA CAUCA
Contrato No. 157-2013
VILLA RICA
DEPARTAMENTO DEL CAUCA
UNION TEMPORAL RIO PALO
VILLA RICA, 25 DE AGOSTO DE 2013
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Residente de Interventoría
Profesional PGIO del Contratista de Obra Residente de Obra Profesional PGIO de Interventoría
INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA
(Plan de Gestión Integral de Obra)
A) EJE DE CALIDAD
El cont
contra
rati
tist
staa de obra
obra debe
debe pres
presen
enta
tarr el INFO
INFORM
RMEE ME
MENS
NSUA
UALL PGIO
PGIO del
del EJE
EJE DE CALI
CALIDA
DAD
D adjunt
adjuntand
ando
o los siguie
siguiente
ntess
soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE CALIDAD

(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventoría.
Anexo 1 En este Plan se
se deben diligenciar las últimas dos columnas fecha
columnas fecha de inspección y registro de
inspección con nombre y fecha.
fecha . Cabe resaltar que los registros de inspección que se citen en estas dos
columnas deberán ser anexados en medio fisico a dicho Plan)
RESULTADO DE LOS ENSAYOS DE LABORATORIO EFECTUADOS EN EL MES A LOS MATERIALES

UTILIZADOS EN LA OBRA
Anexo 2
( arena, gravilla, afirmado, base granular, subbase granular, asfalto, cemento, acero, tuberias, bloque
de arcilla, bloque de cemento, estructuras metálicas, etc)
Anexo 3 DISEÑO DE MEZCLA , PROCTOR MODIFICADO
RESULTADO DE LOS ENSAYOS EFECTUADOS EN EL MES MES EN EL PROCESO CONSTRUCTIVO
Anexo 4 ( concreto, mortero, pavimentos asfático, muro en mamposteria, densidades , instalación de red de
acueduco, alcantarillado, electrica, etc).
Anexo 5 CERTIFICADOS DE CALIBRACIÓN DE EQUIPOS DE MEDICIÓN
Anexo 6 COPIA DE LA BITÁCORA DE OBRA DEL MES CORRESPONDIENTE

REGISTRO FOTOGRÁFICO DEL ALMACENAMIENTO DE MATERIALES EN EL ALMACEN DE LA OBRA
Anexo 7
(cemento, tubería, acero, bloque, material
material granular, accesorios etc)
INFORME MENSUAL PGIO DEL C
(Plan de
de Ge
Gestión In
Integ
B) EJE AMBIE
El contratista de obra debe presentar el INFO
INFORM
RMEE MENS
ENSUAL
UAL P
soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO AMBIENTAL

(debe estar completamente diligenciado por el co
Anexo 1 En este Plan se deben diligenciar las últimas dos
dos c
inspección con nombre y fecha.
fecha . Cabe resaltar que
dos column
columnas
as debe
deberán
rán ser anexad
anexadosos en
en medio
medio fisi
fisi
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
Anexo 2 (anexar el cronograma prese esentado por el contr
actualización, se anexará la ultima versión )
LISTADO
LISTADO DE CAPACITA
CAPACITACIONES
CIONES EFECTUADAS
EFECTUADAS EN
EN E
Anexo 3 (este debe detallar
detallar las capacitaciones
capacitaciones efectuadas
efectuadas a
capacitación y capacitador. Debe coincidir con el c
REGISTRO
REGISTRO DE LAS CAPACITACIO
CAPACITACIONES
NES EFECTUADA
EFECTUADA
Anexo 4 (los
(los regi
regist
stro
ross de
de las
las capa
capaci
cita
taci
cion
ones
es debe
deben
n est
estar
ar fir
fir
lo mencionado en el listado de capacitaciones)
CERTIFICADO DE DISPOSICIÓN DE ESCOMBROS ó

EN EL MES (según el caso)
El certificado
certificado debe
debe especificar
especificar cantida
cantidad
d de METRO
Anexo 5
Lo ex
expide LA
LA ES
ESCOMBRERA ó PLANEACIÓN MU MUNI
aplica cuando los escombros se depositan en lotes
(VER EJEMPLO ANEXO 5 Certificado disposición Es
CERTIFICADO DE ADQUISICIÓN DE MATERIALES P
El certificado de adquisición de materiales pétreo
cantidad de METROS CUBICOS suministrados por l
Anexo 6
Lo expide LA CANTERA en hoja membreteada y d
el nombre del contratista.
(VER EJEMPLO ANEXO 6 Certificado adquisición d
PERMISOS AMBIENTALES
(licencia ambiental, vertimientos, ocupación de ca
Anexo 7 especies arboreas, etc) cuando aplique. Estos per
en el primer informe. Posteriormente se informar
respectivas.
Anexo 8 PERMISO DE CONEXIÓN PARA OBTENCIÓN DE AG

FMI-037 REGISTRO FOTOGRÁFICO (fotos con fech
Anexo 9
fotográfico AMBIENTAL) , de los siguientes subc
Anexo 9.1 Capacitaciones efectuadas en la obra
Anexo 9.2 Kit de señalización Ambiental ( residuos reciclable
Anexo 9.3 Kit para desperdicios sólidos ( residuos reciclables,
Anexo 9.4 Acopio temporal de escombros
Anexo 9.5 Acopio de materiales pétreos
Anexo 9.6 Baños en obra para el uso del personal de obra. (d

NTRATISTA DE OBRA
ral de Obra)
NTAL
GIO del EJE AMBIENTAL adjuntando los siguientes
tratista de obra y aprobado por la interventoría.

olumnas fecha de inspección y registro de
los registros de inspección que se citen en estas
o a dicho Plan)
tista en el PGIO, y en caso de haberse requerido
MES
l personal en el mes del informe, tema de
onograma que el contratista presentó en el PGIO)
EN EL MES
ada por todos los asistentes y ser coincidentes con
CERTIFICADO DE REUTILIZACIÓN DE ESCOMBROS
S CÚBICOS dispuestos en el MES.
CIPAL en hoja membreteada (este último solo

del Municipio)
combros)
ÉTREOS UTILIZADOS EN LA OBRA EN EL MES
utilizados en la obra debe especificar material y
a cantera al contratista de obra en el MES.
be citar el número y objeto del contrato de obra y
e materiales pétreos)
uces, aprovechamiento forestal, traslado o tala de

isos deben hacer parte del PGIO o como maximo
en el mes que se realicen las actividades
UA. CUANDO APLIQUE.

ador) (ver archivo word ANEXO 9 Registro
mponentes:
, orgánicos y sustancias peligrosas)
orgánicos y sustancias peligrosas)
efinir para cuantos trabajadores)

INFORME MENSUAL PGIO DEL C
(Plan de Gestión Integ
C) EJE SEGURIDAD Y SAL

El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PG
adjuntando los siguientes soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE SEGURIDAD Y

(debe estar completamente diligenciado por el co
Anexo 1 En este Plan se deben diligenciar las últimas dos c
inspección con nombre y fecha. Cabe resaltar que
dos columnas deberán ser anexados en medio fisi
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
Anexo 2 (anexar el cronograma presentado por el contr
actualización, se anexará la ultima versión )
LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN E

Anexo 3 (este debe detallar las capacitaciones efectuadas a
capacitación y capacitador. Debe coincidir con el c
REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADA

Anexo 4 (los registros de las capacitaciones deben estar fir
lo mencionado en el listado de capacitaciones)
CERTIFICACIÓN FIRMADA POR EL MEDICO ESPECI

Anexo 5 Donde certifique los exámenes médicos realizado
Y anexar los soportes correspondientes.
CERTIFICACIÓN FIRMADA POR EL REVISOR FISCAL
Anexo 6 SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Y PAGOS PARAFIS
Anexar copia de la matricula del contador y certifi
REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS A L

Anexo 7
Utilizar modelo anexo
FORMATO DILIGENCIADO DE PERMISO DE TRABA

Anexo 8
FORMATO DE INDICE DE AUSENTISMO Y ACCIDE
Anexo 9
FMI-037 REGISTRO FOTOGRÁFICO (fotos con fech
Anexo 10
fotográfico SST) , de los siguientes subcomponen
Anexo 10.1 Capacitaciones efectuadas en la obra

Kit de Señalización SST ( Uso de EPP, sustancias pe
Anexo 10.2
Baños )
Anexo 10.3 Kit de Emergencia ( Extintor, camilla rígida, conos
Anexo 10.4 Almacenamiento de sustancias peligrosas
Anexo 10.5 Rotulado de sustancias peligrosas
Anexo 10.6 Publicación en obra de fichas de seguridad de sust
Anexo 10.7 Demarcación y señalización de áreas de trabajo /
Anexo 10.8 Demarcación y señalización de maquinaria y vehíc

NTRATISTA DE OBRA
ral de Obra)
D EN EL TRABAJO
IO del EJE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SALUD EN EL TRABAJO
tratista de obra y aprobado por la interventoría.
olumnas fecha de inspección y registro de
los registros de inspección que se citen en estas
o a dicho Plan)
tista en el PGIO, y en caso de haberse requerido
MES
l personal en el mes del informe, tema de
onograma que el contratista presentó en el PGIO)
EN EL MES
ada por todos los asistentes y ser coincidentes con
LISTA EN SALUD OCUPACIONAL

a cada persona de la obra conforme modelo anexo.
DE LA EMPRESA DE PAGO DE SALARIOS,

ALES
ado de antecedentes.
S CUALES ESTÁN EXPUESTOS LOS TRABAJADORES
JO
TABILIDAD EN OBRA
ador) (ver archivo word ANEXO 10 Registro

tes:
ligrosas, ruta de evacuación, punto de encuentro y
eflectivos y botiquin con elementos necesarios)
ancias peligrosas
enderos peatonales.
los
NOTIFICACIÓN DE RIESGOS
NOTA: La notificación se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro será únicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIÓN DE RIESGOS se realizará previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
ACTIVIDAD
CARGO
RIESGOS A LOS QUE ESTÁ BIOLÓGICOS_________________ BIOMECÁNICOS
EXPUESTO
FÍSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FÍSICOS___________________ DE SEG. ELÉCTRICO
QUÍMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUÍMICOS________________ DE SEG. TECNOLÓGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENÓMENOS DE SEG. PÙBLICO

NATURALES________________
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE FIRMA DEL TRABAJADOR

IDENTIFICACIÓN
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO

NATURALES________________

IDENTIFICACIÓN
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO

NATURALES________________

IDENTIFICACIÓN
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO

NATURALES________________

IDENTIFICACIÓN
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO

NATURALES________________

IDENTIFICACIÓN
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO

NATURALES________________

IDENTIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE PELIGROS
Biológico Físico Químico Psicosocial Biomecánicos Condiciones de Fenómenos
Virus Ruido Polvos orgánicos Gestión Postura Mecánico Sismo
organizacional
Bacterias Iluminación Fibras Características Esfuerzo Eléctrico Terremoto
de la
organización del
trabajo
Hongos Vibración Líquidos (nieblas Características Movimiento Locativo Vendaval
ricketsias y rocíos) del grupo social repetitivo
de trabajo
Parásitos Temperaturas Gases y vapores Condiciones de Manipulación Tecnológico Inundación

extremas la tarea manual de
cargas
Picaduras Presión Humos Interfase Accidentes de Derrumbe
atmosférica Metálicos, no persona - tarea transito
metálicos
Mordeduras Radiaciones Material Jornada de Públicos Precipitaciones
Ionizantes Particulado trabajo
Fluidos o Radiaciones NO Trabajo en
Excrementos Ionizantes alturas
Espacios
confinados
PERMISO DE TRABAJO
NOTA: Se utilizará cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se realiza
la actividad
PERMISO DE TRABAJO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO , SEÑAL DE EVACUACIÓN O CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO
Tipo de trabajo
Trabajo en alturas Espacios confinados
Trabajo eléctrico Excavaciones
Izaje de cargas Otro Cual
EJECUTOR DEL TRABAJO

Nombre del Supervisor Cargo Empresa
Area de ejecución
Tiempo ejecución Desde hasta horas
Alcance del trabajo - Descripción y Area/Equipo
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Físicos Químicos Biológicos Biomecánicos Mecánicos Eléctricos Otros
Ruido Emanación de gases-vapores Picaduras Sobreesfuerzos Proyección de partículas Contacto con electricidad Manejo fuentes radioactivas
Iluminacion Deficiente Polvoshumos Mordeduras Posturas prolongadas Partes en movimiento Adyacente a equipos energizados Operaciones simultáneas
Temperatura Alta Corrosivos Microorganismos Movimientos repetitivos superficies lisas Intervención de sistemas eléctricos Actitudes reactivas
Temperatura Baja Explosivos Polvos Movimientos forzados Izaje de cargas Líneas energizadas Potencial de derrames
Ventilacion Deficiente Tóxicos Manipulación manual de carga Atrapamiento Intervención equipos energizados Trabajo con equipos
operando
Radiacion Ionizante Contacto con líquidos Naturales Izaje de personas Incendio/explosión Tránsito de vehículos
Radiacion No Ionizante Reactivos inestables Lluvias herramientas Gases inflamables Falta de concentración
Superficies Calientes Inhalación-absorción de Vientos fuertes Equipos Vapores inflamables Falta de orden y limpieza
sustancias
Tormenta Elctrica Material particulado Derrumbes/deslizamientos Golpes por sistemas Líquidos inflamables Estrés
Lluvia/ condiciones Climaticas Descargas eléctricas Zonas adyacentes a hidrocarburos

Adversas
Trabajo en Alturas Trabajos en áreas clasificadas
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO

Casco dieléctrico Guantes PVC Arnés Conos reflectivos
Barbuquejo Guantes nitrilo Extintores Redes de protección caidas
Gafas de seguridad Guantes dieléctricos Equipo de respirador autonomo Barreras Cual
Mascarilla Guantes de vaqueta Cinta de señalización Entibados
Respirador con filtro Guantes de algodón Señalización Medidor atmósfera
Protector auditivo de inserción Chalecto reflectivo Botiquin Otros
Protector auditivo de copa Delantal en PVC Elementos de comunicación
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y SISTEMAS DE ACCESO

Mecanismos de anclaje Eslinga con absorvedor Escalera fija Cual
Puntos de anclaje Eslinga de restricción Elevadores
Línea de vida horizontal Arnes multipropósitos Canastas
Línea de vida vertical Troll (frenos) Andamios
Mosquetones Escalera tipo tijera Kit de rescate
Eslinga de posicionamiento Escalera extendible Otros
CONTROLES
Trabajo en alturas Trabajos eléctricos Izaje de cargas Otros
Los trabajadores que realizarán trabajo en alturas cuentan con Se inspeccionó las conexiones, tableros,subestaciones y Se verifica las condiciones de la carga y Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del
examenes médicos requeridos para realizar la actividad herramientas. capacidad del equipo permiso
Los trabajadores que realizarán trabajo en alturas están certificados en Area demarcada y señalizada Area demarcada y señalizada El trabajador comprende los aspectos ambientales
trabajo en alturas según resol. 1409/2012 generados por la tarea y su control
Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidas Verificar ambiente libre de humedad y peligros Se inspecciono equipos,guayas, El trabajador conoce al lider de area donde está trabajando
atmosfericos poleas,controles y demas herramientas.
Area demarcada y señalizada El área se encuentra despejada El suelo donde se encuentra el equipo es Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el
solido y firme permiso
El sistema de ascenso está certificado y apropiado para la labor Se realizó inducción en prevención de riesgos, plan de Se realizó inducción en prevención de riesgos, El trabajador se encuentra con restriccion medica o bajo
emergencia, alarmas,punto de encuentro plan de emergencia, alarmas,punto de efecto de medicamentos? Si ____ No ____
encuentro
Se cuenta con protocolo para rescate en alturas Ha sido el equipo identificado y desconectado
eléctricamente Espacios confinados Levantamientos críticos
PERMISO DE TRABAJO
NOTA: Se utilizará cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se realiza
la actividad
PERMISO DE TRABAJO
Se realizó inducción en prevención de riesgos, plan de emergencia, Se encuentra disponible equipo contra incendios El equipo esta libre de gases,presión, Se verifico las herramientas y materiales a utilizar
alarmas,punto de encuentro sustancias calientes
Se realiza inspecciòn de herramientas Se realizo inducciòn al personal en la prevenciòn de riesgos Están cerradas las válvulas y colocadas las Área demarcada y señalizada
bridas ciegas
Inspección a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes Se encuentra el ATS (análisis de trabajo seguro) Se han purgado y bloqueado las líneas de Se inspeccionó el puente grúa
sujetados,etc) instrumentos y toma muestras
Inspección a escaleras (peldaños, elementos de extensión, ganchos, Ha sido el equipo identificado y desconectado Se verifico las condiciones de la carga
poleas cuerdas,etc) Trabajo en caliente eléctricamente
Se realizo inducciòn al personal en la prevenciòn de riesgos Se encuentra el equipo o zona libre de Esta el área limpia de productos u otros Se encuentra señalización visual o auditiva que prevenga la
gases,presión,sustancias calientes? materiales combustibles utilización de este equipo.
Divulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate) Se encuentra el ATS Los entrantes tienen línea de vida o equipo de Este dotada la grúa de un extintor
rescate
Se encuentra un vigía con el operador como acción preventiva Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra Se realizo inducciòn al personal en la La grúa posee la tabla de capacidad de carga
caidas prevención de riesgos
Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas Se ha delimitado el área de trabajo Se encuentra el ATS Se inspeccionó las poleas y Guayas
Se encuentra el ATS (análisis de trabajo seguro) Se encuentran los equipos y herramientas revisadas Se encuentran equipo, herramientas en buen Los controles del equipo están en buen estado
estado
Se encuentra disponible equipo contra incendios Están desconectados los fluidos Se encuentra el ATS
Está en servicio los equipos
AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Se han verificado las precauciones y protecciones para realizar el trabajo- El trabajo se puede realizar en forma segura- Los trabajadores conocen y Se han revisado los lineamientos de este permiso y considero que cumple los requisitos de seguridad y
comprenden las precauciones a tomar y consideran que el trabajo puede realizarce en forma segura- Se ha informado al que realizara el trabajo acerca de que no implica conflicto con otros permisos o actividades de trabajo; he comprobado personalmente
todas las precauciones- Lo trabajadores comprenden que solo podran realizar la actiuvidad que ha sido autorizada y que no esta autorizada la ejecucion de las precauciones y protecciones y considero que se puede realizar el trabajo en forma segura
Ejecutor Supervisor Trabajadores
Brigada de emergencias Nombre CC
Firma Firma
Nombre CC Nombre CC
Firma Firma
Nombre CC Nombre CC
Firma Firma
Firma Firma
Nombre CC Nombre CC
CIERRE DE PERMISO
Fecha Hora
Trabajo Finalizado
Trabajo no finalizado
Sitio /equipos limpios y asegurados Nombre y firma profesional PGIO
NOTA: Este modelo de permiso será ajustado a las condiciones específicas del área, riesgos y trabajo a realizar
INFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN
(AUSENTISMO)
ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO
Muerte
Casos con tiempo perdido
Casos sin tiempo perdido
INDICES DE ACCIDENTALIDAD
No. De
No. De trabajadores
accidentes
HHT DÍAS DE INCAPACIDAD DÍAS CARGADOS I.F. I.S.
#DIV/0! #DIV/0!
HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * días trab*horas trab - incapacidades - permisos)
I.F: Índice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K
I.S: Índice de Severidad: No. Días de Incapacidad+ Días cargados/HHT*K
I.L.I: Índice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000
K: 200000
SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Acción propuesta Responsable Fecha compromiso Fecha ejecución
EL TRABAJO
I.L.I.
#DIV/0!
Observaciones
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
NOTA: Registre la entrega inicial (antes de iniciar labores) y de reposición de los EPPs
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS
DOTACIÓN n
e
)
TIPO DE
o
j n
ENTREGADA A a a ó
b r i
c _
ENTREGA
Z PROTECCIÓN
E VISUAL AUDITIVA RESPIRATORIA MANOS PIES ALTURAS r a
a
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B INIVERNO ( , f
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NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO/ACTIVIDAD O P _
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f f t t s a a u a u t g u C h R
a a a o o e u u o e g v
C r r G u G s e O C
G G P P R G G G B s
Director de obra
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica según
cuadrilla, por ej. Maestro
electricista)
Ayudante
Conductor
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador …..
….
FIRMA DEL TRABAJADOR

OBSERVACIONES (
Nota: Recibo los elementos y me
FECHA otras especificaciones
responsabilizo del cuidado y uso del EPP)
de los mismos
FIRMA DEL TRABAJADOR
OBSERVACIONES (
Nota: Recibo los elementos y me
FECHA otras especificaciones
responsabilizo del cuidado y uso del EPP)
de los mismos
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO
NOTA: Aplique este formato para la investigación de incidentes y/o accidentes leves. En caso de accidentes graves se aplicará el de la ARL
correspondiente (FURAT (formato único de reporte de accidentes)).
INORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
Incidente Fecha de la investigación D M Año
Accidente de Trabajo Departamento
Leve Municipio
Grave
Mortal
INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
Contrato No. Razón social de la empresa
Nit
Objeto del Contrato
Nombre de quien reporta

Cargo
NOTA: Aplique este formato para la investigación de incidentes y/o accidentes leves. En caso de accidentes graves se aplicará el de la ARL
correspondiente (FURAT (formato único de reporte de accidentes)).
INORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
Incidente Fecha de la investigación D M Año
Accidente de Trabajo Departamento
Leve Municipio
Grave
Mortal
INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
Contrato No. Razón social de la empresa
Nit
Objeto del Contrato
Nombre de quien reporta

Cargo
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

Tipo de vinculación Indefinido Definido/Fijo independiente Otro
Tipo de identificación CC CE PA Subcontratista
Numero del documento de identificación

Nombre del Trabajador
Apellidos Edad cumplida en años M F Sexo
EPS a la que está afiliado

ARL a la que está afiliado Fecha de afiliación a la ARL D M AÑO
AFP a la que está afiliado
Jornada de trabajo habitual Diruno Nocturno Mixto Turnos
Cargo/ocupación habitual Tiempo en el cargo Años Meses
Tiempo en la empresa Años Meses
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de accidente Violencia Tránsito Propio del trabajo Proceso Constructivo
Deportivo Recreativo o cultural Otro Proc. Admtivo.
Accidente de tránsito
Propiedad del vehículo Contratista Subcontratista Alquiler
Tipo deautomotor Carro Moto Vehículo de carga Bicicleta otro
Condición de la victima Peatón Conductor Pasajero
Accidente deportivo Hacia parte de un equipo? SI NO Actividad que desarrollaba
Día de la semana en que ocurrió el evento Fecha del accidente D M AÑO
Lugar exacto donde ocurrió el accidente Dentro de la obra/empresa Fecha de reporte D M AÑO
Fuera de la obra/empresa Hora de ocurrencia ho ras Minutos
Otro Duración de jornada ho ras Minutos

Etapa de la obra
Zona Urbana Rural Recibió primeros auxilios? SI
NO
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa en forma detallada cómo ocurrió el accidente
Versión del accidentado
Versión de testigos
Testigos
Nombres y apellidos Cargo Teléfono
Tipo de identificación No. de documento de identificación

CC CE PA
Nombres y apellidos Cargo Teléfono
Tipo de identificación No. de documento de identificación

CC CE PA
CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de lesión
Fracturas Efectos de la electricidad Traumatismos superficiales (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión
en ojo por cuerpo extraño)
Luxaciones Golpes, contusiones y Efectos nocivos de radiaciones

aplastamientos
Lesiones múltiples Quemaduras Torceduras y esguinces, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo
o tendón sin herida
Conmociones y traumatismos internos Envenenamientos, Otros traumatismos
intoxicaciones o alergias (infecciones)
Amputaciones y enucleaciones Heridas Efectos del tiempo, exposición al frio u otro relacionado con el ambiente
Asfixias Otras heridas (desgaramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas)
Parte del cuerpo afectada

Región craneana Pelvis Cadera Espalda
Ojo Tronco, ubicaciones Múltiples Muslo Tórax (costillas, esternón)
Oreja Tronco, ubicación no precisada Rodilla Abdomen
Boca Hombro Pierna Dedos
Nariz Brazo Tobillo Miembro superior, ubicaciones múltiples
Cara Codo Pie Miembro superior, ubic. no precisada
Cabeza, ubicaciones múltiples Antebrazo Dedos de los pies
Cabeza, ubicación no precisada Muñeca Miembro inferior, ubicaciones múltiples
Cuello Manos Miembro inferior, ubic. no precisada
Mecanismo del accidente

Caídas de personas
Caídas de objetos
Pisadas sobre, choques contra, golpes
Atrapada por un objeto o entre otros
Esfuersos excesivos o falsos movimientos
Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radi sustancias químicas

Agente del accidente
Equipos Herramientas eléctricas Generadores de energía, excepto motores eléctricos

manuales
Instalaciones eléctricas y motores eléctricos Escaleras Superficies de trabajo
Sistemas de transmisión Andamios Accesorios personales
Máquinas para el trabajo del metal Recipientes de presión Estructuras
Máquinas para trabajar la madera Escaleras, rampas móviles herramientas manuales
Máquinas para desmonte y excavaciones Ambiente del trabajo Personas
Medios de transporte sustancias químicas
Aparatos de izar Animales
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
Causas Básicas
Factores personales Factores de Trabajo
Capacidad fisiológica inadecuada supervisión y liderazgo deficiente Ningún factor de trabajo
Capacidad mental/psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
Tensión física o fisiológica Deficiencia en las adquisiciones
Tensión mental o psicológica Mantenimiento deficiente
Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados
Falta de habilidad Estándares deficientes de trabajo
Motivación deficiente Uso o desgaste
Ningun factor personal Abuso o maltrato
Causas Inmediatas
Actos Subestándar Condición Subestándar
Limpieza o equipo en movimiento Condición ambiental subestandar
Omitir uso equipo de protección Riesgos por la ropa
No asegurar Riesgos ambientales
Bromas Métodos peligrosos
uso impropio de equipo Riesgos colocación
Falta de atención Inadecuada protegida
Hacer inoperante dispositivo seguridad Riesgos ambientales (asociados a predios, riesgos naturales)
Operar velocidades inseguras Riesgos públicos
Adoptar posición insegura
Errores conducción
Colocar inseguramente
Usar equipo inseguro
Acto inseguro no especificado

ACCIDENTES A TERCEROS
Causas internas Otros
Señalización Factores personales
Iluminación Vehículo automotor
Orden y aseo Clima
Maquinaria y equipo Geomorfologia-terreno
Manejo de materiales Otro
Acceso a predios/vivienda
Manejo de redes
Escombros
ACCIONES CORRECTIVAS
Acción Responsable Fecha ejecución
Verificación Fecha de cierre Profesional PGIO Firma
Fecha SI Programado Fecha SI
Fecha NO NO
Firma Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional Contratista Representante COPASO/ Vigia Ocupacional
Firma Profesional PGIO de la Interventoría Director de Obra

REMISIÓN EXAMEN EGRESO
NOTA: Este formato se aplica al retiro de los trabajadores.

DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre
Documento de identificación
Cargo Fecha de Ingreso d m año
ARL
EPS
AFP
DireccIón del centro médico o médico espec. En salud
Mediante el presente solicitamos presentarse a: ocupacional
el día_________de_________, para realizarse el examen laboral de egreso.

Le informamos que cuando el examen es de retiro, según el código sustantivo del trabajo artículo
57 numeral 7, el trabajador tiene 5 días hábiles para asistir a realizarse los mismos, si no lo hace
se entenderá que eludió o dilato la realización del mismo.
INSPECCIÓN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS
NOTA: Los mantenimientos se reportarán mensualmente en el informe, la inspección al ingreso en obra

DATOS DEL VEHÍCULO
Placa Sencillo
Modelo Dobletroque
Marca Articulado
Repotenciado Km inicio
Propio Nombre del propietario

Alquilado Nombre del conductor
DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre RH
C.C. ARL
Pasado Judicial EPS
Licencia de Conducción AFP
Restricciones de la licencia de conducción
Categoría de la licencia de conducción
Vencimiento
Documentos Número Vence

Licencia de tránsito vehículo SI NO NA
Seguro Obligatorio SI NO NA
Certificado Revisión Tecnicomecánica y de gas SI NO NA
Póliza de Responsabilidad Civil y Extracontractual SI NO NA
Póliza Ambiental (si no está incluída en la de Responsabilidad Civil y Extracontractual SI NO NA
Tabla de Aforo (fecha de realizacion) SI NO NA
Certificado Prueba Hidrostática (vigencia 2 años) SI NO NA
Certificado de luz negra para la quinta rueda (vigencia máxima 2 años) SI NO NA
Carpeta del conductor que incluya, adicionalmente, las tarjetas de emergencia de los productos químicos SI NO NA
transportados, teléfonos de emergencia, procedimientos operativos normalizados y plan de viaje.
INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO

Estado General
Nivel del líquido refrigerante B M Espejos retrovisores B M
Estado y tensión de las correas B M Pisos de la cabina B M
Estado del filtro de aire B M Llantas traseras izquierdas B M
Estado filtro del combustible B M Llantas traseras derechas B M
Sistema de embrague B M Llanta delantera izquierda B M
Cierre de puertas B M Llanta delantera derecha B M
Cinturones de seguridad B M Estado de latonería y pintura B M
Control de fugas B M Pito B M
Estado de la cojinería B M Sistema depósito combustible (tanque, tubería, B M
Estado y fijación de asientos B M Sincronización B M
Ajuste de la silla del conductor B M Batería en buen estado B M
Alarma de retroceso B M Cable y conexiones de la batería B M
Indicadores (hidráulico, voltimetro, motor, refrigerante, B M Dirección-suspensión (terminales) B M

horometro, aire)
Frenos Contaminantes
Tubos y mangueras del circuito de freno B M Sistema de escape (exhosto-silenciadores) B M
Nivel del líquido de freno B M Emanación de gases (insp. Visual) B M
Freno de servicio B M
Freno de emergencia B M
Equipo de seguridad Sistemas eléctricos y de luces
Botiquín (isodine, alcohol, gasa, toallas higiénicas, cuello B M Luces de posición delantera B M
ortopédico, micropore, vendas, inmovilizador, baja lenguas, tijeras,
bolsas para el mareo, curitas, guantes)
Extintor cargado B M Luces de posición traseras (2) B M

Gato B M Luces de frenos (2) B M
Cruceta o copa B M Direccionales (delantera (de parqueo)-traseras) B M
Triángulo (2) B M Luces de emergencia (estacionarias) B M

Tacos o cuñas (2) B M Luz para placa B M
Llanta de repuesto inflada y en buen estado B M Dispositivo reflectante trasero B M
Herramientas(llave expansiva, destornilladores (pala y estrella), B M Luces bajas B M
llaves fijas, alicate, linterna)
Chaleco reflectivo B M Luces altas B M

Estado mecánico Luces interiores B M
Control de fugas hidraúlicas B M Luz en el tablero B M
Pasadores, suspensión B M Sistema eléctrico aislado B M
Control fugas de aire B M Luces de stop y señal trasera B M
Grapas y anclaje de chapis B M Estado mecánico
Cadena del cardam B M Sistema hidraúlico B M
Acoples rápidos B M Soporte del volco (gato hdiraúlico) B M
Mangueras B M Motor B M
Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte) B M Sistema de carpado B M
Ganchos compuerta volco B M Kit ambiental B M
Soportes y Bujes del Volco B M
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Botas de Seguridad B M Protección respiratoria B M Botas de seguridad B M
Guantes B M Ropa adecuada B M
Casco con barbuquejo B M Chaleco reflectivo B M
Monogafas de Seguridad B M Arnés y eslinga B M
MANTENIMIENTO
Actividades Periodicidad Fecha mantenimiento
Limpieza SI NO D S M TM SM A
Inspección SI NO D S M TM SM A
Ajuste SI NO D S M TM SM A
Lubricación SI NO D S M TM SM A
Calibración SI NO D S M TM SM A
Suministro de repuestos SI NO D S M TM SM A
Repuestos Convenciones
Eléctricos SI NO Diaria D
Electrónicos SI NO Semanal S
Hidraúlicos SI NO Mensual M
Neumáticos SI NO Trimestral TM
Otras piezas SI NO semestral SM
Observaciones SI NO Anual A
HALLAZGOS
Hallazgos Acción Correctiva Fecha
Nombre y firma responsable del Contratista Nombre y firma responsable de la interventoría

TABLA DE DÍAS CARGADOS
TABLA DE DIAS CARGADOS
Dedos pulgar y mano

A.1 Por pérdida traumática o 1er dedo (días) Dedos (días)
quirúrgica en miembros
2do. Dedo 3 dedo 4 dedo 5 dedo
Amputación que comprende todo o 300 75 50 50
parte del hueso
Falange distal ….. 150 120 100
Falange media 600 100 300 240 200
Falange próxima 900 200 500 450 400
Metacarpo 900 400
Mano hasta la muñeca 3000 600
Dedos, pie y tobillo
Amputación que comprende todo o Dedo 1 (días) cualquiera de los
parte del hueso otros dedos del
pie (días)
Falange distal 150 35
Falange media …. 75
Falange próxima 300 150
Metacarpo 600 350
Pie hasta el tobillo 2400
Brazo
Arriba del codo y hasta el hombro 4500 días
Arriba de la muñeca y en o. debajo del codo 3600

Pierna
Cualquier punto arriba de la rodilla 4500 días
Cualquier punto entre el tobillo y la rodilla 3600
A.2 Perdida de Función
Uno ojo (pérdida de vista, haya o no visión en el otro) 1800 días
Ambos ojos en un accidente (pérdida de la vista) 6000 dìas

Un oido (pèrdida todotal del sentido (haya o no percepción en el otro) 600
Ambos oidos en un accidente (pérdida total del sentido auiditivo) 3000
Hernia no reducida 50
GUÍA MATRIZ DE ELE
NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de protección personal necesarios y adecuados para las actividades q
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. 2 9 O 9
3 4 9 8 S
I 8
Z 1 9 Z Z
I . 1
- I 5 1 C 5 5 I 3
NORMA DE REFERENCIA S 0 1 S 8 4 T 1 1 S 6
N 1 . N 3 7 N 7 6 6 N 5
. 9 A 2 1 - 4 4 4 A 5
A
- A 5 - 8 3 -
1 I 3 3 C C 3 0 C C 3 C
2 S Z 2 T T 0 2 T T 2 T
0 N I 5 N N 2 N N 5 N
2 A S 1 C 1
C N C T C
T A T N T
ACTIVIDAD N N N
Seleccionar los elementos requeridos por

actividad/cargo X
MENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
e se realizarán durante la ejecución de la misma

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0 5 0 C 8 . . 3 2 2 / C C
9 2 9 E 8 7 7 6 7 7 9 T
1 7 1 I
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2 1 2 4 Z Z 5 2 2 . N
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0 N 7 I I
C C C 2 E 3 S S C C C 3 8 1
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7
6
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N N N D 0 N N N N 1 2
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M 4 A C C
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S E N N
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INFORME MENSUAL MES DE

CONSTRUCCIÓN DE UN MURO EN GAVIONES EN EL SECTOR DE CANTARITO

Contrato No. 157-2013

DEPARTAMENTO DEL CAUCA

UNION TEMPORAL RIO PALO

VILLA RICA, 25 DE AGOSTO DE 2013

Elaboró: Revisó: Aprobó:

PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE CALIDAD

RESULTADO DE LOS ENSAYOS DE LABORATORIO EFECTUADOS EN EL MES A LOS MATERIALES

Anexo 6 COPIA DE LA BITÁCORA DE OBRA DEL MES CORRESPONDIENTE

PLAN DE CONTROL OPERATIVO AMBIENTAL

CERTIFICADO DE DISPOSICIÓN DE ESCOMBROS ó

Anexo 8 PERMISO DE CONEXIÓN PARA OBTENCIÓN DE AG

Anexo 9.2 Kit de señalización Ambiental ( residuos reciclable

Anexo 9.3 Kit para desperdicios sólidos ( residuos reciclables,

Anexo 9.4 Acopio temporal de escombros

Anexo 9.5 Acopio de materiales pétreos

Anexo 9.6 Baños en obra para el uso del personal de obra. (d

tratista de obra y aprobado por la interventoría.

tista en el PGIO, y en caso de haberse requerido

CERTIFICADO DE REUTILIZACIÓN DE ESCOMBROS

S CÚBICOS dispuestos en el MES.

CIPAL en hoja membreteada (este último solo

be citar el número y objeto del contrato de obra y

uces, aprovechamiento forestal, traslado o tala de

UA. CUANDO APLIQUE.

, orgánicos y sustancias peligrosas)

orgánicos y sustancias peligrosas)

efinir para cuantos trabajadores)

C) EJE SEGURIDAD Y SAL

PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE SEGURIDAD Y

LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN E

REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADA

CERTIFICACIÓN FIRMADA POR EL MEDICO ESPECI

REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS A L

FORMATO DILIGENCIADO DE PERMISO DE TRABA

Anexo 10.1 Capacitaciones efectuadas en la obra

Anexo 10.3 Kit de Emergencia ( Extintor, camilla rígida, conos

Anexo 10.4 Almacenamiento de sustancias peligrosas

Anexo 10.5 Rotulado de sustancias peligrosas

Anexo 10.6 Publicación en obra de fichas de seguridad de sust

Anexo 10.7 Demarcación y señalización de áreas de trabajo /

Anexo 10.8 Demarcación y señalización de maquinaria y vehíc

tista en el PGIO, y en caso de haberse requerido

LISTA EN SALUD OCUPACIONAL

DE LA EMPRESA DE PAGO DE SALARIOS,

S CUALES ESTÁN EXPUESTOS LOS TRABAJADORES

ador) (ver archivo word ANEXO 10 Registro

ligrosas, ruta de evacuación, punto de encuentro y

eflectivos y botiquin con elementos necesarios)

FÍSICOS___________________ DE SEG. ELÉCTRICO

QUÍMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO

QUÍMICOS________________ DE SEG. TECNOLÓGICO

PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO

FENÓMENOS DE SEG. PÙBLICO

FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS

FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE FIRMA DEL TRABAJADOR

FÍSICOS___________________ DE SEG. ELÉCTRICO

QUÍMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO

QUÍMICOS________________ DE SEG. TECNOLÓGICO

PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO

FENÓMENOS DE SEG. PÙBLICO