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Nombre de la agencia: __________

Serie: _ _ _ Número _ _ _ _ _ _ _

1. REMITENTE
Fecha: / / E - mail:
Nombre: Teléfono:
Compañía:
Dirección:
Departamento: Provincia: Distrito:
Firma Remitente:
Courier postal:
Courier encargado:

2. DESTINATARIO

Forma de pago: Efectivo _ Crédito _ Remitente _ Consignatario _

3. INFORMACIÓN ACERCA DEL EMBARQUE

Nro. Total de Paquetes: Peso Total:

Valor de la mercancía:

Devolución del cargo: Si _ No _

Envío: Terrestre _ Aéreo _

4. DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO

5. DATOS DE RECEPCIÓN
Nombre y Apellido:

DNI:

Fecha/Hora:

Firma:

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