PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA

Eduardo Alberto Braier

Capítulo 1: Introducción
Las llamadas psicoterapias breves surgieron esencialmente como resultado al problema asistencial
planteado por una masa cada vez mayor de la población consultante. En nuestro medio los incipientes
servicios de psicopatología hospitalarios debieron en un determinado momento implementar técnicas
breves. Los terapeutas no alcanzaban a cubrir la demanda de los pacientes. Las terapias de corto
plazo, individuales y grupales, permitirían extender la asistencia psiquiátrica. Las limitaciones
económicas de muchos de los que acuden en busca de ayuda terapéutica fueron y son un factor que
ha venido ejerciendo una influencia decisiva en el desarrollo y difusión de las terapias breves, que son
más accesibles para personas de pocos recursos.
Los fines terapéuticos se centraron en la superación de síntomas y episodios agudos o situaciones
perturbadoras actuales que se presentaban como prioritarias por su urgencia.
Estos procedimientos terapéuticos han ido alcanzando, de modo gradual, nuevos rasgos distintivos, lo
cual conduce inmediatamente al problema de su denominación:
- Psicoterapia breve: no es la más adecuada (según el autor), en principio porque estas terapias son
breves desde el punto de vista del terapeuta y siempre cuando se compraran su duración con la del
proceso psicoanalítico, pero pueden no resultar breves para el paciente. La denominación es discutible
porque la duración puede ser prolongada pero tener metas limitadas.
- Psicoterapias de tiempo limitado: esta denominación no solo nuevamente alude al tiempo sino que
también a la fijación de un límite que denota brevedad y fijación de un límite de tiempo en el tratamiento,
el cual tiene una fecha de finalización establecida, generalmente, de antemano.
- Psicoterapias de objetivos limitados: la más apropiada (según el autor), ya que se refiere a un
elemento (los objetivos) que es destacable.
- Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica: se trata de una terapia originada en las teorías del
psicoanálisis y establece una diferencia en otras orientaciones terapéuticas.
- Psicoterapia de emergencia: es una forma de psicoterapia rápida o breve que participa solo algunas
de las características de los métodos que nos ocupan. Alude particularmente a una terapia de urgencia
en "situaciones especiales de crisis y exigencia" (ej delirios agudos). En dichas situaciones prevalece
con frecuencia la necesidad de yugular la crisis logrando un alivio sintomático, de modo que en la
mayoría de los casos debe postergarse la búsqueda de insight en el paciente hasta un segundo
momento terapéutico, ya que de entrada sus condiciones yoicas no suelen permitirlo.
Me referiré en esta obra a una psicoterapia de objetivos limitados, básicamente interpretativa o de
insight, que debe emplearse en individuos con suficientes capacidades yoicas para ser tratados con
ella.
Es necesario desterrar la absurda antinomia que algunos pretenden crear entre psicoanálisis y P.B.
Ambos métodos constan de objetivos terapéuticos, indicaciones clínicas y técnicas diferentes. Es
peligroso caer en el error de pensar que el psicoanálisis es el único tratamiento valedero realizable,
como también en el de sobrevalorar los alcances de la PB (psicoterapia breve).

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Considero que no debemos desatender a los numerosos pacientes que, tanto en el medio hospitalario
como en el consultorio privado, no pueden, por motivos diversos (económicos, resistenciales, etc.), ser
abordados por medio de un tratamiento psicoanalítico, sino que tenemos que adaptar nuestros
recursos técnicos a las posibilidades y necesidades del paciente.
Cabe agregar que en muchas ocasiones una terapia de objetivos y tiempo limitados puede ser el paso
inicial hacia un posterior tratamiento analítico y convertirse en un primer momento en el más
conveniente o aun en el único abordaje terapéutico viable, el cual podrá traer como resultado un
cambio en las condiciones del paciente que lo vuelva apto para efectuar luego una psicoterapia
prolongada.
Por último, deseo aclarar que en esta obra voy a ocuparme especialmente de lo que atañe a la
psicoterapia individual breve en pacientes adultos y adolescentes, aunque muchos de los conceptos
vertidos son extensivos al tratamiento de niños y a los procedimientos grupales.

Capítulo 2: Reseña histórico– bibliográfica

Los pimitivos tratamientos efectuados por Freud en la etapa preanalítica y en los comienzos de la
analítica eran, en cierto modo, terapias breves, pues duraban sólo algunos meses. El fundador del
psicoanálisis se hallaba empeñado inicialmente en lograr curaciones rápidas, al principio dirigidas
hacia la solución de determinados conflictos y síntomas.
Otro tratamiento fue el del Hombre de las ratas, que arrojó buenos resultados y cuyo historial clínico
fue publi- cado en 1905, duro 11 meses. Gradualmente y con los progresos del psicoanálisis, el
tratamiento se va tornando más prolongado.
Los acontecimientos más sobresalientes:
‐ 1914: En el historial clínico del Hombre de los lobos, redactado en 1914. Freud dice que fijó por
vez primera una fecha de terminación del análisis, en un intento por acelerar la marcha del
tratamiento.
‐ 1916: Ferenczi menciona por primera vez la necesidad de una psicoterapia breve, siendo
reprendido por Freud.
‐ 1918: Freud propone una psicoterapia de base psicoanalítica para responder a la necesidad
asistencial de la población y sugiere que se combinen los recursos terapéuticos del análisis con
otros métodos.
‐ 1920-1925: S. Ferenczi y O. Rank realizan intentos para abreviar la cura psicoanalítica.
Ferenczi propone el llamado "método activo" que luego ha de abandonar. Rank, por su parte,
defiende la posibilidad de un tratamiento analítico breve, basado en el intento de superar, en
pocos meses de análisis, el trauma del nacimiento, al que considera el nodulo de la neurosis.
‐ 1937: En "Análisis terminable e interminable" de Freud. En varios pasajes de este artículo
recalcará que el acortamiento de la duración del análisis es un hecho deseable.

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 ‐ 1941.: El Instituto de Psicoanálisis de Chicago organiza un congreso nacional sobre
psicoterapia breve.
‐ 1946: Los autores replantean la necesidad de abreviar el tratamiento analítico y de efectuar
terapias breves con una comprensión psicoanalítica.
‐ 1963: Se publica A Study of Brief Psychotherapy de Malan. La obra describe una experiencia
clínica de investigación sobre la base de tratamientos de corto plazo, llevada a cabo con
terapeutas de la clínica Tavistock de orientación kleiniana.

La psicoterapia breve en la Argentina

 1967: Tiene lugar el Coloquio Acta 1967: Investigaciones sobre psicoterapia breve, que
depara valiosas aportaciones. Se emplean tratamientos de duración limitada sobre una
base psicoanalítica, pero la actividad es desorganizada y confusa y no se presentan
todavía mayores perspectivas de instrumentar técnicas suficientemente sistematizadas
y coherentes.
 1970: Libro Psicoterapia breve de Kesselman.
 1973: Libro Teoría y técnica de psicoterapias de Fiorini.
 1975: Libro: Psicoanálisis y psicoterapia breve en adolescentes de Kusnetzoff.
 1981: Primera edición de Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica donde intento
aportar una visión integral del tratamiento.
 1995: En nuestro medio, la necesidad de recurrir a psicoterapias menos costosas que el
análisis, tanto en tiempo como en dinero, a fin de responder a la demanda de un número
cada vez mayor de individuos, es hoy en día una realidad insoslayable. La aplicación de
las llamadas psicoterapias breves se ha difundido pero todavía no se reconoce el statud
teórico.

Capítulo 3: Basamentos teóricos

Introducción
Hay un déficit, como lo señala Fiorini, en cuanto a una estructura unitaria que sustente estos
procedimientos (las teorías de las terapias breves).
Una carencia particularmente notoria que quisiera destacar es la de una concepción más o menos
definida y aceptada acerca de los mecanismos terapéuticos actuantes en estas terapias.
Por los caminos del psicoanálisis
Me refiero a la conferencia pronunciada en Budapest en 1918 y publicada un año después con el título
de "Los caminos de la terapia psicoanalítica" Ya en aquel entonces Freud adelantó hechos que

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sobrevendrían posteriormente, entre los que hoy podemos incluir la aparición de los tratamientos
breves como un intento de posibilitar la asistencia psicológica a un mayor número de personas.
Freud señala la necesidad de que en el futuro los psicoanalistas se ocupen de adoptar medidas para
extender los tratamientos psicoterapéuticos a las grandes masas de población. Reconoce que el
método psicoanalítico limita la atención a pocos individuos y existen otras limitaciones respecto al
mismo como el factor económico. Reconoce que su acción terapéutica es harto restringida. ‘Somos
pocos, y cada uno de nosotros no puede tratar más que un número limitado de enfermos al año, por
grande que sea su capacidad de trabajo.’
Por otro lado, afirma Freud, “es también de prever que alguna vez habrá de despertar la conciencia de
la sociedad y advertir a ésta que los pobres tienen tanto derecho al auxilio del psicoterapeuta como al
del cirujano y que las neurosis amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la tuberculosis, no
pudiendo ser tampoco abandonada su terapia a la iniciativa individual. Se nos planteara entonces la
labor de adaptar nuestra técnica a las nuevas condiciones".
La psicoterapia individual breve psicoanalíticamente orientada
Intentaré aclarar cuáles son los puntos de contacto de ambos métodos terapéuticos, así como también,
y muy especialmente, sus diferencias. Dentro de los procedimientos breves, me referiré en especial a
la técnica dirigida al insight, ante la cual pueden presentarse más dudas en cuanto a sus relaciones
con la técnica analítica, contrariamente a lo que sucede frente a una terapia esencialmente de apoyo,
cuya caracterización es más conocida y sencilla. Tres aspectos esenciales: A) los fines terapéuticos,
B) la temporalidad, C) la técnica.
A) Los fines terapéuticos:
El psicoanálisis reconoce como meta fundamental el hacer consciente lo inconsciente. Pero
esta finalidad trae además aparejada la perspectiva de una reconstrucción de la estructura de
la personalidad del analizando, la cual involucra la resolución de conflictos básicos y sus
derivados a través de la elaboración y el consiguiente logro de un mayor bienestar, con lo que
se propende a la eliminación o alivio de los síntomas de modo franco y sostenido.
En la terapia de objetivos limitados, las metas son reducidas y más modestas que las del
tratamiento psicoanalítico. Los objetivos suelen plantearse en términos de superación de
síntomas y problemas actuales de la realidad del paciente, lo que ante todo implica el intento
de que éste pueda enfrentar más adecuadamente determinadas situaciones conflictivas y
recuperar su capacidad de autodesenvolvimiento, de modo que en la práctica se halle en
condiciones de adoptar ciertas determinaciones.
Preferentemente, y mientras resulte posible, la solución de problemas inmediatos y el alivio
sintomático deberán, en un sentido psicodinámico, responder al logro de un comienzo de insight
del paciente acerca de los conflictos subyacentes (lo cual supone que en cierta medida también
nos proponemos hacer conscientes aspectos inconscientes, aunque la meta central en sí no
sea la exploración del inconsciente como lo es en psicoanálisis).
Considero entonces que toda formulación, en los términos corrientes, de objetivos terapéuticos
limitados, debe presuponer en el terapeuta una reformulación de dichos objetivos un sentido
psicodinámico que los abarque, y que casi siempre habrá de trascenderlos en alguna medida,
explicándose así la posterior aparición de ciertos cambios en el paciente en lo concerniente a
problemas de otras áreas de su vida, que incluso no llegan a ser mayormente tratados de
manera explícita o directa durante la terapia, pero que se hallan ligados en cierto modo con las
perturbaciones que han sido objeto de nuestro abordaje terapéutico.

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 B) La temporalidad:

Mientras que (en un tratamiento psicoanalítico la duración no es determinada de antemano y

se prolonga durante años, en las llamadas terapias breves suele fijarse previamente y ser más
corta, de unos meses por lo general.
La limitación temporal confiere a la terapia una estructura más definida de "principio, medio y
fin", introduciendo en definitiva, en la relación terapéutica, un nuevo y necesario elemento de
realidad, que desalienta en el paciente la producción de fantasías regresivas omnipotentes de
unión permanente con el terapeuta.
C) La técnica:

El método breve puede diferenciarse técnicamente del psicoanálisis corriente. Poco a poco se
ha ido configurando una teoría del tratamiento que comprende una actitud particular ante los
distintos fenómenos psicoterapéuticos. Estos distintos fenómenos son:
1. La labor con los conflictos:
Pueden establecerse claras diferencias entre una psicoterapia de objetivos limitados y un
tratamiento psicoanalítico en lo que respecta al abordaje de los conflictos psíquicos del
paciente.
Recordemos primeramente cómo se tratan los conflictos en psicoanálisis. Las situaciones
conflictivas actuales del individuo están vinculadas con conflictos infantiles, de los que en
realidad derivan.
Los conflictos infantiles genéticos se producen, en relación con los objetos primarios del
sujeto, siendo su naturaleza edípica o preedípica. Durante el tratamiento analítico el paciente
revive dichos conflictos, a fin de lograr su resolución por medio del trabajo elaborativo.
En la P.B. orientada hacia el insight hay, como primer elemento distintivo destacable, una
elección de los conflictos a tratar que recaerá en los que prevalecen por su urgencia y/o por
su importancia es decir que subyacen al problema actual motivo del tratamiento. Es habitual,
además, que la labor terapéutica se circunscriba a priori a encarar exclusivamente esos
derivados del conflicto primitivo infantil.
También considero que en algunos tratamientos breves es necesario y posible enfrentar al
paciente con el conflicto original.
En ocasiones es el paciente mismo, si tiene cierta capacidad de insight, quien trae a colación
el conflicto infantil, relacionándolo con su situación conflictiva. En todas estas circunstancias
el terapeuta puede emprender una labor interpretativa cautelosa de ciertos componentes del
conflicto básico, en especial de los que estén, inmediatamente vinculados a la problemática
focal y que adquieran relevancia a fin de lograr la clarificación y superación de dicha
problemática.
A menudo se nos planteará el problema de saber hasta dónde podemos profundizar
mediante las interpretaciones con miras a arribar a las metas terapéuticas propuestas, (lo
cual tendrá que evaluarse en cada caso particular). Se trata de un punto que requiere tacto
y experiencia por parte del terapeuta.

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2. Regresión. Dependencia. Transferencia. Neurosis de transferencia.

Los fenómenos regresivos, de dependencia, transferenciales y neuróticotransferenciales se

hallan íntimamente relacionados en el tratamiento psicoanalítico. Se hará un intento de aclarar
las diferencias que en estos aspectos presenta el tratamiento breve de insight respecto del
psicoanálisis.
La regresión puede entenderse como el proceso por el cual cobran vigencia estados o modos
de funcionamiento psíquico pertenecientes a etapas anteriores del desarrollo del individuo.
Freud se ocupó del concepto de regresión en distintos contextos y la clasificó en tres clases:
tópica, temporal y formal. Aquí voy a referirme en especial a la regresión temporal en la
transferencia con el terapeuta.
En el proceso analítico se trata de favorecer por distintos medios una regresión vivencial útil. La
regresión es necesaria para la reviviscencia de los conflictos originales infantiles del analizando
en su relación con el analista, esto implica además un incremento de la dependencia del
analizando respecto del analista, quien suele representar, básicamente, figuras parentales. Se
espera, claro está, fue el proceso regresivo se revierta a lo largo del camino terapéutico dando
lugar a un crecimiento psicológico paulatino que hará posible que el paciente asuma en
definitiva una conducta más adulta en la vida.
Laplanche y Pontalis describen la transferencia como "el proceso en virtud del cual los deseos
inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación
establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una
repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad".
En cuanto a la neurosis transferencial, diremos que es la reproducción de la neurosis infantil
en la relación con el analista. Consiste en una "neurosis artificial en la cual tienden a organizarse
las manifestaciones de transferencia".
El psicoanálisis es un método de terapia por el cual se establecen condiciones favorables para
el desarrollo de una neurosis transferencial, en la que el pasado se restaura en el presente con
el propósito de que, mediante un ataque interpretativo sistemático a las resistencias que se
oponen a ello, se llegue a una resolución de esa neurosis con el fin de provocar cambios
estructurales en el aparato mental del paciente para que éste sea capaz de una adaptación
óptima a la vida.
En la psicoterapia breve de insight, en cambio, no es conveniente favorecer el desarrollo de la
regresión ni el de una neurosis transferencial. Los mecanismos terapéuticos no se sustentan
por lo general en el desarrollo, análisis y resolución de la neurosis transferencia, dado que las
condiciones del paciente y/o del encuadre no son aptas para tales fines; por otra parte, como
las metas terapéuticas no están dirigidas a reestructurar la personalidad ni a resolver conflictos
básicos del individuo, sino a mitigar algunos padecimientos actuales.
Lo que ahora cobra importancia es la búsqueda de insight del paciente acerca de situaciones
conflictivas actuales de su vida cotidiana, para lo cual la labor interpretativa recae más en sus
relaciones con los objetos de su realidad externa que en la relación con el terapeuta.
En estos procedimientos es preciso guardarse de estimular tanto la regresión como la neurosis
de transferencia. Su desencadenamiento, junto al de una regresión vivencial, puede
considerarse una complicación (a veces inevitable) en las psicoterapias breves, ya que podría
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 dejar al paciente en un estado regresivo dependiente, exponiéndolo a sufrir diversas reacciones
transferenciales nocivas a causa de la movilización afectiva producida y, en particular, a
padecer dificultades para aceptar su separación respecto del terapeuta ante la perspectiva de
terminar su terapia.
Si bien los fenómenos transferenciales también se suceden, a veces inexorablemente, en una
psicoterapia breve, podemos esperar que la adopción de algunas medidas técnicas impida que
la transferencia alcance demasiada intensidad y llegue a cubrir y a dominar la situación
terapéutica hasta configurar una neurosis de transferencia. La terapia debe sustentarse en el
predominio de una transferencia positiva sublimada.
El tratamiento, en lugar de fomentar la dependencia del paciente, debe propender a la
estimulación y afianzamiento de su iniciativa personal, o sea, de sus capacidades autónomas.
3. El problema de la resistencia

Llamamos resistencias a los diversos obstáculos que el analizado opone a su acceso al propio
inconsciente.
En 1925 Freud distinguió y sistematizó cinco formas de resistencia. Tres de ellas proceden
del YO y son: las resistencias de la represión, las de la transferencia y las del beneficio
secundario de la enfermedad. Las otras son del ELLO, también llamadas resistencias
inconscientes; y las del SUPER YO.
En el análisis de las resistencias en P.B. no posee habitualmente, como puede suponerse, el
mismo carácter intensivo que el psicoanálisis. La limitación temporal, cuando existe, es uno de
los motivos de que ello ocurra.
El tratamiento de las resistencias dependientes de los mecanismos defensivos del yo en P.B.
suele presentar las siguientes características: a) algunas defensas son combatidas, es decir,
analizadas; b) otras en cambio son respetadas o aun reforzadas por la labor terapéutica. Como
ejemplo de lo mencionado podemos citar: a) la necesidad de trabajar sobre defensas maniacas
peligrosamente incrementadas; b) con frecuencia optamos por no perturbar ciertos mecanismos
defensivos caracterológicos, permitiendo evitar una movilización afectiva excesiva y difícil de
manejar en el tratamiento, o bien porque se trata de defensas relativamente útiles que inclusive,
aunque solo ocasionalmente, podría ser conveniente reforzar.
4. Insight y elaboración

Por insight entendemos “la adquisición de conocimientos de la propia realidad psíquica”. Tal
conocimiento presupone una participación afectiva: no se trata simplemente de comprender en
un sentido intelectual, sino también poder experimentar emocionalmente el contacto con los
aspectos inconscientes de uno mismo.
La elaboración es “el proceso por el cual un paciente en análisis descubre gradualmente, a
través de un lapso prolongado, las connotaciones totales de alguna interpretación o insight”.
La finalidad de las interpretaciones del analista, que son su instrumento terapéutico por
excelencia, es promover un insight de los conflictos del paciente.

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 La elaboración, como labor de profundización del paciente, traerá aparejado que este asimile
las interpretaciones correctas del analista, condición esencial del éxito terapéutico. Cabe
recordar que:
a. La elaboración requiere de dos factores elementales: el tiempo y el trabajo.
b. En su desarrollo interviene la regresión analizando.
c. Incluye la tarea de superar las resistencias y el análisis exhaustivo de los conflictos.

En la terapia breve psicoanalíticamente orientada, la concepción de la existencia del insight y la

elaboración presenta numerosos puntos oscuros.
La búsqueda del insight en el tratamiento breve es preconizada por numerosos autores. Pero la técnica
breve demanda peculiares restricciones para el insight del paciente, que es necesario consignar:
‐ Su extensión generalmente, dadas las limitaciones del encuadre, y sobre todo cuando se trata
de una terapia de corta duración, solo tenemos la alternativa de proporcionar lo que podríamos
considerar experiencias iniciales de insight, un autoconocimiento limitado a dificultades
comprendidas habitualmente dentro del foco terapéutico.
Esto podrá servir, ser suficiente, o no, a los pacientes para lograr cambios dinámicos favorables,
poner en marcha un proceso progresivo que continúe aun luego de finalizado el tratamiento y
estimular su autoobservación y motivación hacia las experiencias psicoterapéuticas de índole
interpretativa.
‐ En cuanto al tipo y profundidad mientras que el insight psicoanalítico tiene lugar en el seno de
una atmósfera regresiva que lo favorece y depende principal- mente de la actividad
interpretativa, en P.B. la búsqueda de insight está dirigida con más frecuencia hacia las
relaciones del sujeto con los objetos externos de su vida cotidiana y presente.
Son tipos y grados de profundidad diferentes de insight, pero no por ello debe negársele
totalmente validez y eficacia al que se obtiene en un tratamiento breve.
El problema de la elaboración en la terapia dinámica breve.
Como no se estimula el desarrollo de la regresión ni el de la neurosis transferencial y no se
realiza un análisis intensivo de ésta ni de las resistencias, considero que en P.B. no podamos
hablar de elaboración en el mismo sentido que en psicoanálisis.
Sin embargo, es posible concebir la existencia de un proceso, distinto cualitativamente de la
elaboración analítica sin la profunda reestructuración metapsicológica que ella implica y
básicamente circunscripto a la conflictiva focal. Un proceso imperfecto o incompleto, pero de
cambio al fin, que en circunstancias en que el tratamiento esté limitado en su duración, él
también lo estará, pero que en algunos pacientes con suficientes capacidades yoicas podría
quizá continuar aun después de concluido el tratamiento breve.

5. Fortalecimiento y activación de funciones yoicas

Comenzaremos por reconocer en P.B, la necesidad de apelar a veces exclusivamente, cuando no

hay una alternativa mejor, a técnicas de apoyo emocional; es el caso de pacientes que por sus
debilidades yoicas no son aptos para tolerar una terapia interpretativa y en los que lo único que se
procura obtener es una supresión sintomática.
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"Todos nuestros pacientes, en grados variables, dudan de su juicio, sus percepciones y su valía. Si
'solo interpretamos' o 'solo analizamos' les dejamos sin quererlo la impresión de que sus reacciones
son 'meras' repeticiones de su pasado infantil y que su conducta es inmadura, errónea o insana. Si
parte de nuestra meta terapéutica consiste en aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su
capacidad para las relaciones objetales, es importante confirmar aquellos aspectos de su conducta
que indican un funcionamiento sano.” “(...) muchos de nuestros pacientes necesitan tener la
experiencia de sentir que 'están en lo cierto'. Necesitan la experiencia de que se reconozcan y se
respeten sus funciones yoicas y sus relaciones objetales adecuadas.”
De esta manera observamos que, en tanto que en la psicoterapia de apoyo propiamente dicha o
“puta” las medidas de apoyo fomentan la dependencia regresiva en el paciente y a la vez se valen
de ésta para ejercer su efecto, mientras el terapeuta asume un rol protector-autoritario (empleando,
por ejemplo, intervenciones directivas) que suele fomentar la idealización de su figura, en esta otra
forma de reaseguramiento yoico la actividad del terapeuta se orienta en cambio hacia, la estimulación
de las capacidades autónomas del paciente, señalando en éste sus rendimientos yoicos adecuados,
en lugar de promover una relación dependiente. Es decir que se parte de los recursos que el paciente
verdaderamente posee, y al señalárselo ello promueve en él un sentimiento de reafirmación o
reaseguramiento que puede obrar no solo fortaleciendo sino también activando diversos
funcionamientos yoicos.
Las psicoterapias dinámicas, incluidas las de objetivos y tiempo limitados, son en su mayoría el
resultado de una reunión de elementos propios de una técnica de insight con estos otros elementos,
reforzadores y estimuladores de determinadas funciones del yo.
Diremos entonces que las terapias breves son en su enfoque y en la práctica con mucho más
frecuencia "mixtas", podremos, sí, hablar de tratamientos breves predominantemente de insight y de
tratamientos breves predominantemente de reforzamiento o apuntalamiento yoico, según para qué
lado se incline la balanza en cada caso.
Fiorini proporciona algunos buenos ejemplos de las diversas intervenciones capaces de apuntalar y
activar el funcionamiento yoico. Para este autor el prototipo de la actividad terapéutica en estos
tratamientos está representado por una tarea en "doble frente", en la cual se tienen presentes siempre
las partes sanas" del paciente y por ende no solo se hace mención de sus aspectos infantiles,
regresivos o patológicos, sino también de sus aspectos adultos, progresivos y sanos, manteniendo
cierto equilibrio en las referencias a unos y otros.
6. Focalización

La labor terapéutica en P.B. esta “enfocada” hacia determinada problemática del paciente, que
adquiere prioridad dada su urgencia y/o importancia en tanto se dejan de lado las demás dificultades.
7. Multiplicidad de recursos terapéuticos

Todo recurso que haya demostrado ser útil en el campo de la terapéutica psiquiátrica podrá
incorporarse eventualmente al tratamiento, en virtud de la necesidad de alcanzar los objetivos
terapéuticos; así, además de los distintos tipos de intervenciones verbales no interpretativas
(señalamientos, sugerencias, suministro de información, intervenciones de resguardamiento, etc.)
podrán anexarse a la psicoterapia individual otros elementos tales como psicodrogas, técnicas
grupales, comunitarias, etc.

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 La inclusión de dichos instrumentos depende además de la mayor o menor flexibilidad del terapeuta
y de su capacidad para intentar, creativamente combinaciones terapéuticas armónicas y eficaces.
8. Planificación

Es otro rasgo de la P.B. que la distingue netamente del psicoanálisis. Junto a las metas y a la duración
del tratamiento se fijan las pautas fundamentales del proceso terapéutico, que comprende un plan de
tratamiento previo al desarrollo del mismo y que llega a cubrir hasta la etapa final de evaluación de
resultados.

Cuadro comparativo de algunas características teórico-técnicas del psicoanálisis y de la

psicoterapia breve psicoanalíticamente orientada.

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Otros conceptos de especial aplicación en psicoterapia breve (situación-problema, foco, punto
deurgencia e hipótesis psicodinámica inicial)
A. La situación-problema: Se trata de una situación que se hace presente en la vida del individuo
frente a la cual y a causa de su acción descompensadora surgen o pueden surgir en él
dificultades de índole psíquica que obran como obstáculos para alcanzar un desenvolvimiento y
desarrollo adecuados. La situación-problema ser provocada por diversos sucesos, implica la
referencia a hechos que son manifiestos y objetivables. En correlación a éstos y como
consecuencia de una falta de resolución favorable, aparecen en el sujeto inhibiciones y síntomas
diversos (ansiedad, miedo, depresión, trastornos corporales, etc.) que suelen constituir el motivo
(manifiesto) de consulta y que podrán o no ser conectados por el paciente, y el terapeuta, con
las situaciones- problema que en realidad los provocan.
B. El foco: Este es uno de los elementos más característicos y distintivos de la actual P.B. Muchos
autores han señalado la conveniencia de focalizar, es decir, de concentrar la labor terapéutica
en determinado síntoma, problemática o sector de la psicopatología del paciente. Pero fue sobre
todo Malan, junto con Balint, quien se ocupó más exhaustivamente del foto terapéutico y
promovió la denominación de terapia “focal”. Cabe, además, citar a Fiorini a quien le debemos
el desarrollo de un modelo conceptual de foco.

Trabajar con una técnica de “enfoque” implica entre otras cosas:

a) Mantener coherencia y operatividad respecto de la fijación de objetivos terapéuticos prioritarios,
b) Planificar el tratamiento,
c) Combatir la pasividad y el perfeccionismo del terapeuta,
d) Contrarrestar el desarrollo de la neurosis de transferencia (hay una constante orientación hacia la
realidad y lo actual del paciente)

El foco debe concebirse primordial y esencialmente desde una perspectiva psicopatológica. En este
sentido ha de estar dado por una estructura integrada por los distintos factores intervinientes en la
génesis de la que ha sido escogida como la problemática central del tratamiento, constituyendo a la
vez una hipótesis o conjunto de hipótesis del terapeuta respecto de los mecanismos operantes dentro
de dicha problemática, o sea de la compleja interacción existente entre los factores.
El modelo teórico de foco que desarrolló Fiorini: La estructura del foco propuesta: en la práctica
terapéutica todo foco tiene un eje central que generalmente está dado por el motivo de consulta.
Subyacente y ligado al motivo de consulta hay un conflicto nuclear exacerbado, el que se inserta en
una situación grupal específica. Motivo de consulta, conflicto nuclear subyacente y situación grupal
son aspectos "de una situación que condensa un conjunto de determinaciones" y en la que un examen
analítico nos permite distinguir zonas con diversos componentes: aspectos caracterológicos del
paciente, aspectos histórico-genéticos individuales y grupales reactivados, así como también una zona
que concierne al momento evolutivo individual y grupal y otra de determinantes del contexto social más
amplio.
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Al comenzar toda terapia focal, deberá contarse por lo menos con un esbozo de foco terapéutico inicial,
conformado a partir de los hallazgos obtenidos en oportunidad de las entrevistas clínicas y el
psicodiagnóstico. Cuanto más temprana y claramente demarcable, sea el foco en una terapia breve,
mejor será el pronóstico del tratamiento pues permitirá una labor más efectiva.
Durante el proceso terapéutico se suele asistir a una "evolución" de ese mismo foco, por la cual, en
virtud de la técnica de "enfoque" empleada, dicho foco no solo se va delimitando mejor, es decir que
cristaliza, sino que también el terapeuta logra una profundización en la comprensión de sus
psicodinamismos.
A veces hay que cambiar el foco y las metas terapéuticas en pleno tratamiento. Ello puede ocurrir:
a) ante el surgimiento de situaciones nuevas, imprevistas y traumáticas atravesadas por el
paciente, las que obligan a un replanteo y a posponer la tarea programada inicialmente;
b) ante revelaciones del paciente, durante la terapia, de ciertos sucesos o padecimientos de
importancia que omitió mencionar deliberada o involuntariamente en un comienzo y que hacen
aconsejable modificar tanto el foco como los objetivos;
c) como circunstancia habitual en los estadios finales del tratamiento, frente a la inminente
separación de paciente y terapeuta.

C. El punto de urgencia: corresponde a la situación psíquica inconsciente de conflicto que, por la

acción de factores actuales, predomina en el sujeto en un momento dado, siendo motivo de
determinadas ansiedades y defensas.

Su búsqueda parte de un interrogante que se formula el terapeuta: ¿a qué obedece la ansiedad del
paciente en ese momento?
El punto de urgencia puede ser inherente al foco (focal) al subyacer directamente a la situación-
problema o estar ligado a hechos que atañen de algún modo a la conflictiva focal; o relativamente
ajeno a él (extrafoca). Esto último sucede con frecuencia, siendo, por ejemplo, el caso de las
situaciones inesperadas de emergencia (la muerte de un ser querido, un robo, etc.) que suelen
presentarse durante el tratamiento, afectando al paciente, y que caen "fuera de foco". También en
esas ocasiones es impostergable atender al punto de urgencia, auxiliando al paciente. Pretender
continuar trabajando en ese momento sobre la conflictiva focal, forzando al paciente, a pesar y por
encima de la ansiedad que esa situación imprevista provoca en él, es una obstinación que, además
de revelar falta de sentido común, produce un resultado ineficaz. Solo cando haya renacido la calma
podrá el paciente recuperar la capacidad de concentración focal necesaria.
Mientras que un tratamiento breve suele desarrollarse sobre la base de una sola estructura focal o,
a lo sumo, de dos focos, el punto de urgencia es, por el contrario, variable. Tal variabilidad se debe
a la influencia de diversos estímulos procedentes del mundo interna y externo del paciente Entre
estos últimos distinguimos: a) los que son propios de su vida cotidiana y b) los que provienen de la
actividad terapéutica. En relación con los estímulos citados en b) es deseable en cierta medida que
el punto de urgencia se vaya modificando, ya que ello puede ser índice de una útil movilización
afectiva producida por la actividad terapéutica.

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 D. La hipótesis psicodinámica inicial

Esta puede entenderse como un esbozo reconstructivo de la historia dinámica del paciente, un intento
de comprensión global de su psicopatología que tiende a incluir todas las perturbaciones de aquél que
nos sean conocidas y que se constituye a partir de los datos que aportan las primeras entrevistas y el
psicodiagnóstico.
Mientras que la estructura del foco se organiza reducida y exclusivamente en torno a una determinada
situación-problema de la vida actual del paciente, atendiendo solo a ciertos sectores de su
psicopatología, la hipótesis psicodinámica inicial, tal como la concibo, es más abarcativa y engloba
incluso la hipótesis focal.
Podríamos decir que mientras que el foco apunta más específicamente al campo de las situaciones
sobre las que se deberá obrar terapéuticamente intentando modificaciones y resoluciones, la hipótesis
psicodinámica inicial alude a estos y además a los restantes conflictos (extrafocales) del paciente, o
sea a todo lo que dinámicamente podemos comprender e inferir acerca de éste y que no
necesariamente intentaremos modificar.
La elaboración de una hipótesis psicodinámica inicial por parte del terapeuta o del equipo
terapéutico permitirá: a) extraer elementos suficientes para una devolución diagnóstica al paciente,
y b) desarrollar una planificación del tratamiento.
Resultados y mecanismos terapéuticos
La experiencia clínica ha demostrado que con el método breve es posible obtener efectos terapéuticos
altamente beneficiosos y perdurables, que pueden verificarse por medio de seguimientos.
No debemos perder de vista que los resultados en cada caso, deben ser evaluados inicial y
primordialmente en relación con lo que acontece con la situación-problema y sus síntomas de otro
modo, y a los fines de investigar el grado de eficacia de estos tratamientos, nuestra actitud no sería
congruente con sus finalidades terapéuticas, mientras busquemos lo que no atañe directamente a las
mismas, error en el que muchos incurren. En un segundo momento se podrá, sí, concentrar el interés
en la indagación de modificaciones que trasciendan las metas terapéuticas fijadas. Entre los resultados
favorables que se registran podemos mencionar:
1. El alivio o supresión sintomática.
2. Cambios en relación con perturbaciones propias de la situación-problema, superación de
inhibiciones, desenvolvimiento más adecuado y eficaz, adquisición o recuperación de capacidad
resolutiva.
3. Adquisición de conciencia de enfermedad psíquica.
4. 4. Elevación, recuperación o autorregulación de la autoestima.
5. Otras modificaciones favorables (que no fueron mayormente abordadas de manera directa
durante la psicoterapia).
6. Consideración de proyectos para el futuro (esbozo de planes respecto de diferentes actividades
de la experiencia vital del sujeto).
7. Modificaciones en la estructura de personalidad.

13
La P.B. puede resultar también absolutamente ineficaz en ocasiones, sobre todo cuando se trata de
pacientes cuya patología es grave no son raras las recaídas.
El insight en P.B. esta referido fundamentalmente a los conflictos focales del paciente. De esta manera
pienso que por influjo de un insight parcial del conflicto derivado, el paciente puede con frecuencia
lograr su resolución, también parcial, proveniente de la obtención de ciertas modificaciones dinámicas
en el conflicto, por lo cual al menos suele disminuir en intensidad, evidenciándose clínicamente una
mejoría en las dificultades concernientes a la situación conflictiva. La eficacia terapéutica es
satisfactoria para un gran número de situaciones o cuadros clínicos, aunque se cuente con la
posibilidad de que se produzcan recaídas, a causa de la multideterminación de los síntomas. De todos
modos, el insight es el mecanismo gracias al cual la mejoría lograda tendrá más posibilidades de
mantenerse. Suministra además conciencia de enfermedad, lo que facilitará futuras consultas, si
fuesen necesarias, y ayuda a concebir proyectos vitales sobre la base del autoconocimiento, obtenido
con el tratamiento, de posibilidades y limitaciones personales.
Finalmente, la extensión y aplicación del insight del conflicto en el paciente a diversos contextos
(elaboración) explicaría la amplitud de los cambios, reflejada en otras modificaciones favorables que
a veces se producen. Por lo que se llega a la conclusión de que sin que medie un proceso de
elaboración no es posible lograr modificaciones profundas y toda psicoterapia que no cumpla la citada
condición de elaboración de las resistencias obra solo por sugestión.
Encontramos en el terreno de la experiencia clínica que son varios los investigadores que han creído
reconocer la existencia de importantes cambios dinámicos en pacientes que fueron tratados con el
método breve. A pesar de que al emplear dicho método no nos proponemos obtener, por ejemplo,
modificaciones profundas en la estructura de personalidad, es posible observar en ocasiones, sobre
todo por medio de entrevistas de seguimiento y el psicodiagnóstico, la presencia de cambios
favorables.
El final del tratamiento no tiene por qué detener el proceso de transformación en el paciente, el cual
puede continuar durante el resto de su vida.
Las posibilidades de progresión son, lógicamente, variables en cada paciente y no solo dependen de
sus propias potencialidades sino también de otros factores, como por ejemplo, las condiciones de su
medio circundante.

Capítulo 4: Entrevistas preliminares

Introducción
En el campo de la P.B. los principales fines de tales entrevistas son:
 El establecimiento de la relación terapéutica.
 La confección de la historia clínica.
 La evaluación diagnóstica y pronóstica.
 La devolución diagnóstico-pronostica.
 El convenio sobre metas terapéuticas y duración del tratamiento.
 La explicitación del método de trabajo y la fijación de las demás normas contractuales.
El número de entrevistas a realizarse, variable en cada caso, será el que resulte necesario para llevar
a cabo los fines enunciados.

14
El establecimiento de la relación terapéutica
Las entrevistas preliminares desempeñan un papel fundamental. De los primeros contactos con el
paciente depende en buena medida el destino de la relación de éste con su terapeuta. Se trata
entonces de poder crear condiciones favorables para la instauración de un vínculo terapéutico. Será
beneficioso si puede mostrarse interesado por los problemas del paciente, dispuesto a brindarle su
ayuda y confiado en su método terapéutico.
A tal efecto convendrá que le haga saber previamente qué finalidades tienen esas primeras entrevistas
(conocerse mutuamente, realizar un estudio lo más completo posible de su caso, para luego poder
decidir la conducta terapéutica a seguir, etc.)
Se intenta de este modo disminuir resistencia ocasionadas por prejuicios, malentendidos o temores
respecto del tratamiento, todo lo cual puede fácilmente conducir a la deserción.
El entrevistador deberá además asumir un papel activo. Formulará preguntas, suministrará
información, etc., y a veces podrá recurrir a señalamientos e interpretaciones.
El empleo de interpretaciones en las entrevistas iniciales debe quedar limitado principalmente a los
fines siguientes:
1. Clarificar y encauzar la relación transferencial cuando surgen obstáculos en la misma que
amenzan incluso con provocar la deserción del paciente.
2. Efectuar una devolución diagnóstico-pronostica (llamadas interpretaciones panorámicas).
3. Detectar la capacidad del paciente para efectuar una psicoterapia de insight empleando aislada
y prudentemente interpretaciones de ensayo.
La historia clínica
En P.B. es de gran necesidad realizar una indagación exhaustiva de los datos del paciente. Una
historia clínica así podrá brindarnos elementos valiosos para comprender mejor la naturaleza de los
problemas actuales del paciente en relación con su historia vital, mediante el hallazgo de situaciones
traumáticas, modos patológicos y repetitivos de conducta, etcétera.
Respecto de la metodología a emplear, cabe recomendar la adopción de un modelo de anamnesis a
manera de guía, aunque ello no implica que tenga que seguirse un orden rígido cuando se interroga
al paciente.
Es de señalar el particular interés que reviste en P.B. la indagación del motivo de consulta. Lo habitual
es que éste se halle ligado con la situación-problema que dará lugar al tratamiento. Será conveniente
obtener una amplia información sobre los antecedentes de esa situación-problema, los síntomas que
la acompañan, los factores desencadenantes, etc.
Estas averiguaciones pueden realizarse dejando en primer término que el paciente exponga libremente
sus dificultades actuales, vale decir a través de momentos libres de la entrevista, la que luego podrá
ser dirigida o semidirigida cuando se necesite obtener determinados datos del paciente (antecedentes
familiares y personales).
Evaluación diagnóstica y pronostica
Evaluación diagnóstica
Es preciso efectuar una amplia y minuciosa evaluación diagnóstica del paciente que no debe quedar
circunscripta al diagnóstico clínico, insuficiente para efectuar la formulación pronostica, la indicación
15
terapéutica, la elección de objetivos y la planificación del tratamiento. Si se decide la realización de
una terapia de duración limitada, ésta demandará, un conocimiento previo lo más profundo posible del
paciente para organizar el plan terapéutico correspondiente. Los elementos necesarios para los
distintos diagnósticos deben obtenerse básicamente por medio de las entrevistas clínicas y las pruebas
psicológicas, a las que podrán sumarse otros exámenes si las circunstancias lo requieren.
Consideraremos aquí:
1) EL DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO-DINÁMICO (Incluye el de las condiciones yoicas)
Implica el diagnóstico del episodio actual, de la enfermedad del paciente (neurosis, caracteropatía,
psicopatía, psicosis) y de la personalidad.
Deben incluirse así mismo el diagnóstico del tipo de grupo familiar de origen, su incidencia en la
problemática actual , así como también la que pueda ejercer el ambiente circundante, conformando en
realidad un diagnostico socio patológico.
En psicoterapia breve interesa indagar principalmente:
a) Las funciones yoicas básicas (percepción, atención, memoria, pensamiento, etc.). Es elemental
que se den ciertas condiciones mínimas en el estado de estas funciones para hacer posible la
psicoterapia.
b) Las relaciones objetales. Siguiendo a Bellak y Small, serán examinadas en lo relativo a su
calidad e intensidad y a sus aspectos manifiestos y latentes, a partir de la conducta evidenciada
por el paciente durante las entrevistas clínicas, la historia de sus relaciones interpersonales, sus
fantasías, sueños, recuerdos, nuestra contratransferencia y los datos suministrados por los tests
psicológicos. Estas indagaciones son de gran valor para efectuar un pronóstico y una estrategia
terapéutica.
c) Control de impulsos. Puede ser excesivo o estar, por el contrario, disminuido.
d) Tolerancia a la ansiedad y a la frustración. Se trata de detectar las condiciones del paciente
para tolerar una psicoterapia interpretativa, así como su capacidad para sobrellevar sin mayores
consecuencias el duelo causado por su separación del terapeuta al término de la terapia
(convendrá averiguar la existencia de duelos en la historia del paciente y qué repercusión
tuvieron en él).
e) Mecanismos defensivos. Deberá precisarse cuáles son las principales defensas empleadas por
el paciente, determinación que es de gran importancia para la indicación terapéutica, la
planificación y el pronóstico. Ejemplo: un repertorio reducido de defensas estereotipadas será
un elemento pronóstico desfavorable para una psicoterapia de insight; en cambio, si el sujeto
dispone de variados mecanismos defensivos, ello tornará favorables las perspectivas
pronosticas.
f) Regulación de la autoestima . Por lo general, quienes acuden a la consulta presentan una
disminución de la autoestima, debiendo la labor terapéutica dar como resultado una elevación
de la misma.
Finalmente llegaremos a la evaluación de la potencia y plasticidad del yo.
2) EVALUACIÓN DEL GRADO DE MOTIVACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Y DE LAS
APTITUDES PARA EL INSIGHT
Sus respuestas a las interpretaciones de ensayo y señalamientos nos darán la pauta de su capacidad
de autoobservación, su resistencia o su permeabilidad ante las intervenciones del terapeuta.

16
Directamente ligado con la capacidad de insight del pa-ciente se halla su grado de conciencia de
enfermedad, que también habrá que detectar.
La motivación para el trabajo terapéutico es susceptible de ser estimulada durante las primeras
entrevistas y a lo largo del tratamiento.
3) DETERMINACIÓN DEL FOCO
Se refiere a la posibilidad de precisar y delimitar un foco, paso técnicamente esencial para nuestra
posterior labor terapéutica. Cuando se trata de cuadros agudos (neurosis traumáticas, depresiones
reactivas) que deben resolverse a través del tratamiento, la elección y demarcación del foco se ven
facilitadas, al igual que la definición de los objetivos terapéuticos.
Otras veces se hace más dificultosa: el paciente presenta trastornos generalizados a todas o casi
todas las áreas de conducta, por lo cual no atinamos a destacar un problema o conflicto como punto
de partida, sobre todo si no hay una situación; definida de urgencia que predomine.
Papel del psicodiagnóstico
En P.B. se plantea la necesidad de alcanzar de antemano un conocimiento amplio y profundo del
paciente que facilite la formulación de la hipótesis psicodinámica inicial y con ello nuestra labor
terapéutica, sobre la base de un plan de trabajo preconcebido, por lo menos en sus lineamientos
principales. Sobre todo si la terapia es de duración limitada, no habrá tiempo para esperar la
emergencia de ciertos contenidos como en un tratamiento analítico. De ahí que la toma de tests
debería efectuarse de manera sistemática en pacientes para los que se prevé la realización de un
tratamiento breve y planificado o por lo menos en los casos en que se tropieza con dificultades
diagnósticas y/o terapéuticas.
La batería de tests a emplear puede constar del Test de Rorschach, el Test de Relaciones Objetales
de Phillipson o el Test de Apercepción Temática de Murray, y completarse con el de Bender, dibujo
libre, figura humana, pareja, desiderativo, etc. Cuando las circunstancias lo aconsejan se agregan los
tests de inteligencia. Los datos que se extraen son muchos y muy valiosos: diagnóstico de
personalidad y del cuadro psicopatológico; psicodinamismos; capacidad de insight, condiciones
yoicas.
Dentro de estas últimas el psicodiagnóstico da cuenta de las características de las relaciones objetales
(por diversos indicios de tests proyectivos), los mecanismos defensivos, la tolerancia a la ansiedad ya
la frustración, especialmente en cuanto a la capacidad de soportar la separación respecto del
terapeuta, la fuerza del yo, etcétera.
Evaluación pronostica
En general es factible realizar una evaluación pronostica, sobre todo del episodio o cuadro actual que
motiva el tratamiento. Los resultados de éste dependerán de factores provenientes del paciente, el
terapeuta y el ámbito asistencial en el que tenga lugar. Dichos factores deben considerarse siempre
en conjunto y no de manera aislada.
Son elementos para un pronóstico favorable:
‐ Comienzo reciente y agudo del padecimiento o problema actual a abordar.
‐ Levedad y limitación de la patología.

17
 ‐ Condiciones favorables del medio familiar y social para el desarrollo de la labor terapéutica y
la aceptación de los cambios del paciente.
‐ Yo fuerte, con funciones básicas en buen estado, capacidad de establecer buenas relaciones
objetales y de tolerar adecuadamente la separación que sobrevendrá al finalizar la terapia
(relación transferencial con grado leve de ambivalencia y dependencia), plasticidad de las
defensas, etcétera.
‐ Alto grado de motivación para el tratamiento.
‐ Capacidad de insight.
‐ Posibilidad de determinación temprana del foco (antes de iniciado el tratamiento o en sus
primeras sesiones).
‐ Con relación al terapeuta, las perspectivas pronosticas son favorables cuando, además de
reunir éste las condiciones necesarias para el ejercicio de la P.B., existe una
contratransferencia positiva que facilita la instauración de un buen vínculo con el paciente.
‐ Con relación al marco asistencial, interesarán las posibilidades terapéuticas que brinde en sus
aspectos temporales, espaciales, equipo de profesionales, etcétera. (El pronóstico terapéutico
debe hacerse en función de las metas convenidas, según se piensen alcanzables o no dentro
de las condiciones generales que regirán la labor terapéutica.)

La devolución diagnóstico-pronostica
Además de la devolución de datos del psicodiagnóstico, a cargo del psicólogo que lo efectuó—que por
diversas razones en ningún caso debería omitirse— el entrevistador transmitirá oralmente al paciente,
con un lenguaje sencillo y claro, impresiones generales acerca de su problemática. Esto tiene como
fin, entre otras cosas:
a) Hacer sentir al paciente que se le presta atención y se piensa en sus dificultades procurando
comprenderlas. Se trata de una nueva contribución al logro de una alianza de trabajo.
b) Brindarle cierta clarificación preliminar de su problemática.
c) Reforzar su motivación para entender y resolver sus dificultades por medio de la psicoterapia.
d) Facilitar el paso siguiente, que será la elección de metas terapéuticas, al presentarle, y en parte
sugerirle, la conflictiva de la que juzgamos podrían surgir dichas metas.

Como queda dicho, se transmitirán al paciente solo algunas apreciaciones acerca de su problemática,
sin extenderse ni profundizar demasiado, ya que no es útil hacerlo en esta etapa. Para ello puede
recurrirse a las interpretaciones denominadas panorámicas que permiten esbozar de manera
global psicodinamismos subyacentes a la situación-problema.
La devolución, además de los aspectos diagnósticos, debe comprender referencias al pronóstico
capaces de tranquilizar y reanimar al paciente. Esto le dará la pauta de que podemos brindarle nuestra

18
ayuda y de que tiene posibilidades de resolver sus padecimientos o por lo menos de aliviarlos. Podrá
reiterarse lo mismo en relación con las metas terapéuticas, una vez acordadas.
Convenio sobre metas terapéuticas y duración del tratamiento
Después de efectuada la devolución diagnóstica, paciente y entrevistador intercambiarán opiniones
acerca de los posibles objetivos de la terapia a realizar, hasta llegar a establecerlos claramente y de
común acuerdo.
Los puntos de vista del paciente sobre las metas del tratamiento, equivocados o no a nuestro juicio,
deben en principio conocerse y tomarse en cuenta. Con este fin ya se le habrán formulado preguntas
tales como: ¿Qué expectativas tiene acerca del tratamiento?, entre otras. Las preguntas nos darán a
su vez, idea respecto a las fantasias de enfermedad, su motivación y capacidad de insight.
Paralelamente el terapeuta debe formularse los fines terapéuticos desde un punto de vista
psicodinámico. Ejemplo: en un caso pensará sobre todo en elevar la autoestima, en otro, en atenuar
las exigencias superyoicas, en un tercero, en desentrañar el significado inconsciente de tal conducta
y atacar determinados mecanismos defensivos, etcétera.
Es preciso que los objetivos que se propongan sean presuntivamente alcanzables, esto es, que se
ajusten a las posibilidades que ofrecen paciente y terapeuta y a las condiciones generales en que
tendrá lugar la terapia. Podrán clasificarse en primordiales y secundarios, según su importancia, e
inmediatos y mediatos, de acuerdo con el orden cronológico en que se procure alcanzarlos, siguiendo,
y en explícitos e implícitos, sea que hayan sido o no verbalizados y convenidos con el paciente.
Cuando no se llega a un real acuerdo sobre las metas de la terapia (puede incluso tratarse de un
seudoacuerdo por sometimiento del paciente a las sugerencias del terapeuta, que actúan como
órdenes en aquél), caben varias alternativas:
a) Aceptar lo que propone el paciente, caso en el que el terapeuta deberá renunciar a los
propósitos terapéuticos que tenía previamente o bien postergarlos para una segunda etapa;
b) realizar una labor de esclarecimiento tendiente a motivar al paciente para emprender una
terapia sobre la base de las metas que se consideran convenientes;
c) si las disidencias son muy grandes, no efectuar tratamiento alguno.

La duración de un tratamiento breve varía según las circunstancias:

‐ Puede estar predeterminada por modalidades institucionales.
‐ Situaciones propias del paciente, que incluso pueden haber motivado el tratamiento, plantean
a la vez una delimitación temporal espontánea del mismo: acontecimientos tales como un viaje,
por ejemplo, podrán marcar la finalización, obligada, pero acaso también adecuada.
‐ En el consultorio privado, la duración del tratamiento depende de lo que terapeuta y paciente
resuelvan. Podrá entonces contar o no con un final prefijado.

No solo los objetivos sino también la duración del tratamiento deberían, dentro de lo posible,
establecerse de común acuerdo entre terapeuta y paciente antes de su iniciación. Lo que es poco o

19
mucho tiempo para uno puede no serlo para el otro. "La fijación del tiempo se hace con la explícita
participación del paciente en el nivel en que esté capacitado para tal colaboración"
Esto implica que tampoco aceptaremos ingenuamente las ideas del paciente, sino que buscaremos
llegar a conclusiones después de una revisión adecuada de la situación. Cuando la duración del
tratamiento queda consignada de antemano, el terapeuta debe procurar que, como condición
primordial, la misma guarde directa relación con los objetivos terapéuticos propuestos, (sin que ello
sea un impedimento para convenir un recontrato de prosecución del tratamiento, si una vez llegado a
su término sus fines no se cumplieron).
Fijar previamente una fecha de terminación de la terapia supone ventajas y desventajas. Además es
de necesidad explicitar al paciente que una vez terminada la terapia realizará, junto con el terapeuta,
un balance de los resultados obtenidos, para el que ambos tendrán en cuenta su estado en ese
momento, y que a partir de ahí se resolverá cuál será la conducta más adecuada a asumir (separación
final, fijación de entrevistas de control, recontrato, indicación de otro tratamiento, etc.).
Explicitación del método de trabajo. Fijación de las demás normas contractuales
Es útil brindar al paciente una idea acerca de las características del tratamiento que habrá de seguir,
o sea, cuáles serán respectivamente sus funciones, esto ayudará a que el paciente, en vez de resistirse
frente a la intolerancia de las ansiedades provocadas por lo desconocido podrá, por el contrario,
cooperar con su terapeuta.
Conviene que el paciente tenga una noción previa del papel del terapeuta. Cuando se piensa efectuar
una psicoterapia interpretativa podrá explicársele que trataremos funda- mentalmente de ayudarlo a
comprender mejor su situación, intentando aportarle un punto de vista distinto, que vaya más allá del
que le permite su sentido común y que estará basado sobre todo en revelarle aspectos oscuros o
desconocidos de él que pueden estar provocando y/o incrementando sus padecimientos, y que esto
lo efectuaremos a través de las interpretaciones, de las que se le dará alguna idea elemental. De este
modo procuraremos que se familiarice lo más rápido posible con el tratamiento y se abrevie la etapa
de ansiedad, desconcierto y extrañeza que en un principio suelen provocar las interpretaciones y que
en P.B. considero que puede ser perjudicial. En relación con esto, acostumbro advertir al paciente que
es posible que mis intervenciones, particularmente en los comienzos del tratamiento, le resulten a
pesar de todo algo extrañas y que en realidad notará una diferencia con las conversaciones que
mantiene habitualmente con la gente.
Es de esperar que al protagonista de una situación perturbadora le resulte difícil comprender con
claridad qué está sucediendo en torno a ella y que al terapeuta, desde "afuera", puede serle factible
entenderlo y ayudarlo, gracias a sus conocimientos y experiencia.
Con esto se tiende a contrarrestar su sensación de fracaso al tener que consultar, como también la
fantasía del terapeuta omnipotente, siendo conveniente que se ajuste desde el primer momento a una
relación más "real" con éste.
Por último deben fijarse las distintas condiciones del contrato terapéutico, en especial las
correspondientes a los aspectos espaciotemporales del encuadre (todo lo visto sobre el encuadre,
sumado a eventualmente, fechas de terminación del tratamiento, de las entrevistas de evaluación y
del nuevo psicodiagnóstico.)

20
Capítulo 12: Indicaciones de la psicoterapia breve
Prácticamente casi todas las personas, por más grave que sea su enfermedad, podrán recibir cierta
ayuda terapéutica con el tratamiento focal, aun si es de duración limitada, mientras se apele con buen
criterio, y según cada caso, a la técnica interpretativa y a la de fortalecimiento yoico. Esta postura,
compartida por muchos, justifica su aplicación generalizada cuando median dificultades económicas,
de distancia o por falta de tiempo que no hacen posible un tratamiento más intensivo y prolongado. La
terapia de objetivos y tiempo limitado satisface entonces una necesidad asistencial, aunque esté lejos
de ser en muchos casos la indicación más adecuada.
Algunos criterios de selección de pacientes para el tratamiento focal con predominio de insight. La
indicación o contraindicación clínica de esta terapia se desprende de la evaluación diagnostica y
pronóstica del paciente, dentro de la cual son elementos indicadores para su recomendación:
a) Padecer trastornos de iniciación reciente y aguda que motivan el tratamiento (o, atravesar
un “momento propicio" en una enfermedad relativa- mente crónica). Dentro de estas
características se cuentan las situaciones críticas en las que el individuo se halla afectado por
problemas de su realidad actual, dando lugar a un cuadro psicopatológico agudo o no
necesariamente patológico, como puede ser el caso de una crisis vital.
La terapéutica breve puede convertirse en un auxilio eficaz que permita al paciente sobrellevar
mejor la situación sin graves consecuencias o incluso salir airoso de ella, ejerciendo asimismo
una función preventiva. También pueden incluirse aquí los casos en que el individuo debe
prepararse para atravesar trances tales como una intervención quirúrgica, un parto, una
migración, etc.
b) Patología de carácter leve. (Ejemplo: neurosis.) La levedad de la patología como un factor
para un pronóstico favorable, señalando que es preferible un individuo con dificultades
edípicas, es decir, de tres personas, a otro con problemas orales de dos o depresivos serios
c) Fuerza y plasticidad del yo, con funciones en buen estado.
d) Alto grado de motivación para el tratamiento.
e) Capacidad de insight
f) Determinación y buena delimitación focal desde un comienzo

El tratamiento breve puede erigirse en la única experiencia terapéutica posible en numerosos

pacientes refractarios al psicoanálisis, que no están dispuestos a efectuar una terapia intensiva y
prolongada que implique una sacrificada revisión de su vida y su personalidad (pero que en cambio
llegan a manifestar cierto interés por lograr alivio de algunos de sus síntomas o de una situación
conflictiva actual a través de una psicoterapia), limitaciones que a veces habrá que respetar, sin
forzarlos a realizar un tratamiento analítico, pues la tentativa estará generalmente condenada al
fracaso, con muchas posibilidades de terminar en deserción. Se trata entonces de adaptar siempre
nuestra técnica psicoterapéutica al paciente y no al revés, antes de rotularlo como intratable. Puede
ser tratable, pero con un método, encuadre y objetivos terapéuticos determinados que él pueda tolerar.
Otras veces la P.B. está indicada como:
‐ Paso previo -y preparatorio- a la realización de un tratamiento psicoanalítico.

21
 ‐ La aplicación postpsicoanalítica de la P.B. Está destinada a pacientes que pudieron incluso
haber sido dados de alta de un análisis exitoso y que consultan por la aparición -o reaparición-
de una situación conflictiva o de un síntoma, no justificándose que se sometan a un reanálisis.
‐ En personas de edad avanzada, en las que se halla contraindicado el tratamiento psicoanalítico

La P.B. de insight es menos eficaz:

 en casos crónicos de psicosis, enfermedad psicosomática, psicopatías, perversiones,
toxicomanías, estados fronterizos y caracteropatías graves (sobre todo si lo que se pretende
es tratar estas patologías y no un conflicto circunscripto);
 en general cuando existen grandes debilidades yoicas, con relaciones objetales muy
ambivalentes, dependientes o simbióticas, tendencias marcadas al acting out o escasa
tolerancia a la ansiedad y a la frustración;
 cuando hay escasa motivación para el tratamiento; cuando resulta dificultoso determinar y
delimitar un foco, circunstancias en las que la indicación técnica más adecuada suele ser otro
tipo de terapia, generalmente intensiva y prolongada (en estos casos es común encontrarse
con trastornos graves de la personalidad, los conflictos están poco circunscriptos y afectan a
casi todos los aspectos de la vida del sujeto).

En otra parte hemos considerado el problema que para la indicación de una terapia de tiempo
limitado plantean los pacientes que registran duelos patológicos y/o recientes, de importancia. Sucede
que nos encontramos ante un yo momentáneamente debilitado, con una disminución de su capacidad
para soportar el dolor y la frustración y poder enfrentar el nuevo duelo generado por la separación del
terapeuta al terminar la terapia, el que puede reavivar traumáticamente la anterior pérdida.

22
 TEORIA Y TECNICA DE PSICOTERAPIA
Héctor Juan Fiorini

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN: EL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS Y ALGUNAS DE SUS

DIRECCIONES DE DESARROLLO

El campo de las psicoterapias emerge en los últimos años portador de problemáticas de una
complejidad creciente, mientras que el avance en su desarrollo es lento, lo cual debe necesariamente
preocuparnos: en la más simple de las intervenciones terapéuticas se juegan vidas, proyectos, rumbos
de individuos y grupos.

Al respecto, tres aspectos se nos han presentado como más urgidos de una tarea elaborativa que
apuntara a ahondarlos: uno, la necesidad de afinar la descripción y explicación de sus técnicas; otro,
el del trabajo sobre ciertos pilares teóricos en los que pueda asentarse y a los que pueda a su vez
enriquecer la práctica técnica; tercero, el del cuestionamiento ideológico de las teorías y de las
técnicas, que pueda colocarlas en relación con determinaciones del contexto social más amplio. Es
decir, enfoque que intenta constituir una teoría de las técnicas de psicoterapia que incluya una
consideración crítica de algunas de sus bases ideológicas

Mencionaré lo que he podido reconocer como direcciones clave de una actitud científico-técnica
comprometida con el desarrollo de este campo:

1. Entenderlo como un campo en estado experimental pleno. Esto quiere decir, terreno fértil para
innovaciones e intuiciones, tratables progresivamente con el rigor de una exploración científica. En
este aspecto el campo se enriquece constantemente con el surgimiento de nuevos enfoques técnicos
que tienen un impacto necesariamente reconfigurador del campo al dar muestras de nueva eficacia:
obligan a replantear las indicaciones específicas de cada una de las técnicas y, más profundamente,
los soportes teóricos de cada enfoque. Si nuevos recursos aportan efectos originales, ellos llevan a
revisar las limitaciones de los anteriores y a construir una teoría que dé cuenta de estas limitaciones y
de aquellos efectos.

2. Identificar entonces como uno de los puntos de urgencia la necesidad de construir teoría,
arriesgarnos a inventar conceptos y modelos de procesos: aventurar hipótesis que podamos cambiar
al primer paso dado por su luz provisoria.

3. Partir de la necesidad de inscribir toda teoría psicológica y psicopatológica y toda conceptualización

referente a métodos terapéuticos en el marco de una teoría del hombre, de una concepción
antropológica totalizadora. ¿Qué me dicen acaso de una persona su complejo de Edipo, sus defensas
histero-fóbicas, sus identificaciones proyectivas, sus núcleos melancólicos? Poco, y tal vez me
engañen, recortando elementos efectivamente "reales" de esa persona puestos en estado de cosas,
no articulados, ignorando la estructura de la experiencia, su organización en base a las tendencias
que en esa persona presionan hacia alguna totalización de sí misma, en cuyo seno los dinamismos
grupales (familiar, laboral, cultural), sus campos prospectivos reales e imaginarios, sus prácticas
ideológicas, y sus condiciones materiales socioeconómicas y políticas concurren, chocan y se acoplan
para dar emergencia al hombre en situación. Una teoría antropológica que enmarque el incesante

23
esfuerzo de construcción y reconstrucción de totalidades singulares concretas es condición para que
toda manipulación correctiva pueda aspirar a una inserción en el nivel humano.

4. Profundizar todo esfuerzo de descripción de los hechos que emergen en la experiencia

psicoterapéutica. Este trabajo de descripción rigurosa tiene relevancia científica e ideológica: es
necesario terminar con las élites profesionales que puedan monopolizar sus fórmulas, como si se
tratara de secretas alquimias. Lo que se ha pretendido, e interesadamente preservado como arte
intuitivo individual, debe transformarse en saber trasmisible, si es posible mediante recursos docentes
más amplios que los de la contratación bipersonal privada.

5. Conceder importancia especial en la formación del terapeuta a la experiencia de vivir y estudiar más
de una técnica de psicoterapia, donde se adquiere plena noción del sentido y los alcances de cada
una de las técnicas. Es por el juego de contradicciones y superposiciones entre distintas técnicas que
puede ir desprendiéndose el aporte específico de cada una de ellas.

6. En las últimas décadas, la masividad de la demanda, entre otros factores, induce el desarrollo de
técnicas grupales de acelerado ritmo de expansión en virtud de sus mayores posibilidades de alcance
social. Cabe plantearse por qué pueden, no obstante, las técnicas individuales seguir concertando
nuestro interés. Varias son las razones: las muy frecuentes situaciones en que el individuo requiere
instancias de crecimiento personal separables de sus pertenencias grupales; a su vez, muchos de los
conceptos teórico-técnicos surgidos de los métodos individuales encuentran entera aplicación en
contextos grupales; también la ventaja de poder pensar un sistema que con menor número de
participantes restringe algunas de las variables en juego y las hace resaltar con mayor nitidez. Lo que
se desprende de esta experiencia es que los métodos individuales, aunque limitados en sus alcances
asistenciales, siguen constituyendo instancias de investigación teórico-técnica capaz de nutrir en
ciertas dimensiones incluso la tarea con grandes grupos.

7. Las psicoterapias de más antiguo arraigo, las más difundidas y estudiadas son, sin duda, las
verbales, esto es, las que concentran sus expectativas de cambio en el poder modificador, revelador
de la palabra. No obstante, se han señalado como problema el desgaste de las palabras con el uso (o
el mal uso) del lenguaje psicoterapéutico. Se ha hablado de que hay palabras (como "persecución”,
"dependencia", "castración”) que cada vez dicen menos y que a menudo se usan, como decía Bion,
para no pensar. El enfrentamiento de esta problemática del lenguaje es otra de las direcciones
importantes para el desarrollo de nuestro campo.

También surge el problema del lenguaje en sus relaciones con el cuerpo y con la acción. La tradición
terapéutica ha asentado en la premisa de no actuar para poder pensar. Al respecto, una nueva línea
de experiencias grupales, psicodramáticos, de trabajo corporal han venido también a cuestionar
aquellas premisas sobre las cuales surgen los problemas del deterioro de la palabra. En estas
experiencias lo que se constata es la posibilidad de invertir en parte la premisa, subrayando la
necesidad de actuar, de comprometer también el cuerpo para poder sentir-pensar-verbalizar con una
intensidad y veracidad nuevas.

8. Parte integrante del quehacer sanitario, las psicoterapias comparten la necesidad de una revisión
epistemológica y filosófica constante. Portadoras de premisas sobre salud y enfermedad de las
personas, las psicoterapias deben ser colocadas, todas, bajo la lente de una rigurosa crítica
epistemológica. Si el terapeuta se pretende develador de enigmas de su paciente, es éticamente

24
forzoso que empiece por indagar cuidadosamente el inconsciente de su clase y de su capa social, por
cuestionar radicalmente sus propias determinaciones, las que tiñen su acción y su discurso. La
problemática ideológica de las psicoterapias se abre en varios frentes. Obliga a rever el hecho de que
las técnicas y sus teorías vengan construidas por una capa social, aislada en claustros académicos de
las luchas, vicisitudes y pautas culturales de los demás estratos sociales. Esta problemática viene
unida al hecho de que las técnicas se han forjado en las metrópolis colonizadoras y han sido aplicadas
sin respetar condiciones de regionalización, es decir, al margen de hábitos, tradiciones, subculturas
urbanas, suburbanas y rurales.

Otro nudo de cuestiones reside en cuestionar estilos terapéuticos, modalidades de vínculos propuestos
entre paciente y terapeuta que pueden estar asentados en el modelo de las diferencias de clases y de
las relaciones de poder establecidas por esas diferencias.

Aspectos complementarios de esta problemática se abren con el estudio de las instituciones en las
que se aplican las psicoterapias y en las que se enseñan, cuyas funciones ideológicas van siendo
progresivamente develadas.

Emergen asimismo los problemas creados por la concentración del esfuerzo terapéutico en individuos
o en pequeños grupos, prácticas de las que importa destacar las nociones sectoriales de enfermedad
y curación que enfatizan, y el significado que asume ese recortamiento sobre el fondo del sistema
social en que se aplican.

Es posible que como resultado de estos replanteos, las técnicas de psicoterapia que conocemos deban
ser parcial o totalmente cambiadas, conduciendo a niveles más altos de la elaboración científica en
salud mental. Sabemos, además, que el futuro de las psicoterapias consistirá en negarse
dialécticamente como terapias, para volcar sus adquisiciones y desarrollos en los campos de la
prevención y la educación.

El pensamiento propio de epistemologías de complejidad así como enfoques vinculares, sistémicos,

cognitivistas, bioenergéticas, lingüísticos y renovados aportes de la investigación psicoanalítica, han
mostrado perspectivas de una creciente complejidad para nuestros abordajes clínicos. Hacerse cargo
de esta complejidad se convierte en otra de las direcciones principales del trabajo teórico y de las
prácticas que configuran este campo.

Los problemas sociales desplegados con la era del capitalismo global introducen nuevos impactos
para la salud mental de individuos, grupos y comunidades, lo que obliga a nuevas investigaciones
sobre las condiciones que hacen a los trastornos y a las tareas capaces de promover salud mental. La
desocupación y la inestabilidad en las condiciones de trabajo nos introducen en el estudio de nuevas
situaciones críticas y traumáticas. Se trata de comprender el entramado de factores sociales,
económicos, jurídicos, políticos y culturales que hacen a la constitución de la subjetividad en las
sociedades actuales. El campo de las psicoterapias debe abrirse actualmente a estos desafíos.

25
CAPITULO 2: PSICOTERAPIA DINAMICA BREVE. APORTES PARA UNA TEORIA DE LA
TÉCNICA.
1. INTRODUCCION
La práctica asistencial resulta movilizadora: lleva a cuestionarse sobre los principios de la propia
"ideología" terapéutica, a revisar sus fundamentos. Básicamente son los urgentes problemas prácticos
creados a las instituciones los que “fuerzan un replanteo sobre los métodos actuales de tratamiento y
la búsqueda de nuevos métodos”.

De hecho, frente a demandas ya creadas, las instituciones se ven obligadas a instrumentar

terapéuticas breves. Estas modalidades de asistencia, que asumen con frecuencia el carácter de
ensayos, se extienden bajo el signo de la desconfianza o el descrédito por tratarse de instrumentos
considerablemente ambiguos en sus fundamentos y en su técnica, y cuya brevedad de aplicación
sugeriría ya soluciones precarias. Para estas psicoterapias, vale el cargo de que constituyen
procedimientos poco definidos altamente impredictibles y de efectos difícilmente evaluables.

No obstante, parece oportuno considerar al menos la posibilidad de que estas prácticas rebasen el
marco de un empirismo oscuro, encuentren una racionalidad que las legitime, las haga coherentes y
las constituya en técnicas individualizables, indicadas científicamente. Para ello estas terapias breves
necesitan asentar su base en la experiencia clínica, concepción teórica y sistematización técnica del
psicoanálisis, e incluir aportes de otras disciplinas sociales y de diferentes modalidades terapéuticas,
pero orientándose hacia la elaboración de un esquema referencial propio.

2. ALGUNOS ELEMENTOS PARA UN ESQUEMA REFERENCIAL PROPIO DE LAS

PSICOTERAPIAS BREVES

Queremos reseñar aquí algunos conceptos básicos que, pueden incluirse entre los fundamentos que
fan apoyo teórico a la ideología asistencial propia de estas modalidades terapéuticas:

a) Modelo etiológico. Una terapéutica breve se orienta fundamentalmente hacia la

comprensión psicodinámica de los determinantes actuales de la situación de enfermedad, crisis o
descompensación. Esto no significa omitir la consideración de los factores disposicionales históricos
intervinientes en la ecuación etiológica, pero si un dirigirse esencialmente a aprehender la estructura
de la situación transversal en que se actualizan los determinantes patogénicos; esto obliga a menudo
a jerarquizar el papel desempeñado por las condiciones de vida del paciente.

En la psicoterapia breve se intenta una comprensión psicodinámica de la vida cotidiana del paciente.
Esto significa ocuparse del “afuera” del tratamiento, esquema operacional propio de esta técnica que
contrasta con las reglas técnicas del psicoanálisis estricto.

Por "condiciones de vida" se alude no sólo a los vínculos interpersonales que constituyen el grupo
primario del paciente, sino además a sus condiciones de vivienda, trabajo, perspectivas de futuro, su
cultura particular, prejuicios y otras formas de conciencia alienada.

Se tiende así a asignar eficacia casual etiológica a un conjunto de factores que operan, más allá de la
etapa de neurosis infantil.

26
Una adecuada comprensión social del paciente que se dirija a complementar y enriquecer su
comprensión psicodinámica, puede clarificar el interjuego variable entre ambos mundos, interno y
externo: una compleja organización dinámica de relaciones objetales, estructuradas a lo largo de
experiencias básicas tempranas, frente a un mundo actual de objetos reales, grupos, instituciones
profundamente penetrados por determinaciones económicas, culturales, ideológicas.

Una constelación de factores múltiples correspondientes a diferentes niveles, potenciados

mutuamente por “encaje reciproco”, configura la estructura “enfermedad”. Las crisis resultan en
importante proporción del choque del individuo con factores ambientales capaces de desarticular los
mecanismos homeostáticos frágiles de una personalidad predispuesta.

b) Relaciones entre psicopatología y comportamientos potencialmente adaptativos. La

psicopatología dinámica ha iluminado fundamentalmente el campo de os fenómenos de “enfermedad”
del paciente.

Hartmann llega a reformular la concepción psicodinámica de la enfermedad planteando que no es

posible entender la misma sin considerar en todo momento su interacción con el funcionamiento
normal. Si el paciente es capaz de conservar en grado variable cierto comportamiento realista
adaptativo, si interjuegan en su conducta fenómenos patológicos y adaptativos, pueden localizarse
áreas de enfermedad, y distinguirse grados o niveles de la misma. Una terapéutica breve organiza sus
recursos de modo elástico (“principio de flexibilidad”) y los organiza en función de una evaluación total
de la situación del paciente, de su grado de enfermedad y del potencil adaptativo de su personalidad:
elabora su estrategia según qué capacidades están invadidas por conflictos o libres de ellos.

Se orienta hacia el fortalecimiento de las “áreas del yo libres de conflicto”. (Esto lleva a caracterizar a
la psicoterapia breve como psicoterapia “del yo”)

c) Modelos motivacionales y cognitivos de la personalidad. En coincidencia con aquella

concepción del yo que establece una polaridad entre aspectos sanos y enfermos de la personalidad,
esta dualidad se encuentra a nivel motivacional en la coexistencia en el sujeto de motivaciones de tipo
infantil y adulto. La posibilidad de que comportamientos primitivamente ligados a motivaciones
infantiles se autonomicen, sugiere la necesidad de entender al individuo como un sistema de múltiples
motivaciones organizadas en una relación de estratificación funcional compleja. En este modelo la
jerarquía motivacional se caracteriza por una combinación de autonomía, dependencia e
interpenetración.

Una terapia breve necesita instrumentar una gama amplia de recursos, susceptibles en principio de
abarcar los diversos niveles motivacionales en lo que cada uno tiene de especifico. Se considera que
tal multipotencia motivacional es una de las condiciones de eficacia de la psicoterapia breve. Esto
significa dirigirse no solo a las motivaciones primarias (regidas por el principio de placer), sino también
a sus motivaciones secundarias y a lo que se ha denominado motivaciones de valor.

Desde el plano de los procesos de pensamiento aquella dualidad funcional de la personalidad se

expresa por la coexistencia contradictoria de un pensamiento derivado de impulsos y en grado variable
de un pensamiento realista con capacidad instrumental de adaptación.

27
Una psicoterapia breve puede lograr, mediante el esclarecimiento de aspectos básicos de la situación
del paciente, un fortalecimiento en su capacidad de adaptación realista, de discriminación y
rectificación en grado variable de significaciones vividas.

En conclusión: El individuo enfermo surge como un objeto complejo, multideterminado por factores
susceptibles de integrar estructuras diversas, diferenciadas por la dominancia variable ejercida por
unos y otros de sus componentes. Porque existen tales alternancias funcionales se hace necesario la
flexibilidad en la elección de técnica, en función de cada situación concreta. Esta flexibilidad es rasgo
distintivo de la psicoterapia breve.

3. LA TERAPEUTICA BREVE EN INSTITUCIONES

Partiendo de una evaluación exhaustiva del paciente, que abarque tanto su historia dinámica como
sus condiciones de vida actuales, pueden ser recurso de la acción terapéutica:

a) Ofrecer al paciente un clima permisivo, vínculos interpersonales nuevos, regulados, que

favorezcan la catarsis de sus fantasías, temores, deseos, censurados en su medio habitual.

b) Favorecer el aprendizaje de la autoevaluación, objetivación y crítica de sus conductas

habituales, tanto en su interacción familiar como institucional.

c) Alentar al paciente en la asunción de roles que fortalezcan su capacidad de discriminación y

ajuste realista.

d) Ayudarle en la elaboración de un proyecto personal, con metas que impliquen adquisición de

cierto bienestar y autoestima.

e) Ejercer alguna influencia sobre las pautas de interacción familiar, favoreciendo su

comprensión del sentido de la enfermedad, de los síntomas, orientándolo hacia un manejo más
controlado de sus ansiedades y hacia la elaboración grupal de nuevos modos de ajuste interpersonal.

En función de estos varios parámetros sobre los que se intenta ejercer influencias terapéuticas, pueden
ser en la institución instrumentos técnicos útiles:

1. La psicoterapia, individual y/o grupal.

2. La terapia ocupacional, que, orientadas según la comprensión dinámica del paciente, se
constituye en un nuevo campo significativo de aprendizajes, de expresión motriz y
actividades grupales.
3. La acción terapéutica sobre el grupo familiar, con modalidades variables que van desde
la información al esclarecimiento, orientación, asistencia social, hasta la psicoterapia
familiar.
4. Actividades grupales de tipo comunitario (asambleas, grupos de discusión, grupos de
actividad cultural).

La máxima eficacia de una terapéutica breve depende de la elaboración por un equipo asistencial, de
un programa unitario de tratamiento que coordine estas diversas técnicas en una acción total,
hilvanada según una línea psicodinámica coherente.

28
4. DISEÑO E INSTRUMENTOS TECNICOS ESPECIFICOS DE UNA PSICOTERAPIA DINAMICA
BREVE

El terapeuta debe desempeñar en la terapia breve un papel esencialmente activo. No se limita solo al
material que aporta el paciente, sino que además explora, interroga. Su participación es más
directamente orientadora de la entrevista que la del analista en la técnica standard, cuyo rol es más
pasivo en el sentido de limitarse a interpretar según el material que espontáneamente va aportando el
paciente. Un terapeuta que introduce en la sesión sus iniciativas para la confrontación, que promueve
el dialogo, es uno de los componentes originales de esta técnica.

La participación activa del terapeuta asume en esta técnica aspectos particulares específicos: a partir
de evaluar la situación total del paciente, elabora un plan de abordaje individualizado.

Este proyecto terapéutico establece ciertas metas fundamentales a alcanzar en plazos

aproximadamente previsibles. Para el logro de estos objetivos parciales esboza una estrategia general.
La dirección que asume la interacción médico-paciente, depende de la estructura conferida al proceso
terapéutico por esta deliberada planificación estratégica.

Esta planificación se basa en la evaluación de ciertos aspectos dinámicos básicos del cuadro; por
ejemplo, ¿a qué áreas de conflictos parecen ligarse más directamente los síntomas? ¿Cuáles de las
defensas resulta conveniente atacar y que otras debe tenderse a fortalecer? El terapeuta opera
manteniendo in mente un “foco”, término que puede traducirse como aquella interpretación central
sobre la que se basa todo el tratamiento. Se lleva al paciente hacia ese foco mediante interpretaciones
parciales y atención selectiva, lo que significa omisiones deliberadas: el terapeuta necesita entrenarse
en el esfuerzo de "dejar pasar" material atractivo, incluso "tentador", siempre que el mismo resulte
alejado del foco. La focalización de la terapia breve es su condición esencial de eficacia. La eficacia
dinámica de una interpretación depende de su “valor posicional”: el punto nodal al que se dirige dentro
de la conflictiva nuclear o más inmediata del paciente. La habilidad y el “tacto” terapéutico se miden
por la capacidad del terapeuta para seleccionar en cada momento aquellas interpretaciones que
posean mayor valor posicional.

El llamado "principio de flexibilidad", se aplica en una terapia breve no solo en la individualización de

la misma, sino además en la remodelación periódica de la estrategia y las tácticas en función de la
evolución del tratamiento.

Recapitulando: iniciativa personal del terapeuta, individualización, planificación, focalización,

flexibilidad, definen parámetros específicos de la psicoterapia breve y confieren a esta técnica una
estructura propia, diferente de la técnica psicoanalítica.

Las intervenciones del terapeuta comprenden una amplia diversidad en tipos y alcances:

a) Pedidos de información y emisión de información al paciente con características que pueden

acercarse al diálogo.
b) Operaciones de encuadre, proponiendo tiempo de tratamiento, condiciones del mismo,
derechos y obligaciones del paciente, relación ulterior con la institución.
c) Intervenciones de esclarecimiento, señalamientos y confrontaciones, en las que se explicitan
aspectos significativos de la conducta del paciente, se dirige su atención hacia puntos nodales

29
 de su comunicación, se reformulan sus mensajes clarificándolos, se ponen de relieve las
contradicciones entre lo verbalizado y la conducta actuada.
d) Interpretaciones de tipo, alcances y profundidad diferentes, desde las que revelan el significado
de conductas microscópicas hasta las formulaciones totalizadoras que iluminan las relaciones
estructurales entre experiencias significativas, condiciones actuales de descompensación,
síntomas y conflictos subyacentes.

Las interpretaciones transferenciales, no intervienen en psicoterapia breve con el sentido y el carácter

sistemático que asumen en la técnica psicoanalítica. Este criterio diferencial apoya en varias
consideraciones dinámicas:

1) Las condiciones de encuadre de la terapia breve limitan las posibilidades de regresión transferencial,
por su menor frecuencia de sesiones, por la intervención más personal y activa del terapeuta y por
hacerse "frente a frente", lo cual coloca mucho más al paciente en "situación de realidad".

2) En una institución se reduce la posibilidad de concentrar la transferencia en la relación con el

médico. Las proyecciones del paciente se diversifican en el contexto multipersonal, se distribuyen en
múltiples vínculos.

3) El tiempo limitado de tratamiento hace indeseable el desarrollo de una intensa neurosis

transferencial.

Se ha estimado que un énfasis excesivo por parte del terapeuta en interpretar los aspectos
transferenciales de la conducta puede configurar en psicoterapia breve un error técnico. En general se
entiende que en esta técnica la interpretación transferencial es eficaz cuando se hace evidente
inmediatamente su conexión con la problemática nuclear actual del paciente. Se la destina entonces
a favorecer la comprensión de una situación global a partir de lo vivido presente, más que a profundizar
en ese aquí y ahora.

e) La clarificación y elaboración con el paciente de perspectivas personales, de ciertas "salidas" o

proyectos en los que se aplican de alguna manera concreta aspectos de la comprensión
dinámica que va logrando de su situación. Se postula aquí el criterio de que toda mejoría del
paciente deberá acompañarse de cambios en sus condiciones de vida; de allí que el terapeuta
pueda intentar, frente a posibilidades inmediatas de modificación de esas condiciones que el
paciente no llega a vislumbrar, algún tipo de "sugerencia interpretativa" confrontando al
paciente con situaciones de cambio hipotéticas e interpretando sus respuestas a estas
formulaciones.
Otro criterio que puede indicar este tipo de intervenciones, es que las dificultades del paciente
para elaborar salidas personales no responden solamente a factores dinámicos, sino también
a limitaciones culturales, educacionales y de información.

5. EVALUACION Y DISCUSION DE RESULTADOS DE PSICOTERAPIAS BREVES

Las dificultades metodológicas para evaluar los resultados de la psicoterapia breve se multiplican,
porque los mismos son efecto de una acción múltiple en la que juegan numerosos factores. Estas
evaluaciones se basan habitualmente en el juicio clínico de entrevistadores, en autoevaluaciones del
paciente sobre listas de síntomas, tests, escalas de eficacia social, evaluaciones por el grupo familiar
del paciente.

30
Estos trabajos consignan un porcentaje elevado de mejorías estables, en pacientes evaluados antes
del tratamiento, al alta y después del alta.

La limitación básica de mucho de estos estudios reside en que trabajan con categorías ambiguas,
insuficientemente definidas operacionalmente, como es el caso de “mejoría”. La polémica entre
escépticos y partidarios de las terapias breves radica en cuanto al tipo, niveles, alcances y estabilidad
de los cambios que pueden englobarse en aquel amplio rótulo. Mientras en psicoanálisis mejoría
significa mayor insight, en terapia breve puede aludir solo a supresión sintomática.

Si se parte del criterio de mejoría empleado en la técnica analítica, la psicoterapia breve, al no

centrarse en la elaboración de la neurosis de transferencia, no puede producir más que modificaciones
superficiales, a través del apoyo, la sugestión, la supresión de síntomas y el reforzamiento defensivo.
Desde esta perspectiva, brevedad equivale a ineficacia.

No son pocos los autores que disienten con aquel escepticismo, basados en resultados concretos y
en consideraciones teóricas más amplias sobre la naturaleza del proceso terapéutico de esta técnica.
Parten del criterio de que "no se puede sostener con tanto énfasis que el insight a través de la
transferencia sea el único tipo de insight que sirve a la reorganización y a la reintegración del yo.”

En primer lugar se cuestiona seriamente la hipótesis de una directa equivalencia entre duración de
una psicoterapia y profundidad de sus efectos.

Se sostiene la idea de que esta técnica puede lograr modificaciones dinámicas de mayor alcance que
la mera supresión sintomática, que comprenden:

a) Alivio o desaparición de síntomas.

b) Modificaciones correlativas en el manejo de las defensas con el reemplazo de técnicas más
regresivas por otras más adaptativas.
c) Mayor ajuste en las relaciones con el medio (comunicación, trabajo, etc.)
d) Incremento en la autoestima y el confort personal.
e) Incremento en su autoconciencia, con mayor comprensión de sus dificultades fundamentales y
el significado de las mismas.
f) Ampliación de perspectivas personales, bosquejo inicial de algún tipo de "proyecto" individual.

Un hecho de observación importante es que las modificaciones iniciales puestas en marcha durante
el tratamiento no se detienen con el alta, sino que el paciente continúa en muchos casos aplicando a
nuevas experiencias la actitud ante sus problemas aprendida en el tratamiento.

Esta técnica puede producir modificaciones más significativas que el mero cambio sintomático. Se
refieren al carácter del proceso terapéutico, a sus probables mecanismos de influencia, ejercidos a
varios niveles:

1. La experiencia "emocional correctiva" que representa el tipo original de relación con un terapeuta
en cuanto objeto efectivamente "bueno", permisivo, que ayuda.

2. Al dirigir la atención del paciente hacia todo lo que vive y actúa, se inaugura en él un proceso de
aprendizaje en el autoexamen y la toma de distancia crítica frente a su propia conducta.

31
3. El papel dinámico que puede ejercer en el paciente el fortalecimiento de su capacidad de
comprensión y discriminación frente a sus impulsos. La experiencia original de objetivar en la palabra
todo su mundo emocional tiene ya en sí misma consecuencias dinámicas positivas.

4. Las interpretaciones dinámicas de diverso tipo empleadas pueden crear en el paciente al menos
"núcleos iniciales de insight".

5. La influencia de los cambios positivos que paralelamente con el tratamiento el paciente va

introduciendo en la organización de su vida diaria -actividad, vínculos, recreaciones, aperturas de
nuevos campos de interés- que actúan por efecto de retroalimentación, favoreciendo el pasaje hacia
el funcionamiento en niveles motivacionales más "maduros".

6. El papel que ejerce sobre el presente la elaboración de alguna imagen constructiva de futuro y la
experiencia de algunos pasos dados hacia su realización.

7. La influencia de modificaciones dinámicas en la constelación familiar por acciones directas

(orientación o terapia familiar) o indirectas (respuesta de la familia al ingreso del paciente en
tratamiento o a los cambios manifiestos por el paciente).

6. LIMITACIONES DE UNA TERAPIA BREVE

Con este abordaje podrán o no obtenerse mejorías más que transitorias, dependiendo el resultado del
cuadro clínico, la estructura básica de la personalidad, el nivel evolutivo al que se efectúe regresión en
la crisis y diversas condiciones grupales y situacionales.

Puede fracasar absolutamente (por ejemplo en psicopatías) o producir únicamente variaciones en

superficie (fenomenológicas) actuando sólo por efecto de cura transferencial con desaparición de
síntomas e instalación de una pseudoadaptación a un nivel regresivo.

No puede, en plazos limitados, producir cambios en la estructura nuclear de la personalidad.

Un énfasis excesivo puesto en la comprensión racional, pueden reforzar resistencias incrementando

la intelectualización.

El operar por sugestión puede impulsar la "fuga a la salud" e inducir al paciente al acting-out.

7. INDICACIONES

Una terapia breve puede, en grado variable, beneficiar prácticamente a todos los pacientes. Con miras
a discriminar, que pacientes se benefician más con este tipo de tratamiento, puede distinguirse:

a) Pacientes que obtienen menor beneficio: trastornos psiquiátricos crónicos, fuera de fases agudas.
Por ejemplo, cuadros paranoides, obsesivo compulsivos, psicosomáticos crónicos, perversiones
sexuales, adicciones, caracteropatías graves y sociopatías. Sólo el intento de una terapia intensiva a
largo plazo puede producir algunos cambios estables para tales cuadros.

b) Con expectativas de mejorías importantes, se indican para terapéutica breve: cuadros agudos,
particularmente situaciones de crisis o descompensaciones. Situaciones de cambio, por ejemplo en
transición de etapas evolutivas. Trastornos reactivos en pacientes que conservaban previamente un

32
nivel de adaptación aceptable. Trastornos de intensidad leve o moderada que no justificarían
tratamientos de años (problemática neurótica incipiente o psicosomáticos de reciente comienzo).
Puede beneficiar como tratamiento preparatorio pre-analítico a borderlines y psicóticos.

8. CONCLUSIÓN

La psicoterapia breve se trata de una orientación técnica específica, que opera en condiciones
originales con un complejo set de variables propias. En consecuencia, no puede abordársela por
simple extrapolación de datos de otras técnicas: constituye un campo a investigar en su estructura
dinámica particular.

CAPITULO 3: LIMITACION TECNICA DE PSICOTERAPIAS

INTRODUCCIÓN

Si consideramos en su estado actual las psicoterapias que proveen las instituciones asistenciales,
surge con evidencia un problema fundamental: la falta de una conceptualización clara de sus técnicas.

En las diversas instituciones asistenciales se ha ido modelando un estilo psicoterapéutico que

combina, de modo variable, instrumentos técnicos correspondientes originariamente a diferentes
estrategias: apoyo, esclarecimiento, transferencial. El problema reside en que la manera en que se
articulan estos diferentes instrumentos no responde, en general, a modelos estratégicos definidos y
coherentes. Es claro entonces que esta situación de ambigüedad teórico-técnica, constituye un punto
de urgencia en la asistencia, supervisión y docencia ligada a estas psicoterapias.

DELIMITACION DE TECNICAS DE PSICOTERAPIA SOBRE LA BASE DEL CRITERIO DE

COHERENCIA ENTRE OBJETIVOS, ESTRATEGIA, INSTRUMENTOSPARTICULARES.

Cualquiera de las técnicas psicoterapéuticas tradicionales responde a un principio de coherencia

interna. Tal coherencia deriva en primer lugar del acuerdo entre los objetivos que se propone alcanzar
y la estrategia de cambio adoptada para lograr dichos objetivos. En segundo término, determinados
recursos técnicos, resultan adecuados o no según su congruencia con la estrategia de cambio
indicada. La estrategia psicoterapéutica global define entonces como apropiadas ciertas actitudes del
terapeuta (activo en una técnica, pasivo en otra), ciertas intervenciones del mismo, el recortamiento
de un cierto universo de discurso (el de los síntomas, el de las motivaciones), cierto modo de entender
las separaciones, la adopción de determinado encuadre, etcétera.

Consideraremos tres tipos de psicoterapia debido a su prevalencia en nuestro medio. Solo por estas
razones la discusión omitirá otras técnicas (hipnosis, condicionamiento, etc.) que operan con
estrategias diferentes.

Psicoterapia de apoyo. La terapia de apoyo tiene como objetivos la atenuación o supresión de

ansiedad y otros síntomas clínicos, como modo de favorecer un retorno a la situación de homeostasis
previa a la descompensación o crisis. Eventualmente intenta modificar algunas pautas de conducta
estimulando el ensayo de comportamientos nuevos durante la experiencia terapéutica.

33
La estrategia básica de esta técnica consiste en establecer un vínculo terapéutico reasegurador,
protector, orientador. Esta relación puede favorecer en el paciente una disociación entre objetos
“buenos” y “malos”.

La eficacia de esta terapia depende, de la influencia correctora del vínculo real con el terapeuta
("experiencia emocional correctiva").

La relación interpersonal deberá ser claramente definida, es decir, los roles y la tarea no deben hallarse
sujetos a ambigüedad. Esto significa que se deben evitar los silencios y la distancia afectiva del
terapeuta mediante una actitud activa, de diálogo, de este último.

En este contexto las intervenciones fundamentales del terapeuta son las de tipo sugestivo-directivo.
El universo de discurso propio de esta técnica comprende el plano de los síntomas y otras conductas
manifiestas.

Las interpretaciones dirigidas a esclarecer motivaciones de la conducta son opcionales, pero no

inherentes a la estrategia básica de apoyo, ya que no resulta esencial para sus objetivos instalar en el
paciente una comprensión del significado de sus trastornos. Al respecto, la inclusión de
interpretaciones transferenciales podría precisamente interferir el libre establecimiento de ese tipo de
relación transferencial dotada de valor estratégico.

La inclusión de interpretaciones transferenciales, en un contexto de apoyo, puede interferir el libre

establecimiento de ese tipo de relación transferencial dotada de valor estratégico.

Las separaciones (intervalos, alta) no deben ser elaboradas por el paciente como situaciones
persecutorias, de abandono, ya que es condición de eficacia que el vínculo terapéutico tenga carácter
persistente.

Psicoterapia de esclarecimiento. Como objetivos de esta técnica se incluyen los referidos a una
terapia de apoyo (recuperación del equilibrio homeostático expresada en alivio sintomático), a los que
debe agregarse el de desarrollar en el paciente una actitud de autoobservación y un modo de
comprender sus dificultades. El universo de discurso aquí se complejiza al operarse a la vez con el
plano de las conductas manifiestas y el de las motivaciones latentes.

La estrategia fundamental consiste en establecer una relación de indagación, centrada en esclarecer

las conexiones significativas entre la biografía, la transferencia de vínculos básicos conflictivos a las
relaciones actuales y los síntomas. Se dirige a proporcionar una imagen global de esas interrelaciones,
pero una imagen centrada en focos de descompensación, destinada a clarificar especialmente la
situación de crisis.

La relación terapéutica asume en gran medida el carácter de una relación de apoyo, con la diferencia
de que puede funcionar con una menor disociación entre objetos buenos y perseguidores.

Dado que con esta técnica se tiende a establecer un proceso de aprendizaje, resulta necesario operar
aquí creando un contexto de discriminación. Es coherente con esta estrategia que el terapeuta actúe
acentuando su rol real de docente experto. La relación frente a frente refuerza ya la discriminación de
la persona real del terapeuta y de su rol específico.

34
Con esta estrategia es necesaria una conducta del terapeuta discretamente cálida, espontánea en
cuanto capaz de favorecer un diálogo de cierta fluidez.

La relación paciente-terapeuta es básicamente complementaria, pero debe incluir aspectos simétricos,

reclamando también del paciente un papel activo. Dado que ambos roles deber ser activos, en esta
técnica sólo pueden ser útiles los silencios breves. El terapeuta debe manejarlos con interpretaciones,
preguntas o sugerencias.

La transferencia idealizadora debe ser tácitamente aceptada en tanto el paciente no adopte actitudes
pasivas que amenacen desplazarla hacia una relación complementaria de apoyo.

Estas interpretaciones transferenciales tienen una función de diluir obstáculos para permitir el
mantenimiento de una relación de carácter “docente”, y una función esclarecedora que puede
enriquecer la comprensión de una perspectiva cuyo foco no es la relación transferencial misma, sino
las relaciones interpersonales del paciente en su vida cotidiana pasada y actual, asi como los procesos
intrapersonales involucrados en las mismas.

En esta técnica las separaciones deben a menudo ser tomadas con un enfoque prospectivo, como
ocasiones de prueba que permiten evaluar como enfrenta el paciente nuevas tareas adaptativas.

Psicoanálisis e interpretación transferencial en psicoterapia. La estrategia psicoanalítica

orientada hacia el desarrollo y el análisis sistemático de la regresión transferencial, favorece la
proyección de ambos objetos en el analista: tanto el objeto perseguidor como el idealizado son
continuamente incluidos en la relación médico-paciente.

La situación terapéutica específica (largo plazo indefinido al comienzo, empleo del diván, manejo
particular de los silencios) tiene como componente esencial la ambigüedad temporal y espacial. Esta
ambigüedad ataca el control que el paciente tiende a ejercer sobre sus objetos.

El universo del discurso es complejo, dual, “todo acontecimiento es siempre otra cosa”. El instrumento
terapéutico especifico y esencial en este contexto es la interpretación transferencial.

En este contexto la regresión, el aflojamiento defensivo, son necesarios. Esta técnica tiende a crear
una relación terapéutica complementaria compleja, capaz de movilizar una intensa ambivalencia en el
paciente.

En cualquier psicoterapia, el terapeuta debe tratar de comprender en sus distintas facetas los
fenómenos de una transferencia y contratransferencia constantemente activos.

En este sentido, la comprensión de la transferencia cumple en toda psicoterapia una función

diagnostica y pronostica insustituible: en ella se manifiesta el saldo de la historia personal, y es en
consecuencia un fiel indicador para entender más profundamente el encadenamiento dinámico de
experiencias biográficas y actuales.

Mientras en psicoanálisis el análisis de la transferencia constituye el eje de la estrategia terapéutica,

en otras psicoterapias dicha explicitación de la transferencia es siempre solo un recurso táctico dentro
de otra estrategia que justamente no consiste en producir cambios mediante la regresión y la
elaboración del vínculo transferencial. Con esta perspectiva entendemos que el señalamiento o la
35
interpretación transferencial pueden cumplir por ejemplo en una terapia de esclarecimiento una función
ilustradora de ejemplificación vivencial - “didáctica”-, integrados en una interpretación más amplia que
muestre esa conducta como actualización de vínculos básicos del paciente.

Asimismo puede la interpretación transferencial cumplir en esta psicoterapia una importante función
de "despeje" o neutralización de obstáculos transferenciales que traben el funcionamiento de la
relación de trabajo. Con esta función, la interpretación transferencial puede constituir, un instrumento
terapéutico fundamental, sobre todo en una primera etapa del tratamiento.

EL REQUISITO DE COHERENCIA INTERNA PARA TODA CONVINACION DE INSTRUMENTOS

TECNICOS

Hemos sugerido la necesidad de evaluar la coherencia interna de diferentes psicoterapias y

propusimos un criterio para verificarla, consistente en el análisis de la convergencia o divergencia entre
objetivos, estrategia de cambio, y mensajes y meta mensajes comprendidos en una serie de
parámetros: encuadre, tipo de vínculo que se tiende a instalar, universo de discurso, sentido asignado
a las separaciones, control de la relación y definición de la misma, definición del rol terapeuta y
actitudes del mismo en su desempeño, intervenciones terapéuticas fundamentales. Lo planteado hasta
aquí puede llevarse al siguiente esquema:

36
CAPITULO 4: LA PRIMERA ENTREVISTA

En nuestros estudios sobre psicoterapias se destaca el papel crucial que desempeña el primer
contacto con el paciente. El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una
influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia
que alcance el proceso terapéutico.

Con frecuencia, esta entrevista aparece confundida con el esquema tradicional de historia clínica, o
bien con cierto estilo de primera entrevista psicoanalítica. En el primer caso se opera con un modelo
que definiría a la entrevista sobre todo como fuente de información –y cuanto más minuciosa mejor-,
lo que lleva a invertir varias horas en la recolección de datos sobre la vida del paciente. En el segundo
se tiende a dar a ese primer contacto el carácter de fuente primordial de datos para el terapeuta con
la idea de que “el material vendrá después, y solo con el avance del proceso se verá con más claridad”.
En estos casos lo que no aparece es, por ejemplo, todo lo que el paciente, para inicial una psicoterapia,
necesita saber del terapeuta y aprender de él precisamente en ese encuentro inicial.

En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está destinada a cumplir no sólo
funciones diagnósticas y de fijación de un contrato, sino que en psicoterapias jugará siempre además
un rol terapéutico. Se trata, entonces, de que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el
efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones
adecuadas, potenciadoras de ese efecto.

Esta entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:

1. Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente.

2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación
terapéutica que se desprende del diagnóstico de la misma.
3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.
4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación
terapéutica que se proponga instalar entre ambos.
5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato).
6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea.

Aclaraciones sobre este esquema de primera entrevista:

- El orden en que proponemos las fases sigue una progresión lógica; esta sin embargo, no puede ser
rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los
anteriores.
- El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso puede variar. Lo esencial no es el
tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a través de esas etapas, los objetivos a cumplir
antes de poner en marcha el tratamiento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso, mayores
son sus posibilidades de eficacia).
- Nuestra discusión se basa principalmente en experiencias de psicoterapia individual de
esclarecimiento. Pero la consideramos extensible para otras psicoterapias de tiempo limitado, como
las de grupos y familia.

37
- Lo que exponemos no es el esquema sino un esquema de entrevista que intenta organizar datos de
nuestra experiencia personal y de varias investigaciones sobre el tema.
Fases o momentos de la primera entrevista:
1. El diagnostico. La información que proporciona el paciente
Es función de una primera entrevista establecer el diagnóstico del paciente en tres planos
fundamentales:

a) Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnóstica

puede localizarse en la recolección selectiva de datos referentes a:

1. Síntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de variación,

supresión o agravamiento.

2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución, enfermedades importantes, clima
emocional, roles.

3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas áreas adaptativas y con
perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima.

4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la

comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de estructuras de
conducta predominantes).

La búsqueda de datos sobre cada uno de esos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada por
una actividad de análisis y síntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construcción de un
modelo comprensivo preliminar global, etiopatogénico, clínico y psicodinámico. Este modelo se
condensaría en una interpretación panorámica inicial [ejemplo I].

b) El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Con el

término motivación se abarcan comúnmente diversos aspectos de la conducta del paciente, sus
expectativas de curación, su disposición a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en la
misma de modo activo.

Un paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar
en el:

1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos.

2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad lo que pueda reconocer
de sí mismo.
3. El deseo de comprenderse, la actitud de participación activa en la búsqueda.
4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deberá descartarse la indicación de técnica de

esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de
síntomas.
38
Lo que se requiere es evaluar la aptitud del paciente para establecer un compromiso de trabajo y para
extraer provecho de la experiencia terapéutica. Los criterios listados en el enfoque “yoicos” de la
motivación son suficiente para pronosticar el paciente apto, porque si tales conductas están presentes,
llevan consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y curación
compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica. Pero, sin embargo, esa serie de
aspectos manifiestos, útil para perfilar el paciente ideal, es insuficiente para comprender todos los
planos de dificultades potenciales a evaluar en numerosos pacientes problemáticos. Con estos
pacientes (problemáticos desde el punto de vista de su motivación para el tratamiento) es con quienes
más hace falta recordar que el diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, en base a lo que
el paciente trae a la entrevista, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con
todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación.

La motivación es un dato importante para la elección final del tratamiento, pero debe considerársele
en relación con otros planos del diagnóstico y con datos emergentes en el proceso interaccional de la
entrevista.

c) El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos a las condiciones
que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con
regularidad un tratamiento.

Requiere considerar estabilidad geográfica, horarios, situación económica, lugar de residencia,

obligaciones familiares. Pero además este diagnóstico hace a identificar factores patogénicos en esas
condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así como los recursos del medio que puedan
contribuir a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida).

2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta. Clarificación del problema y

reforzamiento de la motivación.

La tarea de la primera entrevista encuentra su materia prima, en una primera fase, en la información
que aporta el paciente. En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que
el terapeuta pueda ofrecer a los interrogantes del paciente.

En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global,
introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnóstico en primer lugar, y del pronóstico
ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnóstico nos referimos en primer término al
dinámico, que se expresa en la formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de los
problemas relatados por el paciente.

3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta. Reajustes y
búsqueda de acuerdos.

Se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos los

factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso
terapéutico. El papel del terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y
objeciones a todo lo expuesto. La importancia de este momento de intercambio es crucial; en él se
decide la consolidación de una alianza terapéutica.

39
El dialogo es muy importante, cumple una función clarificadora, capaz de reforzar la motivación inicial.
La búsqueda activa por parte del terapeuta de las dudas del paciente tiene también una función de
apoyo, de continencia dirigida a partes infantiles del paciente; hay alguien que recibe con sus
conocimientos y con su tolerancia a un chico que duda, que tiene incluso desconfianza hacia él y su
tratamiento.

La clarificación de expectativas no sólo permite consolidar el vínculo; cumple además una función
terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente
de la tarea.

En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del
paciente sea real y sincera. Para ellos, sus dudas conscientes deberán ser consideradas antes que
nada en sus aspectos adultos y conscientes, y deberán recibir antes que nada información. Cualquier
apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión aún no autorizada por
el paciente. Esto es decisivo, en cuanto un aspecto importante de la alianza terapéutica se establece
con las partes adultas del paciente.

4. Proposición de un contrato terapéutico. Anticipaciones sobre la tarea.

Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas), eventualmente

honorarios y duración del tratamiento.

Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo de
su psicoterapia. El momento final de la entrevista consiste en indagar que información tiene el paciente
sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el paciente no informado, el terapeuta podrá
anticipar someramente el carácter de la tarea y los respectivos roles de la misma. Puede apreciarse el
sentido de este tipo de preparación en el método desarrollado por un equipo que trabaja en
psicoterapias breves en Baltimore, EE.UU. Se trata de una entrevista denominada "entrevista inductora
del rol del paciente", en la que un miembro experimentado del staff instruye a los pacientes acerca de
los siguientes aspectos:

a) Visión general de la psicoterapia como método de aprendizaje.

b) Caracterización de los respectivos roles, paciente y terapeuta, aclarando qué conducta se espera
de cada uno.
c) Anticipación del surgimiento de fenómenos resistenciales, sobre los que se aclara que son
universales, y que lejos de indicar mal curso del tratamiento son un reflejo del grado de
compromiso con el mismo.
d) Formulación realista de las expectativas sobre resultados a lograr en pocos meses de
psicoterapia.

Papel de la interpretación en primera entrevista. La posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque

interpretativo enfrenta el riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido
en exceso, o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber conocido y aceptado
las reglas del juego de una relación terapéutica. Pero la necesidad de que el terapeuta interprete
resulta ineludible en dos aspectos:

a) Alrededor del diagnóstico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer ya una visión
panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta.

40
 b) Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que
pueden precipitar el abandono a breve plazo. Está destinada a reforzar la motivación para el
tratamiento, y solo en un plano secundario a clarificar en si aspectos de la conducta del paciente. Lo
esencial en primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances.

5. Comentarios y ejemplo clínicos.

l. Un ejemplo de interpretación panorámica inicial, en primera entrevista. Se trata de una paciente soltera,
de 20 años, de una familia del interior mal constituida, que dejó su casa a los 10 años y encontró hogar con una
pareja de edad mayor, sin hijos, que la adoptaron como ahijada. Los síntomas motivo de consulta son angustia
y depresión vinculadas con haber tenido relaciones sexuales con un muchacho que luego la dejó. La paciente
piensa que lo que la afecta es la culpa por sus relacione sexuales. En la entrevista ofrece información más
detallada sobre su infancia y su vida actual. La interpretación del terapeuta expresa: "Seguramente la culpa que
usted tiene por esta experiencia de comienzo sexual es importante. Pero esto está ligado no sólo a que lo sexual
haya sido para usted siempre algo malo, prohibido, sino con otros aspectos suyos: la moral dudosa que observó
en su madre, por un lado, con todo lo que usted la habrá criticado. Por otro, con el hecho de que pasar a tener
vida sexual es en cierto sentido dejar de ser nena, es como un paso de crecimiento, y esto debe angustiarla
porque le anuncia la posibilidad de que usted tenga que dejar a sus padres adoptivos, pero ya no 'por haber
pecado', sino 'por haber crecido' ''.

En este ejemplo puede verse que la interpretación panorámica interpreta los síntomas como expresión
de un conflicto nuclear, vincula componentes arcaidcos y actuales del conflicto, incluye la lucha de
elementos regresivos y adaptativos en la conducta. Devuelve al paciente, de entrada, una imagen
global retraducida de su situación. Lo desicivo de su efecto no esta tanto en la profundidad sino en el
hecho de que apunta, desde el comienzo, a pensar en la situación como una totalidad que incluye
numerosos parámetros.

II. Se trata de una paciente "difícil" desde el punto de vista de su motivación y aptitudes para psicoterapia.
Una mujer de 40 años concurre a la consulta privada por angustia y depresión intensas, ligadas a una reciente
agudización de conflictos conyugales de larga data. No puede iniciar un tratamiento largo porque 9 meses
después partirá en un viaje (ya organizado) que le ocupará todo el año siguiente. Tampoco puede aceptar un
contrato terapéutico de tiempo limitado: la sola idea de fijar días y horas regulares de sesión le produce una
angustia intolerable. Por esa razón había consultado a varios médicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente
mostraba en sesión conductas fóbicas e histéricas. El terapeuta entendió que la dificultad más inmediata residía
en una severa claustrofobia frente al encuadre. Debió atender entonces a varios planos de problemas
planteados. La paciente pedía ayuda y aclaraba que la ayuda ofrecida hasta ahora -con encuadres- no podía
aceptarla. Su fobia al vínculo terapéutico la llevaba a menudo a negar que realmente lo necesitara. Y a la vez
consultaba porque así no podía seguir. El terapeuta trabajó entonces primero en la dirección de darle mayor
conciencia de enfermedad y de necesidad de tratamiento. Luego debió ofrecerle un vínculo abierto, esto es, sin
compromisos: no habría entrevistas con horarios preestablecidos. Se darían cuando las posibilidades de ambos
coincidieran y siempre frente a un nuevo llamado de la paciente.

El trabajo sobre estos problemas, analizando las resistencias de la paciente al tratamiento, sus
ansiedades fóbicas transferenciales, discriminando con ella diferentes aspectos del problema -aceptar-
tratamiento insumió ocho entrevistas realizadas del modo irregular acordado durante dos meses.
Simultáneamente fue medicada. Al cabo de este período de trabajo, la paciente pudo aceptar una psicoterapia
de tiempo limitado, con sesiones regulares a horarios fijos. Los resultados fueron estimados, al terminar ese
lapso, como moderadamente satisfactorios: alivio sintomático, mayor comprensión (no resolución) de su
problemática de pareja, recuperación de actividades que tenía abandonadas. En un seguimiento al regreso de
su viaje, y a la luz de su experiencia posterior, la psicoterapia fue estimada como muy productiva.

41
 III. En nuestra experiencia asistencial hospitalaria y privada hemos visto un sector de pacientes que
habían visto a uno o más profesionales (psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas), en las semanas últimas
anteriores a la consulta. Interrogados sobre las razones de ese deambular por diferentes consultorios, con
extraordinaria frecuencia las respuestas han sido: "Lo que me dijo no me dejó satisfecha, no aclaró mis dudas,
me propuso que empiece el tratamiento y ya vería después." "No me supo explicar qué es lo que tengo, si es
grave, cuándo podré tardar en curarme." "No me supo convencer de que yo debía comprometerme en un
tratamiento así por tanto tiempo." "No me aclaró qué se puede sacar de todo ese esfuerzo, qué voy a lograr."
"El trato no me gustó, muy frío, muy distante, yo no sabía si él me entendía en lo que me estaba pasando, ni si
estaba de acuerdo o no con lo que yo le decía." "No le ví mucho sentido a que yo fuera con todo este problema
que me angustia tanto y él me empezara a preguntar de si me masturbaba de chica o si ví las relaciones
sexuales de mis padres." "Salí muy mal de esa entrevista, me hizo interpretaciones que me angustiaron mucho."

No se trata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el paciente, el papel que en ese
desencuentro pueden jugar sus propias resistencias. Pero lo que importa es ver que además
determinadas omisiones o actitudes rígidas del terapeuta hacen el juego a esas resistencias.

Creemos que tales actitudes del terapeuta en lugar de apuntar a la consolidación de una buena alianza
terapéutica contribuyen a crear en estos casos una poderosa alianza resistencial.

42
 TERAPIAS MODULARES
Una propuesta terapéutica para situaciones de crisis
Dra. Delia Sor de Fondevila.

PREFACIO
Las ideas que aquí expongo nacieron a partir de la necesidad de encontrar un nuevo método de
abordaje de situaciones específicas, criticas, agudas, vinculadas con problemas puntuales que exigen
una rápida contención y esclarecimiento. En otras palabras, situaciones de crisis.
Nada se gana con intentar imponer un largo y costoso tratamiento psicoanalítico a quien está
atravesando una situación de crisis y buscando una solución puntual o al menos un rápido alivio de su
dolor.
El psicoanálisis no puede dar respuesta a las situaciones de crisis con la premura necesaria. Tampoco
puede la Terapia Modular tomar el lugar del psicoanálisis o reemplazarlo. Los campos que abordan
uno y el otro son distintos.
Así fue como nació esta terapia, que denominé “modular” ya que se administra en módulos que son
diagramados específicamente para los problemas que se quieren abordar. Es una terapia dirigida,
puntual y absolutamente pautada.
El espectro de situaciones abordables de este modo incluye desde duelos hasta las diversas
situaciones de conmoción laboral, migraciones, terrorismo, catástrofes naturales, accidentes, aparición
de enfermedades físicas propias o en familiares cercanos, partida de hijos al exterior, toma de
conciencia de drogadicción, alcoholismo o perversión en un miembro de la familia, conflictos agudos
de pareja y de familia, etc.
También en los niños, estos módulos son un camino de elaboración rápida para la movilización de
síntomas o para destrabar conflictos que amenazan con instalarse en relación al nacimiento de
hermanos, duelos, accidentes, síntomas vinculados al aprendizaje, etc.
CAPITULO I: ACERCA DEL TIEMPO

El concepto del paso del tiempo es uno de los pilares de las terapias modulares.

En esta era de avances tecnológicos podemos observar la existencia de la concepción de un tiempo

vertiginoso, donde los descubrimientos atropellan a la mente capaz de pensarlos. Esto lleva a la
formación de un espacio muy fraccionado, creando áreas de superespecialización con la intención de
absorber estos nuevos hallazgos.

¿Qué pasa con el funcionamiento de la mente en el área de las emociones?

A nivel de las emociones, el concepto de tiempo no es tan vertiginoso, aunque si imperioso. De esta
manera nos encontramos con demandas donde el concepto del tiempo juega un papel importante.

A nivel del cuerpo podemos observar la incidencia del paso del tiempo y la lucha por detenerlo por
medio de la cosmética o la cirugía.

43
Esta preocupación por enfrentar el paso del tiempo busca su respuesta en las religiones,
principalmente en las que a través de la concepción de la vida después de la muerte o la
reencarnación, tratan de dar una respuesta a este tema tan angustiante.

Es tal vez en el arte donde se encuentra una mayor aceptación del paso del tiempo porque este
trabaja permanentemente con lo imprevisto.

La mente a través de la producción de los sueños también se maneja con tiempos distintos.

En el área de la tecnología, vemos que las maquinas del presente buscan casi suprimir el tiempo, por
ejemplo: la cocina por microondas.

Tiempo y cambio marchan de la mano. El hombre moderno conoce el cambio en su forma más veloz
y por lo tanto teme sus efectos. El hombre hoy vive en constante cambio, sufre sus estragos y goza
de sus beneficios.

Esta nueva concepción del tiempo nos arroja a una situación de duelo permanente.

La necesidad de detener el paso del tiempo, de prolongar la juventud a nivel corporal, es lo que dio
auge a los tratamientos cosmetológicos actuales. Pretenden ser respuesta al paso del tiempo a nivel
corporal.

En el ámbito de la mente, los cambios que se producen son de la misma magnitud, y la mente también
dispone de mecanismos con los que intenta hacer, a su vez, su cosmética. Uno de ellos es la
negación. Las situaciones creadas a partir del uso abusivo de este mecanismo provocan cierto tipo
de conflictiva que debe ser destrabada.

En casos más serios, nos encontramos con el uso de mecanismos de escisión. Asimismo la represión
y la proyección son defensas usadas en esa dirección. Otro de los mecanismos vinculados con el
paso del tiempo es el de la regresión, que intenta no solo detenerlo, sino volverlo atrás.

El lector se estará preguntando: ¿Qué tiene esto que ver con lo nuestro? Pues la Terapia Modular
está estructurada sobre la idea de los cambios que acarrea el paso del tiempo. Está dirigida a la
concientización y elaboración de este pasaje.

En un libro de cuentos cortos de un joven físico, nos encontramos con una miscelánea de
posibilidades en este ejercicio literario de imaginación respecto del tiempo.

Transcribiré algunas para ilustrar ciertas creencias inconscientes que operan en la mente
determinando todo un modo de funcionamiento mental:

 “Imagina que el tiempo es un círculo y se vuelve atrás sobre sí mismo. El mundo se repite
exacta, infinitamente” (Esta fantasía rige buena parte del funcionamiento de las personas que
esperan en la vida que todo se repita de la misma manera y no incluyen los cambios como
parte de vivir. En este sentido, los cambios son vividos agresivamente, en tanto no responden
a la repetición o circularidad esperada.)
 “Imaginen que el mundo se acaba en un día predeterminado y toda la gente lo sabe. En
consecuencia ¿para qué trabajar o aprender para el futuro, si el futuro es tan breve?” (No es

44
 difícil identificar a quienes viven con esta convicción de que la vida es un día, de que hay que
vivir hoy ya que el mañana no existe.)
 “El tiempo es eterno”. Las personas que tienen esta fantasía sienten que en el tiempo sin límite
todo puede hacerse. Por lo tanto, todo puede esperar.

Por extraño que esto parezca, a nosotros nos sirve para tomar contacto con modalidades de
pensamientos posibles que podemos descubrir de una u otra manera en el funcionamiento mental de
las personas, a veces consciente, otras inconsciente, pero cuya detección es determinante de muchos
conflictos. Como con estas terapias se opera con “poco tiempo”, es importante detectar estas
fantasías para poder abordarlas

Finalmente, se puede mencionar que hay maneras distintas de sentir el tiempo, que corresponden a
otras modalidades culturales, más específicamente, lo que diferencia a Oriente de Occidente. En
Oriente, encontramos una concepción de tiempo particular, que se ve plasmada en su arte, tanto
literaria como pictórica: se trata de un tiempo estático, la captación de un instante, la fugacidad del
presente, funciona como un verdadero flash fotográfico, despojado de la persona.

CAPITULO II: ACERCA DE LAS CRISIS

Según el diccionario de la Real Academia Española crisis significa:

 Mutación considerable que acaece en una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya sea
para agravarse el enfermo.
 Mutación importante en los desarrollos de otros procesos, ya de orden físico, ya
históricos o espirituales.
 Situación de un asunto o proceso cuando está en duda la continuación, modificación o
cese.
 Momento decisivo de un negocio grave y de consecuencias importantes.
 Juicio que se hace de una cosa después de haberla examinado cuidadosamente.
 Escasez, carestía.
 Situación dificultosa o complicada.

Hay autores que asocian el concepto de crisis a lo inesperado, que irrumpe dentro de una continuidad
y que impide la anticipación.

El término crisis incluye también el concepto de urgencia.

El sufrimiento implícito en las situaciones de crisis es muy grande. A su vez, el concepto de crisis es
un concepto nodal, dado que es a partir de las crisis que se pueden enfrentar los verdaderos cambios,
las grandes decisiones.

Generalmente los desarrollos que se han hecho en instituciones especializadas para el tratamiento
de crisis implican la idea de una terapia de urgencia donde hay equipos organizados para acudir
prestamente en auxilio de la o las personas comprometidas.

Cuando hablo de crisis, no me estoy refiriendo a las crisis entre personas o a las crisis motivadas por
circunstancias meramente externas sino que creo que siempre las crisis son un proceso que
pertenece al mundo interno, aunque el desencadenante sea externo.

45
 1. MODELIZACIÓN GENERAL DE LA ESTRUCTURA

Esta estructura tiene como hilo conductor el paso del tiempo. Hay un antes, un ahora y un después.

Su estructura se centra en un examen del problema, una historia del mismo; luego se pasa a otro
momento que denominare situacional, que estudia la actualidad del paciente y lo ubica frente al
conflicto; y un después que está dirigido al proyecto futuro.

Estos módulos se pueden repetir en caso de ser necesario y es el paciente quien, junto con el
terapeuta, decide acerca de esto. La consigna es que siempre estén dirigidos a situaciones puntuales
y nunca intenten tomar el lugar de una terapia más prolongada. A su vez, estos módulos, que no
reemplazan un psicoanálisis o una terapia más profunda y prolongada, pueden servir de indicadores
para la necesidad de éstas.

Antes del ingreso al módulo se efectúa una entrevista de admisión que posibilitará deslindar aquellos
casos cuya gravedad permite suponer que no pueden beneficiarse de esta clase de tratamiento. Pero
aún en esta circunstancia, el módulo puede ayudar a que un paciente renuente acepte un tratamiento
psicoanalítico, lo ayudaría en la elaboración de sus resistencias.

2. ESQUEMA

El módulo consta de 16 sesiones, administradas con una frecuencia de dos sesiones semanales (dos
meses de tratamiento). En casos que así lo requieran, la frecuencia puede variar pasando a tres
sesiones semanales. Esto implica cierta flexibilidad en su estructura.

Consta de tres etapas, cada una de las cuales tiene una extensión variable en cada caso.

3. ETAPAS

Primera etapa: Orientada a la toma de contacto con el problema, que incluye el registro de
antecedentes e historia del paciente, desencadenante del conflicto, etc. Se extiende
aproximadamente por 9 o 10 sesiones.

Segunda etapa: Se trata de otro momento que denominé “situacional”, que atañe específicamente a
la situación actual, en la cual se va a examinar la inserción del problema dentro de los vínculos de
esa persona o pareja. Corresponde a lo que el paciente “tiene” en el momento actual, con qué cuenta
y a su ubicación frente al problema. Se le dedican 3 o 4 sesiones.

Tercera etapa: Orientada a examinar un proyecto de futuro; se invita al paciente a que imagine, y aquí
la participación del terapeuta es indispensable. El terapeuta debe ayudar al paciente a hacer una
especie de construcción acerca de sí mismo en base a los elementos que hayan ido surgiendo en el
módulo. Se le dedican las 3 últimas sesiones.

CAPITULO III: ACERCA DE LAS TERAPIAS BREVES

Las psicoterapias breves son métodos derivados de la práctica y teoría psicoanalítica. Si nos
remitimos a la historia, las primeras terapias de Freud fueron breves. Pero el paso del tiempo fue

46
extendiendo la duración de las terapias. De acuerdo a Malan, los factores que impulsaron este
alargamiento fueron:

1. La fuerza de la represión, que necesitó del análisis de las resistencias más que de los
contenidos.
2. La sobredeterminación de los síntomas, lo que hizo necesario la elaboración de la neurosis
infantil.
3. La transferencia, con las regresiones y la dependencia que conlleva, que luego fue llevando a
situaciones cada vez más complejas de elaboración, como la transferencia negativa y otras
problemáticas conexas.

Con la llegada de la guerra se hizo necesario el desarrollo de terapias breves en relación a las
neurosis traumáticas que impedían la actividad de los soldados.

Quiero mencionar que dentro de las terapias breves encontramos distintas alternativas acerca del eje
que toman:

 En algunos casos se toma como eje el foco, especialmente desarrollado por Balint.
 Alexander confronta al paciente con la realidad y luego, a medida que el tratamiento transcurre,
va reduciendo las sesiones y ayudando al paciente a enfrentar la separación.
 Sifneos implementa una técnica en alrededor de 15 sesiones, basada en la provocación de la
ansiedad, lo que a su vez fuerza al paciente a una alianza terapéutica y cuando esta alianza
ya no es posible, lleva al abandono del tratamiento.
 La técnica de Malan, se basó en 40 sesiones con una orientación focal e interpretativa
psicoanalítica, y luego se fue reduciendo la duración hasta 20 sesiones.
 Davanloo utiliza como método un abordaje casi violento de las defensas del paciente, no
dándole respiro. Digamos que trabaja sobre el enojo del mismo. Se interpretan las defensas,
el enojo, la ansiedad, los impulsos, la transferencia y los sentimientos hacia figuras fuera de la
terapia.
 Mann introdujo una limitación del tiempo de la terapia a 12 sesiones, límite que surgió por las
listas de espera que se generaban en las clínicas de tratamiento ambulatorio. Lo importante
es la selección del paciente, un contrato claro desde un comienzo, la empatía y el hallazgo del
tema central del tratamiento.

Pasé revista en forma muy abreviada a distintas posturas técnicas en psicoterapias breves para llegar
a las terapias modulares, que también son psicoterapias breves, pero mucho menos ambiciosas que
las anteriores, en el sentido de que no se busca una curación en el sentido clásico, sino que se dirige
a la resolución de una situación de crisis.

CAPITULO IV: ACERCA DE LA TEORIZACION

No es importante para esta terapia establecer un diagnóstico previo acerca de la patología en juego
ya que no se trabaja sobre la enfermedad sino sobre la crisis, salvo en aquellos casos en los cuales
se piense que lo que está en juego sea una enfermedad grave, de la naturaleza de una depresión
endógena o de estados psicóticos o bordelines graves, casos en los que se puede usar el módulo
para ayudar a que el paciente logre llegar a un tipo de ayuda más acorde con sus necesidades.

47
En toda crisis se produce una deficiencia en el funcionamiento yoico, generalmente gatillado por una
angustia desorganizante. Mientras no se restablezca la función deficiente del yo, el terapeuta la ejerce
por el paciente, en forma provisoria a la manera de un yo auxiliar.

La terapia modular trabaja con la parte yoica más consiente del paciente.

Por tratarse de una terapia muy corta, no hay tiempo para que se desarrolle la regresión terapéutica
del paciente y por lo tanto no se la propicia. Es el terapeuta quien, debidamente entrenado, si tiene a
su disposición el manejo de su fantasía inconsciente. Diríamos que mientras que el paciente funciona
con su parte yoica más consiente, el terapeuta está trabajando con su fantasía inconsciente puesta
al servicio del paciente.

Por otra parte, no se busca el desarrollo de la neurosis de transferencia como en un psicoanálisis ya

que no sería posible en razón de la brevedad de la terapia. No obstante, se trabaja con la
transferencia, ya que el terapeuta debe saber detectar las posibles proyecciones en su persona de
determinados objetos del paciente, y una vez detectadas, si es beneficioso para el desarrollo del
proceso, lo incluirá.

Otro punto importante es que el paciente se lleve de cada sesión, en lo posible, alguna idea fuerte
con la cual seguir pensando; diríamos que el terapeuta trabaja más en las sesiones y el paciente
trabaja más entre las sesiones.

Es difícil dejar de lado las situaciones patológicas que muchas veces se imponen como evidentes,
pero el terapeuta debe ceñirse a una posible resolución de la crisis, dejando esclarecida la necesidad,
en algunos casos, de tratamientos más prolongados o convencionales dirigidos a ala enfermedad
mental en juego.

CAPITULO V: INTRODUCCIÓN AL MÓDULO DE DUELO

1. Algunas reflexiones acerca del proceso de duelo.
Un vacío en la terapéutica inmediata de los fenómenos de duelo determina el hecho de que, de no ser
ayudados oportunamente, puedan transitar por caminos innecesariamente patológicos,
desencadenando enfermedades que, como la melancolía o cuadros psicosomáticos, inhabilitan a las
personas que los padecen. Por otra parte, todo analista de experiencia ha tenido la oportunidad de
observar “duelos congelados”, vivenciados muchos meses después, en ocasiones años después,
haciendo irrupción en momentos de nuevos duelos o en situaciones irrelevantes, que permiten el
desplazamiento sobre estos nuevos episodios.
Toda situación de pérdida implica siempre un cambio catastrófico para la mente humana. Implica la
re-ubicación de las partes del self proyectadas sobre el objeto perdido y del vínculo que los unía.
Aquello que desaparece no solo pertenece a la realidad o entorno familiar o social sino que, como
sabemos, es también aquello creado dentro de la mente del que duela.
Esto que describo significa, para el implicado, una disminución mental, en tanto que, el objeto
desaparece es depositario de una figura fantaseada, buena idealizada o mala persecutoria. Ocupa y
es parte de la mente del deudo, siendo válido no sólo para una pérdida por muerte sino también para
otro tipo de pérdida significativa en la vida de una persona.

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En muchas ocasiones el duelo está vínculo más a la significación que tiene para cada uno, que la
perdida en sí misma. Freud señala que “jamás se nos debe ocurrir considerar la aflicción como un
estado patológico y someter al sujeto afligido a un tratamiento médico, aunque se trata de un estado
que le impone considerables desviaciones de su conducta normal. Confiamos en que al cabo de algún
tiempo desaparecerá por sí sola y juzgaremos inadecuado e incluso perjudicial perturbarla.” Esto atañe
al proceso normal.
Freud diferencia la melancolía del proceso de duelo normal en el que no se observa una pérdida de la
autoestima. Hace un total paralelismo entre la melancolía y el duelo en cuanto a las restricciones yoicas
y dice que, en el caso del duelo, estas restricciones no parecen patológicas dado que tienen una
justificación precisa.
En contraste con la pérdida consciente que caracteriza el duelo normal, en el melancólico parece existir
la pérdida de un objeto inconsciente.
En el caso del duele normal, una vez que se acepta el mandato de la realidad, que es tan dolorosa, el
Yo vuelve a quedar libre.
La viabilidad del tratamiento corto precoz
Mantener sin resolver la situación de duelo es una forma de mantener una relación de objeto o un
vínculo detenido en el tiempo, inmovilizado, en vez de enfrentarse con el vacío de la pérdida. Esta es
una de la razones de la resistencia a “terminar” con el duelo y a necesidad de muchas personas de
quedar en una situación de duelo permanente. Configuran así el vínculo descripto por Baranger con el
objeto “muerto-vivo”. Este autor señala que este objeto se configura en el depresivo, que construye
este objeto moribundo con el que luego crea una fuerte dependencia. Asimismo Barange dice que es
un eslabón en la tarea esencial del Yo aceptar que sus objetos mueran.
En el modelo de apego de Bolwy en el curso del duelo, identifica tres formas de duelo patológico.
‐ Duelo crónico: de prolongación indefinida, a través de la exageración de los síntomas.
‐ Duelo inhibido: con ausencia de los síntomas de un duelo normal.
‐ Duelo postergado: con evitación de las emociones dolorosas.
Grinberg señala que: “en toda pérdida significativa, debe considerarse no sólo el duelo por el objeto,
sino también el duelo por las partes perdidas del self, que han sido proyectadas previamente con el
objeto.” Por esta razón, el poner en contacto al paciente con la persona muerta, en la primera etapa
del tratamiento, ya sea a través del recuerdo de sus características, de anécdotas, de fotografías o de
aspectos del vínculo, le permite a este iniciar un proceso de discriminación entre el muerto y sí mismo,
intentando rescatar su identidad, que aparece muy desdibujada en muchos casos, sentida como
perdida junto con la persona muerta.
Otro gran tema que abordaremos es del cambio de identidad que la muerte provoca. Dado que la
muerte es un fenómeno imposible de significar, se hace depositaria (la muerte) de todo tipo de
fantasías y proyecciones.
Aquí se puede observar la posible aparición de sentimientos de hostilidad y ambivalencia hacia el
muerto por el solo hecho de que con su muerte, conduce al sujeto a tanto sufrimiento. Esto va
acompañado de sentimientos de odio y culpa que pueden llegar a lo que Grinberg denomina “situación
sin salida o sistemas cerrados”.

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Este mecanismo tiene por objeto, en última instancia, evitar el dolor psíquico de la perdida, donde lo
verdaderamente no recuperable es el ser querido, donde la circunstancia última es la aceptación de
una nueva vida que no incluye ni incluirá la presencia de esa persona que desaparecio de la vida real
y que sólo puede ser recreada en el recuerdo, en el interior de la mente.
2. Características del tratamiento
El método de la terapia modular aplicado a las situaciones de perdida tiene como objetivo fundamental
llenar un vacío en la terapéutica inmediata de los fenómenos de duelo, que en ciertos casos, de no ser
ayudados oportunamente pueden conducir a desenlaces sumamente patológicos para la mente. El la
situación específica de duelo el tratamiento estaría constituido por un módulo de 16 sesiones,
estructuradas para dar ayuda inmediata a aquellas personas que se encuentran transitando una
pérdida, ya sea por la muerte de algún allegado o por una pérdida de otra naturaleza.
Al esquema diseñado del módulo, debe agregare la ayuda adicional, en caso de ser necesario, de
consultas semanales con un psiquiatra que será el encargado de administrar los psicofármacos que
se estimen necesario para el confort del paciente, evitando sobreactuar con la medicación, es decir,
dejando que el paciente tenga acceso a su sentir para permitir el trabajo psicoterapéutico.
3. Y ahora… una leyenda
Cuando no hay posibilidad de enterrar el cadáver, el tiempo queda detenido, congelado y el duelo no
concluido. (Esta situación crea una particular dificultad en la elaboración del duelo en el caso de los
desaparecidos, eh tenido la ocasión de observar en mi trabajo en argentina, donde la elaboración del
duelo en los familiares, sufrió esta clase de vicisitudes.)
4. En relación a los terapeutas
Si bien este no es un tratamiento psicoanalítico, la situación de transferencia está siempre presente
así como la contratransferencia. La fuerza de las identificaciones proyectivas se hace sentir también
para el terapeuta, que tiene a su favor el análisis personal y el hecho de que esta proyección
inoculación se encuentra acotada en el tiempo en razón de lo breve del tratamiento. También el hecho
de que estas terapias modulares sean de una duración limitada juega a favor del terapeuta, en el
sentido de la inundación proyectiva de la muerte, que es tan contaminante.
Estos profesionales, asimismo, deberán contar con la ayuda indispensable de un grupo de intercambio
y supervisión donde volcar y compartir sus experiencias.
5. En relación a los pacientes
En cuanto al paciente, éste tiene toda su libido centrada en la pérdida y en su desamparo. Es traido
en muchos casos por familiares y amigos como un incapacitado, ya que salir a la calle es entrar en un
mundo ajeno, que les representa una demanda o exigencia que no pueden asumir por encontrarse en
un estado de repliegue narcisista.
Por esta razón, se les debe brindar un ámbito que respete ese repliegue y privacidad. Se les debe
brindar la posibilidad de salirse de un adentro para entrar en otro adentro (el del terapeuta).
Las personas que quedan congeladas en el tiempo de la perdida, de la desaparición de un ser querido,
están viviendo un tiempo que ya no existe, pero ellas no lo saben, porque la muerte las ubica con
violencia en otro tiempo no compartido, donde el muerto ya no está, un tiempo de soledad y
desamparo, en un tiempo del nunca más. Pero lo más importante, es la ubicación en una nueva

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identidad no buscada ni reconocida como tal y cuyo reconocimiento es fundamental para la nueva
inserción en la vida.
El vacío y la soledad de la muerte o de la perdida, los deja en un pasado que no puede ser compartido
en el presente sino con alguien que entienda ese fenómeno. Sólo el terapeuta, que no pretende ni
exige ser un presente para el paciente, que sólo se ofrece como un interlocutor no intrusivo, le brinda
las condiciones para recrear, en un primer momento, ese pasado a través de los recuerdos, los sueños
o las ensoñaciones.
Los familiares y amigos tienden a obstaculizar este proceso, limitando el llanto, intentando distraerlo o
forzando los mecanismos de negación.
Es difícil entender que la muerte lanza a los deudos bruscamente a un estado de enfermedad mental
transitoria. Si las condiciones del funcionamiento mental, que antecedieron a la muerte, fueron
relativamente equilibradas, este estado mental, es ‘realmente’ transitorio, aunque el proceso de duelo
se extienda en el tiempo. De no ser esta la situación puede dar lugar a distintas estructuras patológicas,
siendo una de las más frecuentes la melancolía.
Con la técnica modular se busca que el deudo encuentre un ámbito acogedor, algodonado, donde
haya una escucha que no lo perturbe en sus ‘necesidades’ del momento. De eso se trata. Lo que está
en juego es ‘una necesidad’ del paciente y del suministro que el terapeuta pueda ofrecer.
El terapeuta debe entender cuáles son las ‘necesidades’ del paciente y acompañarlo en ese proceso;
debe darle al paciente la oportunidad de que pueda desplegarlos, para que el terapeuta los pueda
entender. Darle lugar a la catarsis, aun no siendo esta la prioridad, es un paso importante en la
elaboración del duelo.
CAPITULO VI: ACERCA DE LA TÉCNICA
Las intervenciones terapéuticas serán cálidas, de apoyo (no de consuelo) y poco intrusivas, salvo
alguna ayuda inductiva para fortalecer el despliegue afectivo del paciente.
1. La primera etapa: el duelo como perdida
Al paciente se le hace saber la consigna. La 1° y 2° sesión están dedicadas a realizar un mapeo de la
perdida, condiciones, tipo de vínculo; como para poder ubicar las distintas calidades de pérdidas en
cuanto al nivel de lo traumático (muertes bruscas o duelos anticipados, o anunciados luego de una
larga enfermedad; duelos de personas más cercanas o más lejanas.)
Es importante que el terapeuta pueda hacer presunciones acerca de la evolución y ver si se confirman
posteriormente. Dentro de las presunciones, se encuentra la detección de la posible patología hacia la
que el duelo evoluciones; detectando el tipo de culpa que esta operado, ya se trate de culpa
persecutoria o depresiva, que pudiera llegar a desencadenar una melancolía o una enfermedad
psicosomática.
En la etapa situacional del módulo se ayuda al paciente a reconocer lo que tiene, ese mundo que lo
rodea y que puede aparecer subsumido con la pérdida. La voz del terapeuta es importante: debe estar
modulada sin prisa, cálida y pensante.
Una vez puesto en marcha el proceso, el terapeuta puede acompañar estas sesiones con preguntas
inductivas, pero no intrusivas, o con palabras como: “comprendo”, “me imagino”, o “¿Cómo es esto?”,
“cuénteme”, “tómese su tiempo”. Son apoyaduras que hacen enmarcar la presencia de un escucha.

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Esta es una etapa flexible de acuerdo a cada paciente.
Debemos tener en cuenta en qué momento estamos tratando con la estructura mental del paciente
anterior al duelo y no con el duelo en sí mismo. El duelo hace desencadenar o reactivar otros
mecanismos y fantasías preexistentes así como también duelos anteriores.
Quisiera remarcar que las primeras sesiones del módulo van dirigidas a la toma de contacto con la
perdida (real) y a facilitar los procesos introyectivos.
En la etapa situacional del módulo se examinarán las relaciones verticales y horizontales. Cuando
opera el proceso de negación, se produce una relación de la naturaleza que Freud describió, un
splitting (división) por el cual una parte rechaza el reconocimiento de la realidad, en este caso, la
muerte, la perdida, y la otra parte está totalmente consiente de ella. Como señala Lipson, para poder
realizar la introyección del objeto perdido, primero debe haber un reconocimiento de la perdida. En
casos de negación total, este proceso es pospuesto, a veces por años.
Los mecanismos de negación y de splitting intervienen en el duelo normal. En los duelos patológicos,
funcionan como cámara lente y los pacientes quedan instalados en un funcionamiento mental
escindido.
2. Etapa: situacional
En la sesión numero 9 o 10, se explica al paciente: “vamos a tomar las 3 reuniones siguientes para
examinar y tratar su situación actual.” En esta sesión se penetra en la actualidad. Si el tema apareciera
antes, se deja en claro que eso lo van a dejar para más adelante, cuando tendrá un lugar privilegiado.
En estas tres sesiones situacionales, se examina los vínculos verticales (hijos, padres, nietos, abuelos)
y los vínculos horizontales (hermanos, primos, amigos, rel de trabajo) poniendo el énfasis en lo que el
paciente tiene, como recursos, en los posibles nuevos desarrollos. Es una forma de forzar al paciente
a mirar lo que tiene, de examinar su nueva identidad.
El concepto de nueva identidad es central en la problemática del duelo. El paciente es arrojado a una
nueva identidad no buscada ni concientizada.
Con respecto al número de sesiones que se dedican a cada etapa, quiero señalar que el terapeuta irá
evaluando la necesidad de dar una sesión más o una sesión menos a cada etapa, en función de la
problemática del paciente.
3. Etapa: proyecto futuro
En la sesión n°13, nuevamente se encuadra. Se avisa el n° de sesiones que quedan y de qué se van
a ocupar. DE esta manera o se alimentan falsas expectativas de prolongar indefinidamente el módulo.
Se e dice que van a dedicar las 3 últimas sesiones a examinar el futuro (ya se plantea la separación,
terminación del tratamiento y el duelo consiguiente).
Se obliga al paciente a imaginar un futuro con el ausente-presente sólo en la mente. Se fuerza a un
ejercicio de imaginación donde es posible detectar si esta persona puede pensar en un futuro o si está
totalmente anclada en el pasado. Aquí se inserta también la indicación de psicoanálisis, si así lo
requiriera la situación. El terapeuta debe poder funcionar imaginativamente junto con el paciente,
forzándose a sí mismo a imaginar un futuro para esa persona, descubriendo nuevos posibles
proyectos. Para esto, a lo largo del módulo se habrá ido recolectando diversos datos.

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Es posible que a esta propuesta imaginativa no tengan acceso muchos pacientes en este momento
de duelo. Hay que ‘forzar’ este juego, proponiéndoselo como tal. El terapeuta puede prestarle su
imaginación, imaginando junto con el paciente, construyendo un proyecto para él.
En la última sesión, se le pide al paciente que se examine. Que reflexione acerca de sí mismo. Que
comunique que fue lo que más quedó en su mente, dentro de lo que se vio en este módulo. Si el
examen que realiza el paciente fuera de la naturaleza de una situación sin salida, se le pide que
imagine otra situación menos depresiva, donde la posibilidad de sentirse necesitado por otros implica
un compromiso de vida.

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