NEUROLOGÍA|ACV|DR.

SALCEDO|SEMESTRE IX 25/09/2021
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La enfermedad cerebrovascular ya desde hace mucho tiempo fue descrita,
por ejemplo, por Hipócrates como el inicio repentino de parálisis o sea de
aquí deducen que este es un cuadro de inicio brusco acompañado de un
fenómeno deficitario, cuadro brusco deficitario.
Miren de en qué año se hacen autopsias y se identifican signos de hemorragia
intracerebral (solo menciono eso acerca de esa diapo)
La frecuencia de la enfermedad cerebrovascular o del ataquecerebrovascular, primero vamos a hacer
una diferencia la enfermedad cerebrovasculares aquella que se caracteriza por una serie de trastornos
por ejemplo un paciente es hipertenso, es diabético ,anda con los
colesteroles elevados ,es sedentario; eso ya va constituyendo una
enfermedad cerebrovascular ,cuando esta enfermedad llega a la
cima de su de su proceso, es decir, cuando genera un infarto o
una hemorragia ese hecho es el ataque cerebrovascular
,antiguamente accidente cerebrovascular entonces el ataque
cerebrovascular tiene15 millones por año en el mundo, 5
millones van a morir temprano ,es la segunda causa de muerte ,y
dos tercios en países de vías dedesarrollo ,discapacidad 5
millones permanecen con secuelas discapacitantes, y es la
tercera causa mundial de discapacidad,y en los países en desarrollo su incidencia se ha incrementado
en un 100% en cuatro décadas.
Del 100% de los pacientes que tienen un fenómeno
vascular un ataque cerebrovascular,sólo un 10% tienen
recuperación casi completa,25% va a quedar con
recuperación con alteraciones menores,40% secuelas
moderadas que van a requerir cuidados especiales, 10%
requieren cuidados en instituciones de salud,entonces si
suman ahí hay 65% y ese 5%muere ,entonces estos
porcentajes van a ir cambiando de acuerdo a donde se van
a suceder ,no es lo mismo un paciente que tieneun acv en
una ciudad con sistemas o un país con sistemas de salud
mucho más adelantados que en ciudades o paises donde esta enfermedad no tiene la importancia,
entonces esa es la importancia de que ustedes conozcan tempranamente este tipo de problemas .
En el perú. una prevalencia de mayores de 65 :2.7 en zonas rurales
6.8 son urbanas , una diferencia que probablemente es con toda
seguridad la falta de diagnóstico en zona rura; la mortalidad pero si
ahí es más del doble en la zona rural que en la ciudad un 28 % más
de la cuarta parte se muere en la zona rural y sin diagnóstico la cuarta
parte, y sin diagnóstico en la zona urbana un 17% y este dato es
importante porque un hospital casi el 30% y ahora un poco más
acuden dentro de las primeras 3 horas de la enfermedad y esto de
las 3 primeras horas es importante para trombolisis y se encuentra
que la atención médica y el concepto de la familia sobre estos
cuadros tienen un alto grado de desconocimiento ,no es raro

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encontrar en servicios de emergencia que va el paciente y son tratados algunas veces como que fuera
problemas psiquiátricos, otras como que es un vértigo, que es un mareo ,de tensión o no se preocupe
mañana se va a pasar si mañana es igual regresa, entonces hay un desconocimiento de la parte médica
que no estoy hablando de cualquier hospital.

En nuestro hospital Carlos alberto seguín de la seguridad social

tenemos que es la 1º causa no infecciosa de hospitalización, es
Este es un artículo del diario comercio y de hace años ¿de que
la 3º causa demuerte y la 1º causa de invalidez, esto es al AQP-
muere a los peruanos? como pueden ver acá infección
seguro social
respiratoria aguda baja, 2º lugar enfermedad cerebrovascular,
y luego viene una enfermedad pulmonar intersticial o el infarto
cardíaco, diabetes como origen muchos de estos pacientes con
la enfermedad cerebrovascular terminan haciendo neumonía y
esa neumonía es la que va a matar al paciente con la ACV

Estos son los diagnósticos de hospitalización en el caso

obviamente esto es antes de la pandemia: vesícula después de
la acv, angina, insuficiencia renal crónic, tumores malignos,
fibrilación auricular, esquizofrenia, entonces fíjense la cantidad
de pacientes en hospitalización obviamente el acv es la 1º causa.

En lo que significa la atención del paciente, esto también es

AQP, el hospital que ya tiene constituida una unidad
vascular, en el nacional este mes ya comenzamos 24 horas la
atención de vasculares al tener unidades vasculares
tranquilamente todo paciente puede ser troombolisado,
pero no tenemos unidades de manejo multidisciplinario, hay
tiempos prolongados de hospitalización y las complicaciones
son frecuentes
CASA : 60% tienen secuelas discapacitantes ,menos de la mitad acude al mes a la consulta ,la mortalidad
de 21 % al año, 25% han hecho demencia ,11 % están
deprimidos y 40 % necesita un cuidador ,entonces estos
datos demuestran que el acv no sólo es un problema
severo para el paciente, para los sitios que ofrecemos
salud ,sino también para todo lo que es la familia por
eso se ha convertido desde hace muchos años una
enfermedad desatendida y olvidada y una de las
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razones es este desconocimiento que existe acerca del manejo
de la acv, entonces antes de que existiera trombolisis y hace
10 años pero aún persiste esta idea de que la acv ya que una
vez que se estableció ya no hay nada que hacer, ha hecho que
miremos a la acv siempre con un trastorno,” bueno ya te dio
,que vas a hacer, a su rehabilitación”, entonces la idea es que
tengan ustedes el concepto claro de lo que significa un
tratamiento con trombolisis en un paciente con infarto
cerebral y qué es lo que vamos a ver después .
En costos fíjense esto está en EEUU el costo total en la acv en EEUU es de 48 billones en un año, los
costos directos de atención médica y terapia 36 billones por año y los indirectos 23 millones o sea
fíjense lo que cuesta una enfermedad cerebrovascular.
29 de octubre día mundial del ataque cerebrovascular
Factores de riesgo
dentro de ellos se ha establecido desde hace mucho
tiempo que hay factores de riesgo que son no
modificables nadie puede modificar a sexo ,la edad, la
raza o la genética, pero estos factores de riesgo
modificables ahí es donde uno debe apuntar para evitar
que este problema de la enfermedad cerebrovascular
termine en un ataque cerebrovascular y dentro de ellos
como pueden ver está la hipertensión ,la diabetes ,las
hiperlipemias, el tabaco, la obesidad ápneas del sueño
,anticonceptivos ,alcoholismo, estrés psicosocial depresión ,cardiopatías.
El enfoque entonces debe ir dirigido a primero una prevención primaria
debemos ir apuntando y ya eso vamos a ir como unidad de vasculares es
ver a todos los pacientes hipertensos, diabéticos y hacerles conocer los
riesgos de su enfermedad, entonces mientras no se le haga conocer qué
puede significar ser hipertenso, ser diabético ,el paciente no va a cumplir
una medicación, un tratamiento para llegar a evitar un acv ,entonces toda
la prevención primaria debe ir a sitios obviamente de nivel 1 2 y 3 dejando
para el nivel 4 ya con unidad vascular diagnóstico y tratamiento después
que se terminó este proceso debe existir una prevención secundaria pero
en él existieron la rehabilitación la prevención secundaria es el manejo tienes todos los factores que
han generado en la acv para evitar la nueva presentación de este cuadro.
No se olviden ustedes preguntas de examen pero
más que una pregunta de examenes el hecho de que
ante cualquiera de estos cuadros por ejemplo
:debilidad o adormecimiento en un lado del cuerpo
,dificultades en la visión en uno o ambos ojos,
dificultad para hablar o entender ,dolor de cabeza
más intenso que el habitual , vértigo o inestabilidad
:deben pensar en una ACV, estas cinco
manifestaciones han sido y sigue un tiempo tienes la

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propaganda porque se realiza por ejemplo en EEUU hasta canciones tienen para que el niño pueda
entender que cuando se ve eso en el abuelo llame al 911 entonces si bien en otros sitios se va con
educación hasta la casa para cualquiera de estos eventos llevar al paciente de emergencia o en esos
medios llamar al 911, acabamos apuntando al que el médico general, el alumno de medicina como
ustedes, ante cualquiera de estas cosas ponga al paciente y lo lleve a un sitio donde hagan trombolisis
y ahorita pues definitivamente el hospital nacional ya cuenta con equipo y se puede hacer las 24 horas
entonces esto debe estar en ustedes guardado en un archivo ahí esto no debo olvidar, no porque me
van a preguntar en el examen y están advertidos, sino que simplemente deben saber siempre ustedes
tienen padres, tios, abuelos , y el tomar la decisión de que esto puede ser pensar en un ataque
cerebrovascular va a cambiar completamente la vida del paciente y de la familia del paciente por esos
doctores estas cinco cosas nose olviden.
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cerebrovascular es una disfunción
cerebral de origen vascular ,pero ahí en rojo inicio
agudo ,esta disfunción y origen vascular como ustedes
ya saben, puede ser anterior o del territorio carotídeo
o posterior o del territorio vertebro basilar, este cuadro
de inicio agudo puede tener un curso ,una vez que ha
sucedido el cuadro una evolución estacionaria, puede
regresar a la normalidad en forma parcial o completa,
o una regresión parcial o completa en la que los signos los síntomas que presenta el paciente, o pueden
continuar un curso progresivo.

Aquí tienen el territorio de la

El territorio inferior de la el sistema vertebro basilar ,el anterior
cerebral del sistema carotideoo
era carotideo y este es el basilar ,en la anterior era anterior y este
izquierdo
es el posterior ; entonces en este vale la pena recordarles estas son
las arterias vertebrales se juntan y dan el tronco de la basilar y este
tronco de la basilar remite ramas que van a regar el tronco cerebral
y luego se separan en los comunicantes posteriores y con las ramas
ya de la cerebral media territorio de la carótida el sistema carotídeo
se forma en el polígono de wills, con la comunicante anterior y esta
constituye todo el sistema vascular de un cerebro normal, por eso
el territorio posterior va irrigar : (no olviden) tronco, cerebelo y
Hemisferios cerebrales en su parte posterior.

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La cara anterior, porque ya tienen otra visión de lo que es el

polígono de willis y la forma como se ve la cerebral anterior, iba
a irrigar esta parte por eso puede haber infartos en este
territorio que van a dar solamente un deficiente motor crural
recuerden que acá está la pierna, entonces pueden traer un
déficit funcional motor de solo la pierna y hemos visto que
algunas veces si no está el brazo no se cree que sea se acv

Esa es la distribución de cada uno de los

sistemas arteriales con colorcito de sus ramas
principales

La acv tiene 2 formas es isquémico o hemorrágico:

Tipo isquémico: va a traer varias formas dentro de ellos
está el ataque isquémico transitorio, déficit isquémico
reversible, infarto con déficit menor, o infarto progresivo esto
estos conceptos de acá este este y éste ha sufrido variaciones
con el tiempo y el que nos interesa mucho es este el ataque
isquémico transitorio y les vamos a explicar por qué
poteriormente.
Tipo hemorrágico: puede sería una hemorragia
intracerebral, la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia
intraventricular, creo que de lo que es hemorragia
subaracnoidea en la clase de cefaleas agudas hemos hecho sobre esto y la hemorragia intraventricular
ya saben que es cuando el contenido sanguíneo invade el espacio al sistema intraventricular y eso
representa generalmente una complicación de una hemorragia intracerebral o subaracnoidea , pero
que se caracteriza básicamente por el compromiso del sensorio y mal pronóstico. Esos términos
postales siendo constantemente modificados.

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ISQUEMICO:
Ataque cerebrovascular isquémico ya hemos dicho el
ataque transitorio estos , son episódico y focal, tienen
inicio brusco, signos y síntomas de breve duración ,Y
el concepto de recuperación completa en menos de 24
horas hay que sacárselo de la cabeza ,y la recuperación
completa para decir este es un IT es menos de una
hora ,el concepto este de las 24 horas es vital en la
toma de decisiones, un ataque (y esto lo van a ver en
las prácticas y creo por favor que quede claro) si el
ataque isquémico transitorio vamos a tenerlo conceptuado como la recuperación del paciente en
menos de 24 horas y este paciente llega a las dos horas, vale la pena esperar 24 horas y decir esto es
un infarto no es una IT y resultó siendo un infarto es el concepto asociado a que trombolisis es el
tratamiento ,pero trombolisis necesita el paciente llegue antes de las 24 horas y media ,hace que este
concepto de IT(ISQUEMICO TRASNSITOTIO) sea ya no la recuperación completa en menos de 24horas
,sino en menos de una hora y las estadísticas han demostrado que la mayor parte de IT antes de la
trombolisis , o sea donde el tiempo no tenía mucho que mucho valor y se recuperabán la mayor parte
en menos de dos horas ,pero ahora no podemos esperar ni un minuto para el tratamiento ,porque solo
contamos con cuatro horas y media, ojalá que se pueda hacer hasta seis horas y creo que eso va a ser
posible pronto, pero la idea es antes de las cuatro horas y media.
¿quién es el responsable de la enfermedad cerebrovascular? la presencia de trombos, estos son
secundarios de la oclusión de una arteria, produce una alteración primaria de la pared de un vaso
arterial comprometido, ese es un trombo, tapa la arteria.
el émbolo sale de otro sitio, de cualquier punto del
sistema vascular va por el sistema circulatorio, y tapa
la arteria, este émbolo puede partir de arteria-
arteria, corazón o pulmón

HEMODINAMICO :
se va a producir en un territorio arterial en que
su segmento proximal presentó oclusion o
estenosis grave es decir, vamos a tener una
disminución de la perfusión sanguínea ,una caída
de la presion arterial o el fenómeno de robo
,todo esto va a llevar a la isquemia ; una de las
razón qué demostraron con el tiempo que el
paciente llegaba con un acv :digamos con una
paresia braquial y ese cerebro ya está tomando
sus medidas para hacerle llegar oxígeno a el
territorio que está siendo afectado y ¿como hacía el cerebro eso? subiendo la presión y al subir la
presión le llegaba mayor cantidad del cerebro de oxígeno de su cerebro y lamentablemente al ver esa
subida de presión en los servicios de atención inmediata de estos pacientes se bajaban la presión

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entonces bajamos la presion ,llevabamos a hipotensión ,esto más bien es otro fenómeno (señala
fenomenooo de robo) y todos estos llevaban a laisquemia entonces si tapamos o se tapa la parte más
próximal de una arteria va a suceder eso y si a esto le agregamos medicamentos hipotensores el
fenómeno vascular es mucho más severo.
Aquí tienen la lista de todos los trastornos asociados a problemas cardiovasculares:
Todo esto va estar dentro del plan de
trabajo que se tiene que hacer en un
paciente con Enfermedad cerebrovascular.

Etiologías de causa inhabitual

Esta es la relación de todas las causas inhabituales. Una
vez que se ha estudiado, se encuentra y hay que pasar a
estudiar todos estos trastornos. Dentro de ellos esta la
migraña, que es la primera causa de cefalea en mujeres
menores de 30 años y que no tienen los factores que la
diapositiva anterior.
INFARTO DE LA CARÓTIDA INTERNA: Clínica

• Trastorno motor: Se va a comprometer todo el

homúnculo motor.
• Trastorno sensitivo:
• Trastorno visual hemianóptico:
• Desviación óculo-cefálica
• Trastorno de lenguaje
Este es un cerebro visto del lado izquierdo.

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INFARTO DE LA CEREBRAL MEDIA
Ahí pueden ver la cerebral media, ahí están las
arterias lenticuloestriadas, van a irrigar justo
la cápsula interna. Recuerden que la cápsula
interna es el sitio donde todas las fibras
motoras van juntándose, han partido de la
parte externa cerebral de la corteza y se van
juntando formando la corona radiada y van
pasando por esta estructura de la cápsula
interna que es muy pequeña, pero muy
compacta, lo que significa la cantidad; y esta
oclusión de una de estas arterias va traer un
déficit masivo grave porque estas pasando
todas las fibras en un corto espacio de todos estos sitios, entonces van a tener los que llamaban antes una
hemiplejia densa, severa, con una lesión pequeña.
Esta tomografía representa el caso de
un paciente de unos 74 años, es
llevado a la consulta por un déficit
derecho y afasia. El paciente es
evaluado y cuando se le pregunta la
edad, contesta una cosa luego otra
cosa, esto es interpretado como que el
paciente trata de marear al médico,
haciéndose el que generando
voluntariamente respuestas que no
corresponden a lo que se le ha
preguntado, y que su hemiplejia era
una hemiparesia severa, pero algo
movía pero que su hemiparesia era la
otra parte del cuadro psiquiátrico que
tenía, fu evaluado y consultado por el psiquiatra, ahí le dicen que no es psiquiátrico. ¿Dónde está el
problema? Esta tomografía que le toman al paciente fue informada como normal entonces si yo asumo que
este paciente porque tienen una TC normal, debo pensar que las manifestaciones clínicas de este paciente
son del grupo de enfermedades psiquiátricas, es lo que llevo a que lo deriven al servicio de psiquiatría,
entonces la Tc se pide para ver si es sangre o isquemia. Si sale “normal” es una isquemia, la hemorragia pinta
inmediatamente y con eso tienen la diferenciación, es mas para el maneo la TC es vital en el menor tiempo
posible sin contraste, porque no necesitamos contraste para ver si hay sangre o no. Inmediatamente la
sangre es visible en una TC sin contraste.
Los equipos tomográficos que hay ahora en nuestro medio, una TC lo realiza en aproximadamente 12 s,
antes se demoraba 12 min. Ahora en 12 s ya tienen una TC que hace ver que no es hemorragia. Este paciente
mientras llega, mientras se vio en emergencia, mientras se le tomó la TC mientras estuvo a cargo del
psiquiatra, tomaron 2 días y al tercer día hicieron la consulta y se repite la TC.
Fíjense, como este infarto aparentemente, aunque ya se veían cambios ahora se ve realmente todo un
infarto de toda la cerebral media pero ya con conversión hemorrágica. Entonces, el infarto van a verlo
oscuro, y la sangre van a vero blanco como el hueso.

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La primera TC es del paciente donde se veía ya algo y la segunda TC es a los 3 días, donde evidentemente se
ve un infarto con conversión hemorrágica pero este infarto no solamente se ha complicado con una
hemorragia, sino también pueden observar una desviación de la línea media, entonces ya era un paciente
con una hipertensión endocraneana, en este caso, cuando es secundaria a un infarto grande, se llama
hipertensión endocraneana maligna (Caso de Gustavo Serati), y estos necesitan cirugía para sacar el hueso
y que a este cerebro el edema no lo dañe permanentemente.
Entonces es una imagen compatible con un infarto de la cerebral media.
INFARTO DE LA CEREBRAL ANTERIOR
Aquí van a encontrar, primero debilidad en pierna
contralateral. Recuerden, el homúnculo motor.
Deviación oculocefálica, incontinencia urinaria,
reflejos de liberación frontal, apatía, alteración
conductual. O sea, todo lo que se observa en los
síndromes frontales.

INFARTO VERTEBROBASILAR

• Parálisis ipsilateral de par craneal con déficit

motor y/o sensitivo contralateral: Cuando
hicimos síndromes motores, estos van a
constituir las hemiplejías alternas, parálisis
ipsilateral, de un solo lado con el déficit motor
del otro lado.
• Déficit motor y/sensitivo bilateral:
Como esta estructura, es tan pequeña y por ahí
pasan todas las vías motoras de bajada, tienen
todas las vías sensitivas de subida, es muy
frecuente y normal encontrar: Déficit motor
y/sensitivo bilateral a predominio de pueden
encontrarlo.
• Alteración de movimientos conjugados de los ojos
• Síndrome cerebeloso: Como es vertebro basilar e irriga a cerebelo, van a tener síndromes cerebelosos.
• Alteración aislada del campo visual: Porque este sistema también va irrigar la parte posterior del cerebro,
lóbulo occipital y ya hemos visto en las hemianopsias que son
alteraciones de los campos visuales.
¿QUÉ HACER CON UN PACIENTE CON ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR?
• Primero, siempre una buena historia clínica, la historia
clínica en estos pacientes es vital, lo que más importa es el
tiempo de enfermedad, desde cuándo. Hay cosas que han
ido cambiando con el tiempo. Por ejemplo, es un paciente
que se ha ido a acostar a las 10 de la noche, y a las 6 de la
mañana van a verlo al abuelo, y el abuelo no mueve medio
cuerpo. ¿Cuál es el tiempo de enfermedad? Se considera en
trombólisis, e que el tiempo de enfermedad es el momento

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en que fue por ultima vez visto normal el paciente. Entonces, es importante para definir la conducta del
paciente.
• Saturación de O2.
• Bioquímica sanguínea
• Pruebas de coagulación
• ECG: En ese momento, se calcula que casi, creo que es un 22-23% los infartos cardiacos van de la mano con
infartos cerebrales, y la evolución cardiológica es vital en todo paciente con un cuadro de ACV.
• Rx de tórax
• TAC: Ahora tienen más valor y va a estar después de la historia clínica, por la forma en que se va a trabajar
o se esta trabajando ya con el manejo en una unidad de vasculares.

Estas 3 cosas eran antes de trombólisis, el final de la

clase teórica de la enfermedad cerebrovascular de tipo
isquémico.
Entonces, lo que le decíamos al alumno, era no bajar
bruscamente la PA, hay que bajarlo poco a poco; evitar
el uso de dextrosa y evitar los fenómenos que nos van
a llevar a la fiebre, o sea fenómenos infecciosos.
Entonces, esto explicaba porqué el paciente que tenia
un ACV y no iba al hospital, tenia mejor pronostico a
comparación de paciente que va por emergencia.
Porque, si hablamos de la PA el cerebro ya esta subiendo la PA para darle oxigeno al cerebro, al territorio
que está sufriendo isquemia.
Entonces, no era raro, era frecuente, pacientes que iban con una monoparesia braquial, inmediatamente
le tomaban la PA y le encontraban con 160/90, nunca se preguntaba cuál era la PA normal del paciente, e
inmediatamente le ponían su diurético la pastilla debajo de la lengua y otro a la vena. El asunto era que
tenían un paciente con 12/8 de PA en media hora y en media hora esa monoparesia era hemiplejia.
Lo primero que se ponía a un paciente en emergencia era dextrosa, y le están generando una hiperglicemia,
es veneno en las zonas de penumbra que son las zonas que están alrededor del infarto y si ustedes han
tenido ya la oportunidad de ir a un hospital, al servicio de emergencia, van a encontrarse con una triste
historia que hasta ahora sigue, que no quieren cambiar pese a todo lo que se ha dicho. Van a encontrar a
un viejito, desnudo con esos mandiles que les dan en os hospitales, unas batas abiertas por atrás,
totalmente desnudos y como no pueden moverse ahí están, estos pacientes rápidamente hacen neumonía
y fiebre. Ustedes van a ser testigos que el paciente de al lado que es un joven de 30 años va estar con su
polo, pijama con calzoncillo, con pantalón de pijama y con sus medias, y el paciente con ACV está desnudo,
solo con su mandilón.
Entonces, fíjense como se manejaba antes esto, lo que recomendábamos en las clases teoría era esto y ahí
terminaba de lo que era el ACV de tipo isquémico, pero ahora
las cosas son diferentes, y esto tienen que quedar bien en
ustedes, porque como médicos lo van a ver, en la familia y
necesitamos una conducta adecuada de parte de ustedes,
ahora y siempre.

Este es un artículo del 95, donde se demuestra que el

ALTEPLASA es útil para el manejo del infarto agudo cerebral,
entonces a partir de ahí aparece esto, el cerebro es tiempo,

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porque no se puede administrar esta medicación en ese tiempo 3horas, en las 3 primeras horas y que luego
4.5 horas.

Entonces, este estudio demostró esto, y lo más

importante, de al menos 30% con mínima
discapacidad a los 3 mese y este beneficio no se asoció
con ningún aumento en la mortalidad. O sea, esto hizo
ver, desde el año 95 un concepto diferente del manejo
del ataque cerebrovascular.

HISTORIA EN EL TRATAMIENTO DEL ACV

En junio del 96, el uso del activador del
plasminógeno tisular recombinante intravenoso en
el ictus isquémico fue aprobado por la FDA, como
tratamiento para el ictus agudo.
En los meses siguientes de su aprobación, tanto la
Academia de neurología como la American del
corazón y la revista stroke publican las
recomendaciones para el uso de la trombólisis en el
ictus isquémico agudo, es decir cómo debe ser
maneado el paciente para ser sometido a
trombólisis.

10 años después…
De que esto ya era una medida, en el hospital nacional
nace la pregunta de si podemos o no hacer esto, y empieza
el trabajo.

• Primero, información sobre trombólisis.

• Precisar el procedimiento
• Mejorar los tiempos de acceso al hospital

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ESCALA DEL NIHSS

En esta escala tienen que dar un examen de cómo se maneja la parte
clínica, cómo haces el examen para valorar esta escala y ellos te dan tu
certificado que estas capacitado para el uso de esta escala. Entonces,
todos los neurólogos pasamos ese examen, tenemos el medicamento
en la farmacia de hospital. Tenemos UCI, emergencia, TC y laboratorio,
desde ese punto de vista es factible esta escala.

Aquí van a evaluar la

conciencia, las preguntas de
orientación, órdenes
sencillas, mirada conjugada,
campos visuales, paresias,
motricidad en brazo derecho
o izquierdo y esto marca un
grado de severidad.
Es leve: 1-5
Moderado: 6-9
Moderado a severo: 11 -15
Severo: 16-20

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A quien le importe, acá esta la dirección para que puedan dar
el examen, está en inglés y español.
Hagan la prueba, pero para este examen ellos les van a dar
clases a ustedes estos son todos los ítems que van a ver, les
van a explicar cómo se evalúa a un paciente en la evaluación
de esta escala,
cómo se hace el
examen y luego
dan el examen que
dura 30 minutos
con preguntas
básicas y sencillas, pero pueden cometer
solo hasta 2 errores.

Entonces, cumplimos toda la información

u todo lo que necesitábamos para poder
pensar que y como actúa este activador del plasminógeno tisular.

Activador del Plasminógeno Tisular recombinante (rtPA)

O “ALTEPLASA” que es su nombre comercial.
• Primero, que fue obtenida por ingeniería genética.
• Es una molécula casi idéntica a la endógena.
• Es una glucoproteína.
• Inicialmente se usó para el IMA

• Depuración plasmática, rápida, mas del

50 % es eliminada en 5 minutos y casi el 80%
a los 10 min.
• Dosis total: 0.9 mg/kg máx. 90 mg. 10% se
administra en bolo inicial y el resto en una
hora. 1ml=1mg.
• Relativamente inactivo en circulación:
Por aja afinidad del plasminógeno y alta
afinidad por la fibrina, al llegar al coágulo
activa al plasminógeno y eso supone que va disolver el
coágulo.
ESTABLECIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS
Aquí tienen las 7 Ds:

• Detección: Del inicio de los signos y síntomas de un ACV.

Entonces, ¿dónde v ir el paciente primariamente? Muchos
pacientes van, por ejemplo, la seguridad social, van
directamente al Yanahuara, Escomel, Melitón y un grupo

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va directamente al hospital nacional. Pero los que van directamente al hospital nacional, o hay problema,
pero cual era el problema antes con el manejo del ACV, el paciente iba, por ejemplo, daba la referencia al
hospital regional, y lo rebotaban, esa conducta se le ha quedado ahí a los médicos tanto del Yanahura,
Metropolitano, etc. Que no es una emergencia si le pedían examen de orina, hemograma, colesterol, placa
de tórax, y como no había neurólogo pues esperaba toda la noche, hasta que al día siguiente se hacía a
consulta. Entonces esto debe cambiar, apenas se detecte la sospecha de que este paciente tiene un
ataque cerebro vascular inmediatamente debe pasarse a la siguiente D.
• Despacho: Envío inmediato, llevarlo en la ambulancia y derivar al hospital apropiado. No van a hacer
Escomel-Yanahuara, tiene que ser Escomel-Hospital nacional.
• Derivación:
• Dintel: El dintel es de la puerta del hospital, del triaje hasta llegar a la evaluación de los datos, incluyendo
la TC.
• Datos:
• Decisión:
• Drogas:
TIEMPOS IDEALES
Acerca de esto entonces, lo ideal, de la puerta del hospital,
donde es triado el paciente hasta el médico, 10 minutos como
máximo, al neurólogo, 15, debe realizarse la TC, máximo a los 25
min. Debe ser interpretada a los 35 min y tratado a la hora.
Entonces, en hospitales como el hospital nacional, lo que más
demora es la llegada al hospital nacional, porque ahora la idea es
que este paciente llegue, sea visto en el triaje, se determina que
es un candidato a lo que es la trombólisis pensando que es un infarto, se va a llevar porque están colocando
un TC en emergencia, de tal manera que estos tiempos van a acortarse. Ahora que tenemos unidad vascular,
el neurólogo va llegar al paciente junto con el paciente al tomógrafo. Pasa la placa y no hay nada, que
significa hemorragia y se va a iniciar la trombólisis ahí en el tomógrafo y luego va pasa el paciente. Entonces,
estos tiempos hospitalarios van a disminuir por presencia de una unidad vascular, o sea la permanente
presencia de un neurólogo en este hospital. Entonces uno debe apuntar a que los pacientes lleguen al
servicio de emergencia.
CRITERIOS DE ELECCIÓN PARA TROMBOLISIS
Entonces en estos tiempos cuando empieza la
trombólisis, estos son los criterios:
Diagnostico de infarto cerebral con déficit
neurológico ponderable, útil la escala de niss no
debe faltar
No deberá remitir espontáneamente los signos y
síntomas, ósea ya están establecidos.
Precaución en los pacientes con déficit severos,
sobre todo con la edad.
Los síntomas no deben ser sugestivos de
hemorragia subaracnoidea, ya saben que el cuadro

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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de hemorragia subaracnoidea debuta con cefalea aguda con o sin compromiso de conciencia, náuseas y
vómitos.
Inicio de síntomas menor a tres horas antes del tratamiento, estos criterios son cuando se inicia la
trombólisis, esto ha cambiado, ya es posible hacer en las cuatro y media primeras horas y la tendencia ahora
es buscar antes de las 6 horas, es decir la ventana terapéutica de uso de trombólisis se ha aumentado, y el
dr cree que va a llegar a ser hasta las 6 horas.
No debe de haber tenido traumatismo encéfalo craneano u otro ataque o accidente cerebro vascular o
infarto agudo de miocardio en los tres meses previos.
No hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 24 o 21 días previos.
No haberse sometido a cirugía mayor en los 14 días previos
Estos criterios han ido cambiando en la medida que estos procedimientos se han hecho.
El dr dice que hace 2 años tuvo una paciente que 3 días antes fue sometida a una cirugía de rodilla, entonces
tenía una cirugía mayor de 3 días y en 3 días tiene un ACV, este lo hace hospitalariamente, el traumatólogo
dijo que primero es el cerebro así que trombolisenla, si algo empieza a sangrar yo en ese momento
acompaño a la paciente, me meto y cierro todo el sangrado, si va a sangrar yo me encargo, ustedes
encárguense del cerebro, esto estaba en los criterios de no hacer, pero la paciente tuvo un buen pronostico
y una buena evolución, a veces resulta un poco difícil imaginarse una cirugía abdominal, entonces depende
del caso, depende de cada caso.
no punciones en regiones no comprensibles en los 7 días
previos o con fracturas no los vas a trombolizar.
Si esta tomando anticoagulantes o si fue así tener un INR
menor a 1,5.
Si recibió heparina en las 48 horas previas, el TPT debe ser
normal
Plaquetas mayor o igual a 100,000, glucosa menor o igual a
50 mg/dl
No convulsiones con estado post ictal ósea con parálisis de
Todd, por ejemplo.
La tomografía no debe mostrar infarto multilobar.
Si yo tengo un paciente y mi tomógrafo me demuestra que no es hemorragia, inmediatamente lo trombolizo,
después puede aparecer infarto multilobar, pero la idea es no hay hemorragia, no hay estos factores hay
que trombolizar inmediatamente a ese paciente
Esto es lo que se pide mientras el paciente va a ir o se
tiene el diagnostico.
El explicar a la familia a veces que la complicación de
esta trombólisis puede significar la vida del paciente,
algunas veces el dr ha tenido problemas con que la
familia no acepte la trombólisis, tienen que ser claros en
que parte del equipo esta trabajando con el paciente
alguien debe encargarse de obtener el consentimiento

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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informado, este alguien debe ser alguien lo suficientemente claro en informar, veraz, no ocultar datos y
hacerles ver que la paciente puede tener un brillante futuro pero que tambien hay la complicacion, pero si
el paciente va a quedar hemipléjico, que la hemiplejia va a traer escaras y las escaras infecciones y estas
muchas veces llevan a la sepsis y esta a la muerte del paciente como ACV.
(solo lee la diapositiva)

Hay que evitar hasta 24 horas post tratamiento: el acceso venoso

central, punciones arteriales o lumbares.
Sondas Foley no hasta 30 minutos post trombólisis
Sonda nasogástrica no hast 24 horas post trombólisis

Luego pasa la UCI de emergencia por cuidados.

(lee tal cual)

(se pasa esta diapo)

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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Hay es donde viene la otra parte que les decía que es lo más importante la mejora de tiempos de acceso al
hospital.
Cuando esto se comenzó y ahora esto se va a
volver a hacer porque los tiempos han cambiado,
se esta observando mucha gente joven en las
emergencias, con pacientes que hemos podido ver
al día siguiente que han llegado a la otra hora de
producido el evento y devueltos a la casa y la
ausencia de neurólogo 24 horas, era otra razón, no
hay camas, que haces con ese paciente, lo vas a
poner en una silla con pacientes COVID al lado,
entonces es un problema, en ese tiempo lo primero que se hizo fue difundir a la red, entonces los servicios
de emergencia del escomel del Yanahuara para que el colega ya no pierda tiempo, tienes un paciente con
sospecha ponlo en ambulancia, llamas al nacional y di que va un sospechoso de ACV, en el nacional se hace
un diagnostico o se excluye el diagnostico, ahora se dice que se espere la prueba del COVID en el nacional
porque es esperar una hora.
La difusión en medios de comunicación masiva, se espera encargarse de esto porque es importante que la
gente sepa que debe llegar lo antes posible, muchas veces el viejito dice se me esta adormeciendo la mitad
del cuerpo, los hijos dicen debe ser el colesterol, échate en la cama, el viejito se hecha y despierta a las horas
ya este hemipléjico, ese hecho de desconocer que puede ser un ACV, es la falta de conocimiento de la gente
de pensar en un evento vascular.
¿Cómo es el sistema de referencias que llegan al hospital?

¿y ahora que se está haciendo?

ya hemos tenido comunicación con el hospital de Tacna el lunes vamos a hacerlo con el hospital de
Moquegua, ya se ha conversado con los neurólogos de puno, para apoyarlos hacer trombólisis de manera
virtual como se está haciendo en otros sitios, si se escoge estos tres sitios porque tienen tomógrafos.

Cusco tiene el mismo nivel que el hospital de acá es un hospital 4 en cambio Puno, Moquegua y Tacna, pero
estos tres sitios tienen tomógrafo y Moquegua va a arrastrar a Ilo, que está a una hora creo que en
ambulancia lo harían en menos de una hora entonces como ya se ha establecido y el ministerio del dicho
que es factible si ha participado en un curso sobre eso sobre las normas de la ACV para hacer vía telemedicina
con los emergenciólogos o con los neurólogos si hubiera ahí es posible si entonces en este en este mes los
días que quedan debemos tener todo coordinado con los colegas de hecho ya conversamos con Tacna y

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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puno, solo nos falta Moquegua, de tal manera que se pueda hacer la suficiente publicidad para que el
paciente sea sometido a trombólisis en sospecha de un ACV y la confirmación de un ACV hemorrágico.

Este es un trabajo de tiempo, inicio del ictus al hospital un

maestro de neurología de mi hospital, en ese tiempo una
residente ahora neuróloga y fíjense tres horas, seis horas,
más de seis horas, la mayor parte llegaba al hospital más
de 6 horas, pero miren menos de tres horas había una
quinta parte 20% es decir es posible mejorar esto, claro
que es posible

Esta es la secuencia que se debe seguir o se seguía llega el

paciente en el triaje con sospecha de ACV, medicina de
emergencia, le piden ahora RAYOS X, después interconsulta a
neurología, luego se transfiere ahora si se sospecha de ACV y
debe pasarse directamente a la ambulancia y directamente al
nacional

Ahora acá pueden ustedes ver al hospital nacional ahí desde arriba y
pueden darse cuenta que ésta vendría a ser todo lo que significa en
nuestra ciudad y esto hace que los pacientes que son sometidos a
tratamiento con trombólisis en Arequipa tengan o tenían mejor dicho
algunas se ven a el equipo tenía mejor pronóstico que en lima, porque
lo bueno es que es una ciudad pequeña y el tiempo que lleva llegar a
un hospital como el nuestro en hora punta es antes de las cuatro horas
y media y en horas no punta está pues cerquita.

Yanahuara ahora lo tenemos o acá primero él Escomel, luego él

Yanahuara, el metro está al lado, entonces estos tres sitios es
facilísimo enviar al paciente inmediatamente y qué en los pacientes
que se ha trombolizado.

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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Este es el primer trabajo que se presentó sobre el trombólisis en el
hospital nacional

Esa es la distribución por sexto el promedio de los el paciente eran

69 años, hay está la edad de los primeros pacientes

Territorio vascular afectado arteria cerebral media izquierda en el

53%, arteria cerebral media derecha 39, y el territorio posterior un
7.3 por ciento

Acá está el tiempo la emergencia y el tiempo a trombólisis y el

intervalo emergencia trombólisis

Este es el NIHSS de ingreso y de alta, hay casos, fíjense el

ingreso este en rojo; entonces el promedio de ingreso fue de
12.6 y el promedio de alta fue de 7.1

¿qué complicaciones tuvimos esta paciente? fue la primera

trombólisis que se hizo y en realidad sucedió de noche y lo hizo el
servicio de emergencia, en realidad un poco entusiasmados por el
asunto y en la familiar de la paciente esta era enfermera del hospital
por favor háganle, se le hizo y terminó con una hemorragia
intracelular requerido craneotomía para el tratamiento y el
pronóstico fue malo, la paciente murió después, luego hubo un caso

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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de hemorragia digestiva y luego complicaciones menores como un sangrado labial o equimosis palpebral y
este fallecido es el caso de la hemorragia

Ahora este es un artículo del año 2009 y uno de los colegas que
hace Doppler transcraneal, participó en una reunión en lima sobre
esto, era un curso de vasculares y por esas cosas de la vida regreso
el colega y sucedió un cuadro vascular a las nueve de la mañana,
todos los neurólogos estaban trabajando así es que esta era la
esposa de un colega del Honorio delgado que trajo su esposa con
hemiplejia y el colega tienen años y sabe lo que es un ACV no es
neurólogo, a esta paciente se le aplicó trombólisis y Doppler
también fue el primer caso nacional de esta asociación

Y los mecanismos del Doppler son estos: es decir en otras

palabras el Doppler le ayudaría con un efecto mecánico a
desagregar las fibras, de tal manera que dice que formaría
microcavidades y esto rápidamente con trombólisis hace que
el tapón, coagulo, lo que está ahí se disuelve más rápidamente

Estas son el doppler de la paciente con un NIHSS de 15 y después ella llevo un NIHSS de tres después de la
de la aplicación de los dos tratamientos trombolisis y DOPPLER

Llego al piso con un NIHSS de 2, ósea casi normal, el colega lloraba

de alegría porque él sabía que su mujer iba a quedar hemipléjica,
la señora se ha seguido viendo y esa es una asociación

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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Y ahora y ese es el próximo el próximo objetivo es en este procedimiento ahí tienen el cual lo han colocado
pasa al otro lado mejor mírenlo (muestra un video)
Entonces, no estamos lejos de hacer eso los colegas de neurocirugía ya se han entrado hasta ahí para otros
tratamientos entonces hacer esto en un paciente con un cuadro vascular como el que han visto está muy
pronto a realizarse es coordinar con ellos capacitar neurólogos y hacer ese procedimiento sería ya una buena
conducta para mantener trombólisis, trombólisis Doppler o embolectomía ese es el futuro próximo de esta
unidad vascular que ya se formó en el hospital nacional

La enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrágico estos

cuadros representan 10 al 15% de los ataques cerebrovasculares
y generalmente miren hasta un 65% son secundarios a la
hipertensión arterial no hipertensivas.

Entonces las causas no intensivas están ahí malformaciones,

tumores que se rompen, anticoagulantes, agentes
trombolíticos, drogas, vasculitis

Este dibujo ya lo ha visto en anteriores oportunidades estas son las

lenticulo estriadas y ahí está la cápsula interna, esta es la zona más
frecuente de ruptura por hipertensión arterial en la formación de una
hemorragia.

Y acá tienen una tomografía éste es una tomografía con un

sangrado subcortical con la invasión ventricular dos
pacientes diferentes y esta es la localización de los ACV
hemorrágicos hipertensivos, entonces esta arteria está
ramas generan la ruptura y eso es lo que pueden ver ustedes
en la tomografía

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman

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para diferenciarlas de estas imágenes cuando vean la hemorragia
pegada en este caso el hueso ya no es una hemorragia subcortical
sino CORTICAL estas son generalmente secundarias rupturas de
malformación arteriovenosa en este caso con invasión ventricular

El manejo sigue siendo el tratamiento de las condiciones relacionadas a la

presentación de la hemorragia, tratamiento de la hipertensión
intracraneana y decisión acerca así que este caso es quirúrgico o es médico

se iban a encontrar algunas recomendaciones para el

manejo de la hipertensión o la hemorragia intracerebral,
entonces cada uno tiene un tratamiento quirúrgico o no,
considerar cirugía, en estos casos entonces de cuadro
ustedes lo van a tener de tal manera que les va a permitir
tomar la sugerencia de si puede o no ser la de la
hemorragia intracerebral del tratamiento quirúrgico

A. Maldonado, Brigitte CT, L. Ccorihuaman