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Clínica Psicológica (Universidad Empresarial Siglo 21)

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CAPÍTULO 1: ACERCA DEL TIEMPO

El concepto del paso del tiempo es uno de los pilares de las terapias modulares. Esto en
parte es así por el hecho de que se trabaja con crisis, es decir con urgencias. De esta manera,
las terapias modulares surgen como reapuesta terapéutica para resolver o encuadrar
específicamente situaciones de crisis, permitiendo deslindar del campo psicoanalítico los
problemas vinculados a la urgencia. Además, actualmente, nos encontramos con demandas
donde el concepto de tiempo juega un papel importante. No pasaba esto en la época del gran
auge del psicoanálisis en la Argentina, treinta años atrás. En aquél momento parecía haber todo
el tiempo del mundo.

La terapia modular está estructurada sobre la idea de los cambios que acarrea el paso del
tiempo. Está dirigida a la concientización y elaboración de este pasaje. Crisis vitales, crisis
externas o crisis internas.

Existen diferentes fantasías que tienen las personas acerca del tiempo. Algunos ejemplos
son:

 “El tiempo es un círculo y se vuelve atrás sobre sí mismo. El mundo se repite

exacta, infinitamente” Esta fantasía rige buena parte del funcionamiento de las
personas que esperan en la vida que todo se repita de la misma manera y no
incluyen los cambios como parte de vivir. En este sentido, los cambios son vividos
agresivamente, en tanto no responden a la repetición o circularidad esperada.
 “El mundo se acaba en un día predeterminado. Entonces, para qué trabajar o
aprender para el futuro, si el futuro es tan breve?” Esta fantasía se puede
encontrar en las personas que viven el hoy, el presente, y no toman en cuenta el
futuro.
 “El tiempo es eterno”. Las personas que tienen esta fantasía sienten que en el
tiempo sin límite todo puede hacerse. Por lo tanto, todo puede esperar.

Estas son modalidades de pensamientos posibles que podemos descubrir de una u otra
manera en el funcionamiento mental de las personas (a veces conciente otras veces
inconsciente) y que son determinantes d muchos conflictos. Por otra parte, como con estas
terapias se opera con “poco tiempo”, es importante detectar estas fantasías para poder
abordarlas.

Finalmente, se puede mencionar que hay maneras distintas de sentir el tiempo, que
corresponden a otras modalidades culturales, más específicamente, lo que diferencia a Oriente
de Occidente. En Oriente, encontramos una concepción de tiempo particular, que se ve
plasmada en su arte, tanto literaria como pictórica: se trata de un tiempo estático, la captación de
un instante, la fugacidad del presente, funciona como un verdadero flash fotográfico, despojado
de la persona.

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CAPÍTULO II: ACERCA DE LA CRISIS

Según el diccionario de la Real Academia Española, Crisis (del Latín Crisis y del Griego
Krisis) significa:

 Mutación considerable que acaece en una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya

sea para agravarse el enfermo.
 Mutación importante en el desarrollo de otros procesos, ya de orden físico, ya
históricos o espirituales.
 Situación de un asunto o proceso cuando está en duda la continuación,
modificación o cese.
 Momento decisivo de un negocio grave y de consecuencias importantes.
 Juicio que se hace de una cosa después de haberla examinado cuidadosamente.
 Escasez, carestía.
 Situación dificultosa o complicada.

A su vez, hay autores que asocian el concepto de crisis a lo inesperado, que irrumpe
dentro de una continuidad y que impide la anticipación.

El término crisis incluye también el concepto de urgencia, por los riesgos que la misma
implica.

El sufrimiento implícito en las situaciones de crisis es muy grande. A su vez, el concepto

nodal, dado que es a partir de las crisis que se pueden enfrentar los verdaderos cambios, las
grandes decisiones. En este sentido, la crisis representaría también una oportunidad.

Desde el punto de vista de la autora, crisis siempre es un proceso que pertenece al

mundo interno, aunque el desencadenante sea externo. Es más, en algunas circunstancias las
motivaciones de una crisis no son fácilmente identificables.

Es por todas estas características, que las situaciones de crisis requieren un abordaje
puntual. A muchos psicoterapeutas les resulta difícil imaginar que puedan ayudar a una persona,
pareja o familia en un número acotado de sesiones, que lo que se requiere son sólo
modificaciones de una circunstancia y luego esa/s persona/s seguirán su camino basado en sus
propias posibilidades.

Generalmente, los desarrollos que se han hecho en instituciones especializadas para el

tratamiento de crisis implican la idea de una terapia de urgencia (es la imagen del terapeuta
bombero) donde hay equipos organizados para acudir prestamente en auxilio de la o las
personas comprometidas.

1. Modelización general de la estructura

La terapia modular tiene como hilo conductor el paso del tiempo:

o Un antes, que se centra en un examen del problema, una historia del mismo.
o Un ahora, que se centra en lo situacional, la actualidad del paciente y lo ubica
frente al conflicto.
o Un después, que está dirigido al proyecto futuro.

Es decir, que lo módulos tal cual están concebidos permiten un seguimiento evolutivo.

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La consigna es que siempre estén dirigidos a situaciones puntuales, ya que se trata de

una terapia de objetivos muy acotados, absolutamente pautada y que requiere la presencia
de un terapeuta muy activo, muy participante.

Las terapias modulares nunca deben intentar tomar el lugar de una terapia más
prolongada o analítica en caso de ser necesaria. Al respecto, antes del ingreso al módulo se
efectúa una entrevista de admisión que posibilitará deslindar aquellos casos cuya gravedad
permite suponer que no puede beneficiarse de esta clase de tratamiento, indicándose la
necesidad de una terapia más prolongada o analítica. Pero aún en esta circunstancia, el módulo
puede ayudar a que un paciente renuente acepte un tratamiento psicoanalítico, lo ayudaría en la
elaboración de sus resistencias.

2. Esquema

El módulo consta de 16 sesiones, administradas con una frecuencia de dos sesiones

semanales (dos meses de tratamiento). En casos que así lo requieran, la frecuencia puede variar
pasando a tres sesiones por semana.

3. Etapas

Primera etapa: Orientada a la toma de contacto con el problema, que incluye el registro de
antecedentes e historia del paciente, desencadenante del conflicto, etc. Se extiende
aproximadamente por 9 o 10 sesiones.

Segunda etapa: Se trata de la indagación del momento “situacional”, que atañe específicamente
a la situación actual, en la cual se va a examinar la inserción del problema dentro de los vínculos
horizontales y verticales de esa persona o pareja. Corresponde a la actualidad, a lo que el
paciente “tiene” en el momento actual, con qué cuenta y a su ubicación frente al problema. Se le
dedican 3 o 4 sesiones.

Tercera etapa: Orientada a examinar un proyecto de futuro, se trabaja un después, se invita a

que el paciente imagine, auque aquí la participación del terapeuta en este ejercicio de
imaginación es indispensable. El terapeuta debe ayudar al paciente a hacer una especie de
construcción acerca de sí mismo en base a los elementos que hayan ido surgiendo en el módulo.
Se le dedica las 3 últimas sesiones.

Vayamos a lo específico

Desde la terapia modular se puede abordar un amplio abanico de situaciones críticas, de

naturaleza muy disímil. Una de estas situaciones es el duelo, ya sea que se trate de momentos
posteriores inmediatos a la pérdida de un ser querido o a otra pérdida importante, o que el duelo
sea un duelo diferido que hace irrupción mucho tiempo después de producida la pérdida.

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CAPÍTULO III: ACERCA DE LAS TERAPIAS BREVES

Las psicoterapias breves son métodos derivados de la práctica y teoría psicoanalítica. Si

nos remitimos a la historia, las primeras terapias de Freud fueron breves. Pero el paso del tiempo
fue extendiendo la duración de las terapias. De acuerdo a Malan, los factores que impulsaron
este alargamiento fueron:

o La fuerza de la represión, que necesitó del análisis de las resistencias más que de
los contenidos.
o La sobredeterminación de los síntomas, lo que hizo necesario la elaboración de la
neurosis infantil.
o La transferencia, con las regresiones y la dependencia que conlleva, que luego fue
llevando a situaciones cada vez más complejas de elaboración, como la
transferencia negativa y otras problemáticas conexas.

Con la llegada de la guerra se hizo necesario el desarrollo de terapias breves en relación

a las neurosis traumáticas que impedían la actividad de los soldados.

Quiero mencionar que dentro de las terapias breves encontramos distintas alternativas
acerca del eje que toman:

 En algunos casos se toma como eje el foco, especialmente desarrollado por Balint.
 Alexander confronta al paciente con la realidad y luego, a medida que el tratamiento
transcurre, va reduciendo las sesiones y ayudando al paciente a enfrentar la separación.
 Sifneos implementa una técnica en alrededor de 15 sesiones, basada en la provocación
de la ansiedad, lo que a su vez fuerza al paciente a una alianza terapéutica y cuando esta
alianza ya no e sposible, lleva al abandono del tratamiento.
 La técnica de Malan, se basó en 40 sesiones con una orientación focal e interpretativa
psicoanalítica, y luego se fue reduciendo la duración hasta 20 sesiones.
 Davanloo utiliza como método un abordaje casi violento de las defensas del paciente, no
dándole respiro. Digamos que trabaja sobre el enojo del mismo. Se interpretan las
defensas, el enojo, la ansiedad, los impulsos, la transferencia y los sentimientos hacia
figuras fuera de la terapia.
 Mann introdujo una limitación del tiempo de la terapia a 12 sesiones, límite que surgió por
las listas de espera que se generaban en las clínicas de tratamiento ambulatoirio. Lo
importante es la selección del paciente, un contrato claro desde un comienzo, la empatía
y el hallazgo del tema central del tratamiento.

Pasé revista en forma muy abreviada a distintas posturas técnicas en psicoterapias

breves para llegar a las terapias modulares, que también son psicoterapias breves, pero mucho
menos ambiciosas que las anteriores, en el sentido de que no se busca una curación en el
sentido clásico, sino que se dirige a la resolución de una situación de crisis.

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CAPITULO IV: ACERCA DE LA TEORIZACIÓN

No es importante para esta terapia establecer un diagnósico previo acerca de la

patología en juego ya que no se trabaja sobre la enfermedad sino sobre la crisis, salvo en
aquellos casos en los cuales se piense que lo que está en juego sea una enfermedad grave, de
la naturaleza de una depresión endógena o de estados psicóticos o bordelines graves, casos en
los que se puede usar el módulo para ayudar a que el paciente logre llegar a un tipo de ayuda
más acorde con sus necesidades.

En toda crisis se produce una deficiencia en el funcionamiento yoico, generalmente

gatillado por una angustia desorganizante. Mientras no se restablezca la función deficiente del
yo, el terapeuta la ejerce por el paciente, en forma provisoria a la manera de un yo auxiliar.

La terapia modular trabaja con la parte yoica más conciente del paciente.

Por tratarse de una terapia muy corta, no hay tiempo para que se desarrolle la
regresión terapéutica del paciente y por lo tanto no se la propicia. Es el terapeuta quien,
debidamente entrenado, si tiene a su disposición el manejo de su fantasía inconciente. Diríamos
que mientras que el paciente funciona con su parte yoica más conciente, el terapeuta está
trabajando con su fantasía inconsciente puesta al servicio del paciente.

Por otra parte, no se busca el desarrollo de la neurosis de transferencia como en un

psicoanálisis ya que no sería posible en razón de la brevedad de la terapia. No obstante, se
trabaja con la transferencia, ya que el terapeuta debe saber detectar las posibles proyecciones
en su persona de determinados objetos del paciente, y una vez detectadas, si es beneficioso
para el desarrollo del proceso, lo incluirá.

Otro punto importante es que el paciente se lleve de cada sesión, en lo posible, alguna
idea fuerte con la cual seguir pensando; diríamos que el terapeuta trabaja más en las sesiones y
el paciente trabaja más entre las sesiones.

Es difícil dejar de lado las situaciones patológicas que muchas veces se imponen como
evidentes, pero el terapeuta debe ceñirse a una posible resolución de la crisis, dejando
esclarecida la necesidad, en algunos casos, de tratamientos más prolongados o convencionales
dirigidos a ala enfermedad mental en juego.

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CAPÍTULO V: INTRODUCCIÓN AL MÓDULO DE DUELO

1. Algunas reflexiones acerca del proceso de duelo

Un vacío en la terapéutica inmediata de los fenómenos de duelo determina el hecho de que,

de no ser ayudados oportunamente, puedan transitar por caminos innecesariamente patológicos,
desencadenando enfermedades que, como la melancolía o cuadros depresivos psicosomáticos,
inhabilitan a las personas que los padecen. Por otra parte, todo analista ha tenido la oportunidad
de observar “duelos congelados”, vivenciados muchos meses después, en ocasiones años
después, haciendo irrupción en momentos de nuevos duelos o en situaciones irrelevantes, que
permiten el desplazamiento sobre estos nuevos episodios.

Toda situación de pérdida implica siempre un cambio catastrófico para la mente humana.
Implica la reubicación de las partes del self proyectadas sobre el objeto perdido y del vínculo que
los unía. Aquello que desaparece no sólo pertenece a la realidada o entorno familiar o social sino
que, como sabemos, es también aquello creado dentro de la mente del que duela.

Es significativo lo que Freud señala: “Es también muy notable que jamás se nos ocurra
considerar la aflicción como un estado patológico y someter al sujeto aflijido a un tratamiento
médico, aunque se trata de un estado que le impone considerables desviaciones de su conducta
normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún tiempo desaparecerá por sí sola y
juzgaremos inadecuada e incluso perjudicial perturbarla.” Esto atañe al proceso de duelo normal
y es por eso que el módulo debe ser pensado como eso y nada más: El módulo va a ayudar a
desplegar el trabajo de duelo, que es mucho más largo y que se va a elaborar en el tiempo.

La viabilidad del tratamiento corto precoz

Mantener sin resolver la situación del duelo es una forma de mantener una relación de
objeto o un vínculo detenido en el tiempo, inmovilizado, en vez de enfrentarse con el vacío de la
pérdida. Esta es una de las razones de la resistencia a “terminar” con el duelo y la necesidad de
muchas personas de quedar en una situación de duelo permanente, configurando un vínculo de
la naturaleza del descrito por Baranger como el objeto “muerto-vivo”.

Hay autores americanos que siguiendo el modelo del apego de Bolwy en el curso del
duelo, identifican tres formas de duelo patológico: “duelo crónico”, de prolongación indefinida a
través de la exageración de los síntomas; “duelo inhibido”, con ausencia de los síntomas del
duelo normal; y “duelo postergado”, con evitación de las emociones dolorosas.

Por su parte, Ginberg señala que “la pérdida temporaria o definitiva de un objeto, provoca
en el individuo el sentimiento penoso de que ha perdido conjuntamente algo que le es propio” y
de esta forma “en toda pérdida significativa, debe considerarse no sólo el duelo por el objeto, sino
también el duelo por las partes perdidas del self, que han sido proyectadas previamente en el
objeto.” Por esta razón, el poner en contacto al paciente con la persona muerta, en la primera
etapa del tratamiento, ya sea a través del recuerdo de sus características, de anécdotas, de
fotografías o de aspectos del vínculo, le permite a éste iniciar un proceso de discriminación entre
el muerto y sí mismo, intentando rescatar su identidad, que aparece muy desdibujada en muchos
casos, sentida como perdida junto a la persona muerta. Esto toca el tema del cambio de
identidad que la muerte provoca.

Freud señala que en razón de que no hay registros de la experiencia de la muerte, la

misma se hace depositaria de todo tipo de fantasías y proyecciones, como por ejemplo la de
imaginarla como otra forma de vida, creando la ilusión de una recuperación frente a la situación
tan dolorosa de lo irrecuperable.

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Muchas veces se puede observar la aparición de sentimientos de hostilidad y ambivalencia

hacia el muerto por el sólo hecho de que con su muerte conduce al sujeto a tanto sufrimiento, lo
que a su vez puede ir acompañado de sentimientos de culpa. Este mecanismo tiene por objeto
evitar el dolor psíquico de la pérdida, donde lo verdaderamente no recuperable es el ser querido,
donde la circunstancia última es la aceptación de una nueva vida que no incluye ni incluirá la
presencia de esa persona que desapareció de la vida real y que sólo puede ser recreada en el
recuerdo, en el interior de la mente.

2. características del tratamiento

Se trata de una terapéutica que tiene por objetivo ayudar en los procesos de duelo, que de lo
contrario podrían conducir a desenlaces sumamente patológicos para la mente. El tratamiento
estaría constituido básicamente por un módulo de 16 sesiones. A éstas debe agregársele la
ayuda adicional, en el caso de ser necesario, de consultas semanales con un psiquiatra que será
el encargado de administrar los psicofármacos, evitando sobreactuar con la medicación, es decir,
dejando que el paciente tenga acceso a su sentir para permitir el trabajo psicoterapéutico.

4. En relación a los terapeutas

Los terapeutas encargados de llevar a cabo este tratamiento deberán estar previamente
entrenados en el mismo, además de contar con su análisis personal.

El peso de reconectarse con las propias pérdidas a través de la de los pacientes implica para
el terapeuta la reviviscencia dolorosa, el resurgimiento de recuerdos despertados por el peso de
las proyecciones intensas que estos pacientes movilizan. Por esta razón no es posible para un
terapeuta ver demasiados pacientes en esta condición en el día.

Estos profesionales, asimismo, deberán contar con la ayuda indispensable de un grupo de

intercambio y supervisión donde volcar y compartir sus experiencias.

5. En relación a los pacientes

El paciente tiene toda su libido centrada en la pérdida y en su desamparo, en un estado de

repliegue narcisista. Por esta razón, se le debe brindar un ámbito que respete ese repliegue y
privacidad.

Los familiares y amigos tienden (por su propia angustia o porque están menos
comprometidos en esa situación) a obstaculizar el proceso de duelo, limitando el llanto,
intentando distraerlo o forzando los mecanismos de negación. Con la técnica modular se busca
que el sujeto encuentre un ámbito acogedor, donde haya una escucha que no lo perturbe en sus
necesidades, sino que trate de entender cuáles son esas necesidades y lo acompañe en ese
proceso (llanto, rabia, silencio, tortura, etc.).

No quiero dejar pasar por alto el beneficio catártico que tiene la primera etapa del módulo.
Darle un lugar a la catarsis, aún no siendo ésta la prioridad, es un paso importante en la
elaboración del duelo, y también para que se puedan transitar las otras etapas exitosamente.

Si las condiciones del funcionamiento mental, que antecedieron al duelo, fueron relativamente
equilibradas, este estado mental es transitorio, aunque se extienda en el tiempo. De no ser ésta
la situación, las perturbaciones mentales individuales son el asiento de distintas estructuras
patológicas, siendo una de las más frecuentes la melancolía.

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CAPÍTULO VI: ACERCA DE LA TÉCNICA

Las intervenciones terapéuticas serán cálidas, de apoyo (no de consuelo) y poco

intrusivas.

1. Primera etapa: el duelo como pérdida

Al paciente se le hace saber la consigna, que será explicitada desde el comienzo, por
ejemplo: “vamos a tener varias reuniones. Quisiera que usted entienda que estoy aquí porque
entiendo su dolor y creo poder ayudarlo… Hábleme de lo que usted quiera… Este es un lugar
en el que puede sentirse libre… Para mi es importante ir comprendiendo algunas cosas que
lo van a poder ayudar y que luego le voy a transmitir”

La 1º y 2º sesión están destinadas a realizar un mapeo de la pérdida: condiciones y tipo

de vínculo, como para poder ubicar las distintas calidades de pérdidas en cuanto al nivel de lo
traumático (muertes bruscas o duelos anticipados, o anunciados luego de una larga
enfermedad; así como también duelos de personas más cercanas o más lejanas.)

Freud señala que en la melancolía hay pérdida de la autoestima, ya que mientras que en
el duelo el mundo aparece como desierto, en la melancolía es el propio yo el que aparece
como desierto. Es en razón de esto último que en la etapa situacional del módulo se ayuda al
paciente a reconocer lo que tiene, ese mundo que lo rodea y que puede aparecer subsumido
con la pérdida.

La voz del terapeuta es importante: debe estar modulada sin prisa, cálida y pensante.

Debemos tener en cuenta en qué momento estamos tratando con la estructura mental del
paciente anterior al duelo y no con el duelo en sí mismo. El duelo hace desencadenar o
reactivar otros mecanismos y fantasías preexistentes así como también duelos anteriores.

Quisiera remarcar que las primeras sesiones del módulo van dirigidas a la toma de
contacto con la pérdida mientras que en la etapa situacional se va a ayudar al paciente a
ponerse en contacto con lo que sí tiene y con lo que puede reconstruir,

Los mecanismos de negación y splitting intervienen en el duelo normal, mientras que en el

patológico funcionan como en cámara lenta, y los pacientes quedan instalados en un
funcionamiento mental escindido.

2. Segunda etapa: situacional

En la sesión número 9 o 10 aproximadamente, se explicita al paciente: “vamos a tomar las

3 reuniones siguientes para examinar y tratar su situación actual” De esta manera se penetra
en la actualidad. Si éste tema apareciera antes, se deja en claro que lo van a dejar para más
adelante, donde tendrá un lugar privilegiado.

En estas tres (pueden ser más o menos) sesiones situacionales, se examinan los vínculos
verticales (hijos, padres, nietos, abuelos) y los vínculos horizontales (hermanos, primos,
amigos, relaciones de trabajo) poniendo énfasis en lo que el paciente tiene, como recursos,
en los posibles nuevos desarrollos. Es una forma de forzar al paciente a mirar lo que tiene.
En otras palabras, es una forma de examinar su nueva identidad.

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3. tercera etapa: proyecto futuro.

En la sesión nº 13 se avisa al paciente el número de sesiones que queda (para que no se

alimenten falsas expectativas de prolongar indefinidamente el módulo) y se le dice que van a
dedicar estas tres últimas sesiones a examinar el futuro. Se obliga al paciente a imaginar un
futuro con el ausente-presente sólo en la mente. El terapeuta debe poder funcionar
imaginativamente junto con el paciente, descubriendo nuevos posibles proyectos. Para esto, a lo
largo del módulo, habrá ido recabando datos de diversos tipos, por ejemplo, aspectos
vocacionales no desarrollados o focos de interés. Así mismo vínculos nuevos, deseados o
posibles. Una nueva organización de vida que ya debe haber comenzado a esbozarse. Aquí se
inserta también la indicación del psicoanálisis, si así lo requiriera la situación.

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