Administración de

Dolor pélvico crónico

LAUREN A. BISHOP, MD
Fertilidad de Shady Grove, Rockville, Maryland
Resumen: El manejo del dolor pélvico crónico plantea
un desafío importante tanto para los médicos como para los pacientes.
Los pacientes deben ser evaluados tanto para ginecología como para
condiciones no ginecológicas, y> 1 fuente puede ser
identificado. El tratamiento incluye tanto médicos como
opciones quirúrgicas, y es importante establecer realistas
metas con los pacientes. El tratamiento puede no ser curativo, pero
debe mejorar la calidad de vida del paciente.
Palabras clave: dolor pélvico crónico, endometriosis, inter-
cistitis inicial, síndrome del intestino irritable

Introducción
El dolor pélvico crónico se ha clasificado
por el Colegio Americano de Obstetricia
y Ginecología según duración,
gravedad y ubicación. Se define como
dolor de Z6 meses de duración, y es de
suficiente severidad para causar funcional
discapacidad o requieren atención médica. 1
El dolor se localiza en la pelvis, ante-
pared abdominal anterior al nivel o por debajo del nivel
del ombligo o la espalda lumbosacra
o nalgas. El dolor pélvico crónico plantea un
desafío significativo tanto para el paciente
y proveedor. El dolor puede ser debilitante
impactando el trabajo y la carrera de los pacientes como
así como la familia y las relaciones. Physi-
cianos buscan causas orgánicas, y son
a menudo se desanima cuando las pruebas de diagnóstico-
ing no es concluyente, o el tratamiento da como resultado
mejora mínima del dolor. Crónico
Se cree que el dolor pélvico tiene una prevalencia
lencia del 3,8% 2 y representa al alza
del 25% de las visitas al consultorio. 3 Se estima
que el dolor pélvico crónico tiene un efecto directo y
costo indirecto de más de 3 mil millones de dólares
anualmente. 4 Las causas no se limitan a un
origen ginecológico, y los pacientes pueden
a menudo tienen> 1 condición que contribuye a
su dolor crónico (Tabla 1). Este artículo
revisa la evaluación y la gestión
de dolor pélvico crónico.
Evaluación
HISTORIA
Los pasos más importantes en la evaluación
ción de un paciente con dolor pélvico crónico
son una historia completa y física
examen. Una historia cuidadosa puede guiar
el proveedor para determinar si la fuente
del dolor es ginecológico, gastrointestinal,
genitourinario, musculoesquelético o psiquiátrico
de origen psicológico. El internacional
Pelvic Pain Society ha desarrollado una pélvica
formulario de evaluación del dolor para ser completado por
pacientes antes de su visita al consultorio, minimice
el riesgo de omitir la historia pertinente
componentes. 5
El autor declara que no hay nada que revelar.
Correspondencia: Lauren A. Bishop, MD, Shady Grove
Centro de Ciencias de la Reproducción y la Fertilidad, Rockville, MD.
Correo electrónico: Lauren.Bishop@integramed.com
OBSTETRÍA CLÍNICA Y GINECOLOGÍA / VOLUMEN 60 / NÚMERO 3 /
SEPTIEMBRE 2017
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OBSTETRÍA CLÍNICA Y GINECOLOGÍA
Volumen 60, Número 3, 524–530
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El momento del dolor puede ayudar a determinar
mía la causalidad. Por lo general, gineco-
El dolor lógico es de naturaleza cíclica, ocurre
durante o antes de la ovulación o la menstruación
ación. Los pacientes deben ser interrogados sobre
teniendo en cuenta la ubicación, la duración y
radiación del dolor.
Intensidad y tipo como palpitaciones,
Un dolor agudo o sordo también debe ser
determinado. El paciente debe ser interrogado
mencionado con respecto a cualquier síntoma asociado
toms incluyendo estreñimiento, diarrea,
náuseas, vómitos, dolor de cabeza y disuria.
Un historial médico completo que incluya obstetricia.
cal, ginecológico y quirúrgico deben ser
adquirido. También es importante identificar
cualquier historia pasada o física actual,
abuso psicológico o sexual como estos
se ha encontrado que son factores de riesgo para
desarrollar dolor pélvico. 6
EXAMEN FÍSICO
El examen físico no debe ser
limitado a un examen ginecológico típico
ción, pero también debe incluir la evaluación
de los músculos, articulaciones y abdominales
pared. Muchas mujeres con enfermedad pélvica crónica
dolor encontrar un examen pélvico particu-
muy incómodo, por lo que puede ser
beneficioso para realizar musculoesquelético
y exámenes abdominales primero. 1 Eval-
ución con el paciente sentado permite la
proveedor para evaluar la sensibilidad a lo largo
la columna, los músculos paraespinosos y los sacos
articulaciones roilíacas. Aunque el paciente es
supino uno puede evaluar para hernias, masas,
sensibilidad puntual, ascitis, protección y
rigidez. Dolor con la flexión del recto.
los músculos están asociados con abdominales
síndrome miofascial de la pared, mientras que el dolor
sobre la sínfisis púbica sugiere pelvis
relajación de la cintura, inflamación del músculo recto
mación u osteomilelitis. 2
Debe comenzar el examen pélvico
con inspección visual para cualquier cutáneo
lesiones, eritema, secreción, fisuras o
trauma. Esto es seguido por un neuro-
evaluación lógica de la sensación y la
flexiona. La prueba del aplicador de punta de algodón puede
ser utilizado para diagnosticar condiciones tales como
vestibulitis vulvar y alodioma cervical
nia 1,7 así como sensibilidad sobre cicatrices
de cirugías previas u obstétricas
reparaciones de laceraciones. Examen interno
debe comenzar con 1 dedo, identificando
dolor o espasmo en el introito sugerente
del vaginismo. La pared vaginal anterior
y la uretra debe palparse como cualquier
dolor a la palpación o nodular puede estar asociado
con divertículo uretral, pared vaginal
quistes o cistitis intersticial. 2 Examina-
ción del cuello uterino puede revelar signos de
TABLA 1. Causas comunes de crónicas
Dolor pélvico
Ginecológico
Adenomiosis
Adherencias
Endometritis crónica
Endometriosis
Leiomiomata
Quistes ováricos
Síndrome del remanente ovárico
Dolor ovulatorio
Síndrome de congestión pélvica
Enfermedad pélvica inflamatoria
Salpingitis
Urológico
Neoplasia de vejiga
Infección crónica del tracto urinario.
Disinergia del detrusor
Cistitis intersticial
Cistitis por radiación
Divertículo uretral
Carúncula uretral
Urolitiasis
Gastrointestinal
Obstrucción intestinal intermitente crónica
Colitis
Estreñimiento
Enfermedad diverticular
Hernia
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome del intestino irritable
Musculoesquelético
Dolor miofascial de la pared abdominal
Dolor coccígeo crónico
Compresión de vértebras lumbares
Enfermedad degenerativa de las articulaciones
Hernia de disco
Fibromialgia
Contractura muscular
Espasmos musculares del suelo pélvico
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infecciones pélvicas y palpación del
El fondo de saco posterior puede exponer los puntos gatillo.
asociado con implantes de endometriosis.
El examen bimanual del útero es
luego realizado para evaluar el punto de licitación-
ness asociado con fibromas, o difuso
ternura y agrandamiento asociados
con adenomiosis. Por último, rectovaginal
se realiza el examen, teniendo en cuenta cualquier
nodularidad o sensibilidad, así como dura
heces en el recto compatibles con
estreñimiento crónico o intestino irritable
síndrome.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas de laboratorio y las imágenes deben
realizado con base en sospecha clínica
después de la historia y el examen físico
ción. La ecografía pélvica puede ser útil en
diagnóstico de fibromas, adenomiosis y
quistes ováricos, incluidos endometriomas.
Cultivos vaginales, preparación húmeda y vaginal
Debe obtenerse el pH si hay una infección.
sospechado. Cultivos de heces para huevos y
parásitos, enema de bario, colonoscopia,
y la endoscopia puede estar justificada en
pacientes que se cree que tienen un trastorno gastrointestinal
fuente nal de dolor. El tracto urinario puede
ser evaluado con análisis de orina y cultivo,
cistoscopia, pielograma intravenoso o
ultrasonido abdominal. Pruebas invasivas
como la laparoscopia se puede considerar
para diagnosticar endometriosis o adherencias,
aunque una laparoscopia negativa no
excluir una fuente física de dolor. 2
Manejo de Específicos
Causas
ENDOMETRIOSIS
Las quejas más comunes que conducen a
un diagnóstico de endometriosis es pélvico
dolor y dismenorrea. La causa exacta
del dolor asociado con la endometriosis
no es seguro, aunque se cree que es
atribuido a 3 posibles mecanismos;
sangrado de implantes endometriósicos,
efectos de las citocinas inflamatorias en el
cavidad peritoneal, e irritación de la
nervios del suelo pélvico. 8 El alcance de
enfermedad no siempre se correlaciona con la
grado de síntomas como mujeres con
el dolor severo puede tener una enfermedad mínima
en laparoscopia y aquellos con extensa
la enfermedad puede tener síntomas nominales. 9
La gestión médica es la inicial
tratamiento para el dolor de la endometriosis,
comenzando con analgésicos. No esteroideo
Los agentes antiinflamatorios son eficaces en
reducir el dolor agudo; sin embargo, a largo plazo
el uso es limitado debido al lado negativo
efectos. 1 Se observan limitaciones similares en
acetaminofén debido a la toxicidad hepática,
e inhibidores de ciclooxigenasa con gas-
daño renal y tric. Narcóticos opioides
son eficaces para eliminar el dolor agudo
exacerbaciones; sin embargo, el mal uso y el riesgo
de dependencia limitan su uso. Más nuevo
Se han desarrollado opiáceos que son
asociado con menos euforia incluyendo
oximorfona y tapentadol, y estos
debe ser considerado sobre el tradicional
opiáceos como oxicotina o hidroco-
hecho. 1
El dolor asociado con endometrio-
sis es cíclica y responde hormonalmente. 9
Estrógeno y progestágeno combinados por vía oral
las píldoras anticonceptivas tradicionalmente
se ha utilizado para tratar el dolor pélvico debido a
endometriosis 10 han sido encontrados
ser 75% a 90% efectivo para reducir
dolor pélvico, especialmente cuando se toma con
continuamente. 11 Se cree que esto es un resultado
de supresión de implantes de endometriosis
en el alto nivel de estrógeno y progesterona
estado inducido. 8 Mujeres con endometrio
sis han demostrado tener menos apop-
células tóticas en el endometrio eutópico, que
puede ser responsable del crecimiento continuo
y supervivencia de las células endometriales en ec-
tejido temático. 12 Alguna evidencia ha demostrado
que las píldoras anticonceptivas orales combinadas
puede potenciar la apoptosis en el endometrio
tejido. Un estudio piloto en 2013 mostró un 19%
reducción del volumen de endometriosis
nódulos en pacientes con rectovaginal
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endometriosis después de 12 meses de
uso combinado de anticonceptivos orales. 13
Progestinas solas como noretindrona
acetato y acetato de medroxiprogesterona
han tenido éxito en mejorar la pelvis
dolor asociado con la endometriosis. 14 Esto
se atribuye a la inhibición del crecimiento de
el revestimiento del endometrio y el endometrio ectópico
tejido metrial. La ovulación también se inhibe
en dosis más altas de progesterona, que puede
resolver el dolor pélvico cíclico asociado con
endometriosis En 2016, Vercellini et al 14
encontró que el 71% de los pacientes tenían
mejoría de su dolor pélvico después de 6
meses de uso de noretindrona. Similar suc-
Se encontró ceso en pacientes que usaban dienogest,
un derivado de 19-nortestosterona recientemente
aprobado para el tratamiento del dolor pélvico
debido a la endometriosis. 15 En 2014, un piloto
estudio mostró una mejora en crónicas
dolor pélvico, así como dispareunia y
disquecia en pacientes tratados con dieno-
gest para la endometriosis rectovaginal después de 3
y 6 meses de uso. 16 Efectos secundarios de los proges-
las latas incluyen aumento de peso, acné, náuseas,
vómitos y hemorragia intermenstrual.
Se observan menos efectos secundarios con la levo-
dispositivo intrauterino de liberación de norgestrel,
y esto también ha demostrado ser eficaz en
mejorar el dolor pélvico crónico. 17
Hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) agonistas como Lupron tienen
También se ha demostrado que mejora el dolor pélvico.
asociado con la endometriosis. Pulsátil
Se requiere secreción de GnRH para estimular
ula la hormona estimulante del folículo y
hormona luteinizante que da lugar a la ovulación.
Los agonistas de GnRH provocan amenorrea y
prevenir nueva siembra peritoneal. 8 Dolor pélvico
típicamente mejora dentro de 4 a 8 semanas de
iniciación. Los efectos secundarios de Lupron son el resultado
del estado de hipoestrógenos. El mas com
Los efectos secundarios comunes incluyen síntomas vasomotores
toms, que se ha informado que afectan
> 80% de los pacientes. 18 El uso prolongado tiene
se ha asociado con el agotamiento de minerales óseos
y la terapia complementaria debe ser
iniciado en pacientes sometidos a largo plazo
tratamiento. Estrógeno combinado de dosis baja
y la terapia con progestina previene el agotamiento óseo
ción, y también mejorar los síntomas vasomotores
toms. Estudios que comparan agonistas de GnRH
con y sin complemento de combinación
la terapia han mostrado tasas comparables en
mejoría del dolor pélvico y menos
Se observaron efectos en el grupo con combinación
tratamiento de adición de nación. 19,20 Adicional
Los regímenes complementarios incluyen progestina sola,
bisfosfonatos y raloxifeno. Sin embargo,
en 2008 Stratton y sus colegas asignaron al azar
pacientes con dolor pélvico crónico
ir a la resección laparoscópica de endome-
triosis para recibir raloxifeno o no recibir más
terapia posoperatoria, y encontraron pacientes
tratados con raloxifeno tuvieron un retorno más rápido de
dolor pélvico y requirió cirugía adicional
gery. 21 agonistas de GnRH han demostrado ser
exitoso en la reducción del dolor pélvico; sin embargo,
hasta un 85% volverá a tener síntomas
después de suspender el tratamiento. 22
Danazol, un derivado de etisterona,
se ha utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento de
dolor pélvico asociado con endometriosis.
Razzi et al 23 realizaron un estudio prospectivo
que mostró mejoría del dolor y
reducción de la nodularidad del rectovaginal
tabique en mujeres tratadas con vaginales
danazol después de 3, 6 y 12 meses de uso.
Efectos secundarios importantes relacionados con los andrógenos
incluyendo acné, hirsutismo y profundización
de la voz se han asociado con
uso de danazol; sin embargo, cuando se administra por vía vaginal
estos efectos secundarios fueron menos comunes.
Los inhibidores de aromatasa también se han
demostrado ser eficaz para reducir la pelvis
dolor debido a la endometriosis. Aroma-
Se ha encontrado actividad tasa en endome-
implantes de triosis pero está ausente en el útero
endometrio Se ha propuesto que
las prostaglandinas inducen la actividad de la aromatasa
en los implantes ectópicos, dando lugar a nuevos
crecimiento. 24 Un estudio prospectivo dirigido a
evaluar los beneficios de la noretindrona
acetato con y sin la adición de
letrozol mostró una mayor mejora de
dolor en pacientes con la combinación
tratamiento. 25 En 2015, Agarwal y Foster 26
demostró que el tamaño del endometrioma era
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reducido en pacientes después de 3 meses
de letrozol con acetato de noretindrona.
La mejoría en el paciente pélvico también fue
informado en estos pacientes.
Manejo quirúrgico de la pelvis crónica
se logra el dolor de la endometriosis
mediante resección de lesiones ectópicas o
definitivamente con la extirpación de los ovarios.
Alrededor del 10% al 32% de las histerectomías
se realizan para el dolor pélvico crónico,
y aproximadamente el 20% son para endometriosis. 27
Durante la laparoscopia, la endometriosis puede
parecen quemaduras de pólvora o pequeñas rojas o
manchas azules con arrugas adyacentes en
superficies peritoneales. En comparación con
laparoscopia diagnóstica, pacientes sometidos a
yendo a la escisión de implantes de endometriosis
tienen mejoría del dolor pélvico y
calidad de vida. 28 Hay evidencia mixta
para apoyar la resección versus ablación de
implantes de endometriosis. En 2014, Healey
et al 29 publicaron un estudio controlado aleatorizado
ensayo que compara los resultados a largo plazo en
pacientes sometidos a resección versus
ablación a intervalos de 3 y 6 meses para
5 años. Encontraron una reducción del dolor
puntajes en todos los intervalos durante el período de 5 años
período en ambos grupos; sin embargo, mas
los pacientes requirieron tratamiento médico para
endometriosis a los 5 años en la ablación
grupo.
CISTITIS INTERSTICIAL
La cistitis intersticial es una inflamación crónica.
ción de la vejiga. Es difícil
diagnosticar a medida que los pacientes experimentan diversas
síntomas del tracto urinario y dolor pélvico.
Los pacientes a menudo experimentan incomodidad con
micción, y puede tener sub-
hemorragias mucosas en la cistoscopia.
Las modificaciones en el estilo de vida son de primera línea
tratamiento para el dolor pélvico asociado con
cistitis intersticial, incluida la modulación dietética
ificaciones y vaciamiento cronometrado. 30 A aleatorio
izado ensayo controlado ha demostrado que la cimetidina
mejora el dolor suprapúbico cuando se combina
comparado con placebo, 56% a 6%. 31 El
La Asociación Americana de Urología también
recomienda hidroxicina, amitriptilina,
y pentosano como medicamentos orales para
alivio del dolor pélvico y los síntomas urinarios
toms debido a la cistitis intersticial. 32 pulg.
dimetilsulfóxido travesical, heparina o
Se puede considerar la lidocaína en pacientes.
con síntomas refractarios al estilo de vida
modificaciones y regímenes orales. 30 Allí
es una investigación en curso para tratamientos adicionales
opciones de mento para mejorar el dolor en los pacientes
con cistitis intersticial. Un metaanálisis
de 5 estudios que comparan la toxina botulínica
escriba inyecciones de A a placebo han demostrado
resultados inconstantes, especialmente para el dolor
control. 33 mayor control aleatorio
los ensayos deben realizarse antes de
se pueden hacer recomendaciones. Ciclo-
la espina A también está emergiendo como un potencial
tratamiento para la cistitis intersticial. Tres
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado
ciclosporina A para ser superior al pentosano
para aliviar el dolor. 34
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Se estima que entre el 14% y el 22% de los
el dolor puede atribuirse a muskulokeltal
causas. 35
Las condiciones comunes incluyen
espasmos musculares del suelo pélvico, abdominales
pared dolor miofascial, fibromialgia y
artritis de cadera o displasia del desarrollo.
Un examen físico completo es
la mejor forma de diferenciar la musculoesquelética
dolor letal de origen ginecológico. Mi-
El síndrome de dolor ofascial se presenta típicamente
como un dolor sordo, constante o intermitente,
y puede deberse a un traumatismo muscular o
microtraumatismos repetitivos. Tratamiento en
incluye inyecciones de puntos gatillo con local
anestésicos y eliminación de cualquier precipitación
Factores de itating. 36 signos de suelo pélvico
Los espasmos musculares incluyen aumento de la pelvis.
tono muscular y sensibilidad puntual en
examen. El tratamiento de primera línea es
terapia 37 e inyecciones analgésicas
puede considerarse para el dolor refractario. 35
SII
Los trastornos gastrointestinales son comúnmente
asociado con dolor pélvico crónico. los
El tratamiento primario para el SII es dietético.
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modificaciones. 2
Lactosa, sorbitol y
fructosa son ingredientes comunes resultado-
ing en malestar abdominal, y debe
ser eliminado de la dieta cuando el SII es
sospechado. Otros alimentos como cafeína
bebidas azucaradas, goma de mascar y alcohol
hol puede contribuir a la hinchazón y
debe evitarse en estos pacientes.
La gestión médica está dirigida a
síntoma principal del paciente: abdomi-
dolor y distensión abdominal, diarrea o
estipación. En pacientes con abdominal
síntomas de dolor, agentes antiespasmódicos
como diciclomina e hiosciamina
debería ser considerado. Los estudios han indicado
la incorporacin de psicolgicos
el tratamiento puede mejorar los resultados del paciente
en comparación con la medicación sola. 38
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Muchas mujeres con dolor pélvico crónico
también tienen problemas psicosociales, que
puede influir en la extensión del sufrimiento y
discapacidad. 2 Una historia de abuso sexual y
las dificultades matrimoniales son problemas comunes
que puede ser una fuente o exacerbar
dolor pélvico crónico. Tratamiento psicológico
El apoyo y el apoyo pueden ser beneficiosos en
estos pacientes, además de los antidepresivos
sants. Antidepresivos tricíclicos como
la amitriptilina ha demostrado mejorar
tolerancia al dolor en pacientes con enfermedades crónicas
dolor pélvico. 39 Un doble ciego aleatorizado
estudio de sertralina versus placebo mostró
sin mejoría en pacientes con pelvis
dolor 40 ; sin embargo, muchas mujeres con
El dolor crónico suele tener síntomas de
depresión y reabastecimiento selectivo de serotonina
tomar inhibidores aún puede ser beneficioso.
Conclusiones
El dolor pélvico crónico es un desafío
problema tanto para los médicos como para los
clientes. Es importante evaluar tanto
ginecológicos y no ginecológicos
fuentes de dolor pélvico. A menudo puede
ser varios factores contribuyentes que
quire tratamiento. Es importante establecer
objetivos realistas con los pacientes y aceptar
ese tratamiento puede no ser curativo, pero
debe permitir al paciente vivir una vida más
vida normal que no está restringida por
dolor pélvico crónico.
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