APTA APLICADA AL PACIENTE

NOMBRE: Luis Angel Bazurto EDAD: 38 AÑOS

DIAGNOSTICO: Ingresa el 20 de mayo del 2021, Encefalopatía por politraumatismo, neumonía

bacteriana e insuficiencia respiratoria, fractura de clavícula, neumotórax derecho a tensión por
exploración de vasos subclavios por hipoxia isquémica, amputación de miembro superior derecho,
traqueostomía al 24% y gastrostomía.

REVISION POR SISTEMAS

Tensión arterial: 110/80, Aturdimiento, Dolor, Pulso: 93 ppm, Frecuencia respiratoria: 22 rpm,
Pérdida de peso, Temperatura: 36.5 y Erupción en la piel u otros cambios.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Pies pálidos, fríos o dolorosos; hinchazón de manos y pies

SISTEMA PULMONAR: Tos, ronquera, Esputo, Hallazgos positivos a la auscultación (roncus)

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO / NEUROLOGICO: Fuerza gruesa, Alteración de la función

motora, Debilidad, atrofia, Rango grueso, Reflejos anormales (hiperreflexia leve), Alteración de
simetría gruesa estática, dinámica

SISTEMA INTEGUMENTARIO: Heridas

SISTEMA GASTROINTESTINAL: Disfagia, Incontinencia fecal

Conclusión: por su estado de disfunción cerebral crónica el paciente presenta deterioro

metabólico y sistémico del organismo como consecuencia de la inmovilización prolongada; entre
las más notables su estado caquéctico y disminución de rangos gruesos, alteraciones simétricas
gruesa, y respuesta únicamente visual a los estímulos, a nivel pulmonar los hallazgos son roncus
generalizados de predominio apical con presencia de hipersecreción por disminución de reflejo
deglutorio.

CATEGORIAS Y ATRIBUTOS DEL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO

1. Funciones mentales

- Test o medida: Escala de Glasgow

- Hallazgo: Apertura ocular (4) Espontanea, Respuesta verbal (1) ninguna, Respuesta
motriz (4) retirada.
- Categoría MCH: Funciones mentales
- Interpretación:
2. Ventilación y respiración

- Test o medida: Semiología de tórax

- Hallazgo: Auscultación: Roncus generalizado con predominio apical, Tipo de
respiración: Respiración abdomino diafragmática, F.R: 22 rpm, Tipo de tórax:
Brevilinio.
- Categoría MCH: Ventilación respiración
- Interpretación:

3. Rango de movimiento

- Test o medida: goniometría

- Hallazgo:
- Hombro: Flexión 180° (___), Extensión 45° (___), Rotación externa e interna (___),
90°(___), Abducción y Aducción 180°(___)
- Articulación del Codo: Flexión 145° (___) Extensión 0° (___)
- Articulación de Muñeca: Inclinación Radial 20° (___), Inclinación Cubital 45° (___)
Flexión Dorsal 70° (___) Flexión Palmar 80° (___)
- Cadera: Flexión con rodilla extendida 80° (___) Flexión con la rodilla flexionada 125°
(___) Abducción 45° (____) Rotación externa, 45° (___) Rotación interna 45° (___)
- Rodilla: Flexión, 140° (___) Extensión 0° (___)
- Tobillo: Flexión Dorsal, 20° (___) Flexión Plantar 45° (___) Eversión, 20° (___)
- Inversión 45° (___)
- Pie: Flexión del dedo grueso 70° (___) Flexión 25° (___)
- categoría MCH:
- Interpretación:

4. Integridad de nervio periférico y craneal

- Test o medida: Escala de Ashworth (Modificada)

 - Hallazgo: (1) Hipertonía leve: aumento del tono muscular, mediante flexión Puede
observarse a través de la palpación, implica cierta resistencia al final del arco del
movimiento muscular.
- Categoría MCH: Integridad de nervio periférico y craneal
- Interpretación:

5. Desempeño muscular

- Test o medida: Escala de Daniels

- Hallazgo: MMII y M.S izq. (Grado 2) Gama total de movimientos, pero no contra
gravedad. (Pasivos).
- Categoría MCH
- Interpretación:

EVALUACION CIF